护理工作核心制度培训课件.ppt

1、 护理工作核心制度护理工作核心制度护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度交接班制度交接班制度护理安全事件登记报告制度护理安全事件登记报告制度护理质量管理制度护理质量管理制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度危重病人安全管理制度危重病人安全管理制度病区管理制度病区管理制度护理工作核心制度10/18/20221护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度护理工作核心制度10/18/20222护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度 护理人员执业资格管理制度护理人员执业资格管理制度 护理人员着装和职业形象要求护理人员着装和职业形象要求 护理人员工作制度护理人员工作

2、制度 护理人员请假制度护理人员请假制度 护理人员培训考核管理制度护理人员培训考核管理制度 护理人员调离岗位管理制度护理人员调离岗位管理制度护理工作核心制度10/18/20223护理人员执业资格管理制度护理人员执业资格管理制度1.凡在医院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取凡在医院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得得中华人民共和国护士执业证书中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者。未经护士执业注册者不得从事护士工作。不得从事护士工作。2.2.凡从事特殊科岗位护理工作的人员，如专科护士，需接受相应凡从事特殊科岗位护理工作的人员，如专科护士，需接受相应岗位知识和技能的

3、培训并获得合格证书。岗位知识和技能的培训并获得合格证书。3.3.护理专业进行毕业实习，必须在带教老师的指导下进行。护理专业进行毕业实习，必须在带教老师的指导下进行。4.4.护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。护理人管理员一般制度护理人管理员一般制度护理工作核心制度10/18/20224护士着装和职业形象要求护士着装和职业形象要求 护理人员淡装上岗，精神饱满，礼貌用语，语言清晰。护理人员淡装上岗，精神饱满，礼貌用语，语言清晰。护士工作时间佩戴胸牌，着装干净，整洁、庄重，衣帽整齐。护士工作时间佩戴胸牌，着装干净，整洁、庄重，衣帽整齐。头发不过

4、肩，不戴彩色头饰，不染指（趾）甲。头发不过肩，不戴彩色头饰，不染指（趾）甲。上班不佩戴戒指、手链、耳环（钉）、有色眼镜上班不佩戴戒指、手链、耳环（钉）、有色眼镜。护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度护理工作核心制度10/18/20225护理人员工作制度护理人员工作制度护理人员应明确并认真履行岗位职责。护理人员应明确并认真履行岗位职责。护理人员工作期间应坚守岗位。护理人员工作期间应坚守岗位。护理人员应服从护士长的安排。护理人员应服从护士长的安排。护理人员应团结协作。护理人员应团结协作。护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度护理工作核心制度10/18/20226护理人员培训考核制度护理人员培

5、训考核制度 护理人员应通过各种途径不断学习，提高自己的专业水平。护理人员应通过各种途径不断学习，提高自己的专业水平。护理人员应积极参加继续护理教育，修满规定的学分。护理人员应积极参加继续护理教育，修满规定的学分。护理人员应按规定参加各类考核，并合格。护理人员应按规定参加各类考核，并合格。护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度护理工作核心制度10/18/20227护理人员请假制度护理人员请假制度 护理人员患病不能正常上班，需向护士长请假，并开具病假护理人员患病不能正常上班，需向护士长请假，并开具病假条。条。护理人员需休公休假、探亲假时，需提前向护士长请假，并护理人员需休公休假、探亲假时，需提前

6、向护士长请假，并由护士长到人事科办理相应手续。由护士长到人事科办理相应手续。护理人员上班时间需离开工作岗位，需向护士长请假，告知护理人员上班时间需离开工作岗位，需向护士长请假，告知去向并登记外出时间。去向并登记外出时间。护理人员外出开会、学习需提前向护士长请假，并告知会议护理人员外出开会、学习需提前向护士长请假，并告知会议时间及行程。时间及行程。护士长及科护士长外出及休假一天以上，需向护理部请假并护士长及科护士长外出及休假一天以上，需向护理部请假并做好登记。做好登记。护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度护理工作核心制度10/18/20228护理人员调离岗位制度护理人员调离岗位制度1.护理人

7、员因特殊原因，需调离现岗位到院内其他岗位护理人员因特殊原因，需调离现岗位到院内其他岗位工作的，须提前书面申请。获得批准后，方可调动。工作的，须提前书面申请。获得批准后，方可调动。2.护理人员欲辞职者，应提前个月提出书面申请。获护理人员欲辞职者，应提前个月提出书面申请。获批后方可办理辞职手续。批后方可办理辞职手续。护理人员一般管理制度护理人员一般管理制度护理工作核心制度10/18/20229综合医院分级护理指导原则 卫生部2009年颁布实施护理工作核心制度10/18/202210综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则第一章第一章 总总 则则 第一条第一条 为加强医院临床护理工作，规范临

8、床分级护理及护理服务内涵，为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医

9、医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。类别医疗机构参照本指导原则执行。护理工作核心制度10/18/202211综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则第四条第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理

10、质量。第六条第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。和医疗安全。护理工作核心制度10/18/202212综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则第二章第二章 分级护理原则分级护理原则 第七条第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条

11、第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征），并需要严密监护生

12、命体征的患者；的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理工作核心制度10/18/202213综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则第九条第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四）生

13、活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。（二）生活部分自理的患者。第十一条第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理工作核心制度10/18/202214第三章分级护理要点第三章分级护理要点1.护士应当遵

14、守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括以下要点。护士实施的护理工作包括以下要点。（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指

15、导。（四）提供护理相关的健康指导。护理工作核心制度10/18/2022152 对特级护理患者的护理包括以下要点：对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安 全措施；全措施；（五）保持

16、患者的舒适和功能体位；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。（六）实施床旁交接班。综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则护理工作核心制度10/18/202216第十四条第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，

17、如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安 全措施；全措施；（五）提供护理相关的健康指导。（五）提供护理相关的健康指导。护理工作核心制度10/18/202217第十五条第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（四）根据患者病情，

18、正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。（五）提供护理相关的健康指导。第十六条第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。（四）提供护理相关的健康指导。第十七条第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟

19、通。当及时与医师沟通。综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则护理工作核心制度10/18/202218护理查对制度护理查对制度护理工作核心制度10/18/202219查对制度查对制度 医嘱查对制度医嘱查对制度 给药注射输液查对制度给药注射输液查对制度 输血查对制度输血查对制度 手术室查对制度手术室查对制度 供应室查对制度供应室查对制度护理工作核心制度10/18/202220一、医嘱查对制度一、医嘱查对制度1.医嘱由双人每日上午各核对一次。晚班、夜班医生开具的医医嘱由双人每日上午各核对一次。晚班、夜班医生开具的医 嘱护士执行时应由两人核对。嘱护士执行时应由两人核对。2.对有疑问的医嘱必须

20、向开具医嘱的医生问清后方可执行。对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。3.抢救时，口头医嘱护士要重复一遍方可执行。使用急救药品抢救时，口头医嘱护士要重复一遍方可执行。使用急救药品及毒、麻药时必须经过两人核对。及毒、麻药时必须经过两人核对。查对制度查对制度护理工作核心制度10/18/202221二给药、注射、输液查对制度二给药、注射、输液查对制度 1转抄或护士录入医嘱时，严格执行转抄或护士录入医嘱时，严格执行“三查七对三查七对”制度。制度。三查；操作前查、操作中查、操作后查三查；操作前查、操作中查、操作后查七对：对住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。七对：对住院号、姓名、药名

21、、剂量、浓度、时间、用法。2计算机处理医嘱实行计算机处理医嘱实行“四查九对四查九对”制度制度（1）四查：一查医嘱转抄；二查分类执行单；三查当天全部医嘱；四查晚夜）四查：一查医嘱转抄；二查分类执行单；三查当天全部医嘱；四查晚夜班全部医嘱。班全部医嘱。（2）九对：除按照）九对：除按照“七对七对“的内容查对外，八对：对医嘱相对应的计价属性的内容查对外，八对：对医嘱相对应的计价属性和计价项目进行查对；九对：护士长每周组织两次大查对，查对内容包括和计价项目进行查对；九对：护士长每周组织两次大查对，查对内容包括各类执行单、医嘱记录单、计算机医嘱三项，同时检查医嘱执行是否及时各类执行单、医嘱记录单、计算机医

22、嘱三项，同时检查医嘱执行是否及时准确，皮试结果有无标记，医嘱记录单、体温单行是否对正，页是否完整、准确，皮试结果有无标记，医嘱记录单、体温单行是否对正，页是否完整、准确。准确。查对制度查对制度护理工作核心制度10/18/202222查对制度查对制度3清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效时清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效时间，如安剖、输液瓶等有裂缝或瓶口松动，则不得使用。间，如安剖、输液瓶等有裂缝或瓶口松动，则不得使用。4给药前注意询问有无过敏史，给多种药物时要注意有无给药前注意询问有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。配伍禁忌。5无菌技术操作时，须查对用无菌物品灭

23、菌时间及物品质无菌技术操作时，须查对用无菌物品灭菌时间及物品质量。量。护理工作核心制度10/18/202223三、输血查对制度三、输血查对制度1取血标本时，必须核对病人姓名、性别、床号、住院号，取血标本时，必须核对病人姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上病人同时配血时，血标本要分做到准确无误；凡两位以上病人同时配血时，血标本要分别、分处采取。别、分处采取。2严格执行三查八对严格执行三查八对（1）三查：查储血袋的有效期、血液质量以及输血装置是）三查：查储血袋的有效期、血液质量以及输血装置是否完好。否完好。（2）八对：病人床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交）八对：病人床号、姓名、住

24、院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量。叉配血试验结果、血液种类、血量。（3）输血必须经两人核对无误后方可执行，并在输血核对）输血必须经两人核对无误后方可执行，并在输血核对签字本上签字。签字本上签字。查对制度查对制度护理工作核心制度10/18/202224查对制度查对制度手术室查对制度手术室查对制度供应室查对制度供应室查对制度护理工作核心制度10/18/202225护理交接班制度护理工作核心制度10/18/2022261.病房应建立交接班记录本和物品清点本。病房应建立交接班记录本和物品清点本。2.交班者应完成本班工作，写好交班报告和护理记录，处理交班者应完成本班工作，写好交班报告

25、和护理记录，处理好用过的物品，并给下一班做好准备，以利于接班者的工好用过的物品，并给下一班做好准备，以利于接班者的工作。作。3.接班者应提前到岗，对毒麻药品，急救物品及其他医疗器接班者应提前到岗，对毒麻药品，急救物品及其他医疗器械进行清点登记并签名，与交班者按交班本及护理记录单械进行清点登记并签名，与交班者按交班本及护理记录单逐项认真交接班。逐项认真交接班。交接班制度交接班制度护理工作核心制度10/18/202227交接班制度交接班制度4.护士应对全病区病人进行床边交接，内容包括病情输护士应对全病区病人进行床边交接，内容包括病情输液皮肤各种引流管特殊治疗及各专科护理执行情况。液皮肤各种引流管特

26、殊治疗及各专科护理执行情况。5.接班时发现问题应由交班者负责。接班时发现问题应由交班者负责。6.交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录，巡视危重病人、新病人和术后病人，并安排护理理记录，巡视危重病人、新病人和术后病人，并安排护理工作。工作。护理工作核心制度10/18/202228危重抢救护理工作管理制度护理工作核心制度10/18/202229危重抢救护理工作管理制度危重抢救护理工作管理制度1.病情危重和抢救者须酌情安置在利于抢救的病房。病情危重和抢救者须酌情安置在利于抢救的病房。急救室和监护室内有常见急、危、重症的抢救流程。急救室

27、和监护室内有常见急、危、重症的抢救流程。2.抢救工作及时、准确、有效。程序严谨，明确分工，抢救工作及时、准确、有效。程序严谨，明确分工，紧密配合。紧密配合。3.执行口头医嘱时候，护士药复述一遍，口头医嘱要准执行口头医嘱时候，护士药复述一遍，口头医嘱要准 确、清楚。如时间允许，将医嘱记录于确、清楚。如时间允许，将医嘱记录于“急救医嘱记录急救医嘱记录 本本”上。上。4.保留急救药物的安瓶输液空瓶、输血空袋等至抢救结保留急救药物的安瓶输液空瓶、输血空袋等至抢救结 束，以便抢救后统计和查对补开医嘱。束，以便抢救后统计和查对补开医嘱。护理工作核心制度10/18/2022305.密切观察病情变化，详细、客

28、观书写抢救护理记密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记 录，补记录，补记抢救记录应在抢救记录应在6小时内完成，应注明补记时间。小时内完成，应注明补记时间。6.病人需要辅助检查或运转时，必须有医护人员陪同，确保病人需要辅助检查或运转时，必须有医护人员陪同，确保病人安全。病人安全。7.抢救药物、材应做到抢救药物、材应做到“四定四定”即定位置、定数量品种、即定位置、定数量品种、定定专人管理、定期消毒灭菌、检查维修，用后及时补充，有记专人管理、定期消毒灭菌、检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。录并保持备用状态。危重抢救护理工作管理制度危重抢救护理工作管理制度护理工作核心制度10/18/2

29、02231护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202232建立健全护理质量管理的组织结构建立健全护理质量管理的组织结构在分管院长领导下，建立三级质量控制体系。在分管院长领导下，建立三级质量控制体系。三级护理质量控制组织：组长三级护理质量控制组织：组长 护理部主任护理部主任 副组长副组长 分管护理质量的副主任分管护理质量的副主任质控干事质控干事 护士长护士长组组 员员 科护士长、部分护士长和骨干护士科护士长、部分护士长和骨干护士二级护理质量控制组织：组长二级护理质量控制组织：组长 科护士长科护士长 组员组员 本片护士长本片护士长一级护理质量控制组织：组长一级护理质量控制组织：组长 病

30、房护士长病房护士长 组员组员 护师或以上人员护师或以上人员护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202233不断制订修订护理质量控制标准不断制订修订护理质量控制标准参照国际相关护理质量标准、卫生部参照国际相关护理质量标准、卫生部医院管理评医院管理评价指南价指南、护士条例护士条例及相关法律法规、及相关法律法规、湖北湖北省医院护理质量检查标准省医院护理质量检查标准等的基础上，制定、修等的基础上，制定、修订订华中科技大学同济医学院附属协和医院护理质华中科技大学同济医学院附属协和医院护理质量评价标准量评价标准。护理质量监控管理制度护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202234护

31、理质量管理实施细则护理质量管理实施细则三级质控（一）三级质控（一）三级质控组长负责安排每月质控小组成员名单和质控科室，三级质控组长负责安排每月质控小组成员名单和质控科室，由科护士长担任各小组组长，护士长及骨干护士任组员。三由科护士长担任各小组组长，护士长及骨干护士任组员。三级质控正副组长每月随机参加各组的质控检查。级质控正副组长每月随机参加各组的质控检查。各质控小组组长负责组织本组成员严格按照质量标准不定时各质控小组组长负责组织本组成员严格按照质量标准不定时进行质量控制，并对上月质控存在的问题进行追踪，小组长进行质量控制，并对上月质控存在的问题进行追踪，小组长对科室存在的问题现场反馈给护士长。

32、对科室存在的问题现场反馈给护士长。各质控小组长须于当月规定日期内将质控结果上交护理部。各质控小组长须于当月规定日期内将质控结果上交护理部。护理质量监控管理制度护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202235三级质控（二）三级质控（二）护理部质控干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计；护理部质控干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计；护理部主任在护理会议上，将当月三级质控结果公布并组织护理部主任在护理会议上，将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长。进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长。每月召开全院护理质量讲评会。每月召开全院护

33、理质量讲评会。各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析，各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析，提出整改措施在规定的时间内上交护理部。提出整改措施在规定的时间内上交护理部。护理部主任根据相关规定对三级质控结果存在问题的科室进护理部主任根据相关规定对三级质控结果存在问题的科室进行处理。行处理。护理质量监控管理制度护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202236三级质控（三）三级质控（三）护理部主任根据相关规定对三级质控结果存在问题的护理部主任根据相关规定对三级质控结果存在问题的科室进行处理。科室进行处理。护理部每月在全院护士长会上汇报、讲评当月质控结护理部每

34、月在全院护士长会上汇报、讲评当月质控结果，并按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、果，并按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。护士长、护士及病房给予表彰及奖励。护理部每月将三级质控结果汇总，送交医务处等部门。护理部每月将三级质控结果汇总，送交医务处等部门。护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202237二级质控二级质控由科护士长安排本片护士长进行每月一次的护理质量制。由科护士长安排本片护士长进行每月一次的护理质量制。质控结果由科护士长进行统计分析、反馈；护士长对存质控结果由科护士长进行统计分析、反馈；护士长对存在的问题提出整改措施并上交到科

35、护士长，科护士长进在的问题提出整改措施并上交到科护士长，科护士长进行追踪。行追踪。一级质控一级质控由护士长安排本科室人员进行质量控制。由护士长安排本科室人员进行质量控制。质控结果由护士长每月进行统计、分析和反馈，对存在的问质控结果由护士长每月进行统计、分析和反馈，对存在的问题进行整改及追踪。题进行整改及追踪。护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202238各级质控人员应遵循公平、公正的原则，本着实事求是的态各级质控人员应遵循公平、公正的原则，本着实事求是的态度，认真进行质控。不得隐瞒任何科室和人员的失误和差错，度，认真进行质控。不得隐瞒任何科室和人员的失误和差错，一旦发现有违反规定

36、者，护理部将对其进行严厉处罚。一旦发现有违反规定者，护理部将对其进行严厉处罚。护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。护理质量监控管理制度护理质量监控管理制度护理工作核心制度10/18/202239 护理安全事件报告及管理制度护理安全事件报告及管理制度护理工作核心制度10/18/202240护理安全事件报告及管理制度护理安全事件报告及管理制度 一、报告事件的范围一、报告事件的范围任何与护理直接或间接相关，威胁病人安全，引起病人伤害或潜在伤任何与护理直接或间接相关，威胁病人安全，引起病人伤害或潜在伤害的事件。包括护理缺陷、差错

37、、事故等，但不限与这些事件。害的事件。包括护理缺陷、差错、事故等，但不限与这些事件。二、事件报告与登记二、事件报告与登记 1.事件的报告。事件的报告。事件发生后，由当事人或目击者立即向护士长或上事件发生后，由当事人或目击者立即向护士长或上级护士汇报，并填写护理安全事件报告单；一周内由科护士长汇总各级护士汇报，并填写护理安全事件报告单；一周内由科护士长汇总各病房报告单上交护理部。重大事件科室立即电话报告科护士长和护理病房报告单上交护理部。重大事件科室立即电话报告科护士长和护理部，护理部按规定及时上报医院有关部门。部，护理部按规定及时上报医院有关部门。2.事件登记。事件登记。护士长或指定负责人在护

38、理安全事件登记本上每周登护士长或指定负责人在护理安全事件登记本上每周登记所发生事件。记所发生事件。3.护理部设专门电子邮件，作为护理人员补充报告的渠道。报告着需护理部设专门电子邮件，作为护理人员补充报告的渠道。报告着需留下有效联系方式，便于事件的核实。护理部对于报告者给予保密。留下有效联系方式，便于事件的核实。护理部对于报告者给予保密。4.条件成熟时建立护理安全事件网络自愿报告系统。条件成熟时建立护理安全事件网络自愿报告系统。护理工作核心制度10/18/202241三、事件发生后的应对三、事件发生后的应对1.发生差错、事故等事件后，须本着病人生命健康第一的原则迅速采取发生差错、事故等事件后，须

39、本着病人生命健康第一的原则迅速采取补救措施，避免对病人的伤害或将伤害降到最底程度，并减少事件造成的补救措施，避免对病人的伤害或将伤害降到最底程度，并减少事件造成的各种不良影响。各种不良影响。2.妥善保管涉及本事件的护理记录、药品、仪器等，不得涂改、销毁，以妥善保管涉及本事件的护理记录、药品、仪器等，不得涂改、销毁，以备鉴定。备鉴定。3.引起投诉、纠纷或诉讼时，相应的护理管理者应积极参与协调处理。引起投诉、纠纷或诉讼时，相应的护理管理者应积极参与协调处理。护理安全事件报告及管理制度护理安全事件报告及管理制度护理工作核心制度10/18/202242四、事件的讨论、分析与改进措施四、事件的讨论、分析

40、与改进措施1.病房护士长需组织相关人员对所发生的事件每月集中进行讨论，认病房护士长需组织相关人员对所发生的事件每月集中进行讨论，认真分析事件的根本原因，找出工作流程、制度等存在的隐性或显性问真分析事件的根本原因，找出工作流程、制度等存在的隐性或显性问题，提出针对性的切实可行的改进措施并实施。对事件的性质进行评题，提出针对性的切实可行的改进措施并实施。对事件的性质进行评定。定。2.安全小组每月分类讨论所呈报的事件，分析事件所发生的根本原因，安全小组每月分类讨论所呈报的事件，分析事件所发生的根本原因，提出改进措施。提出改进措施。3.安全小组每季度、每年度集中分析一次护理安全事件情况，提出改安全小组

41、每季度、每年度集中分析一次护理安全事件情况，提出改进措施。进措施。4.重大事件由护理部临时组织相关人员讨论并提出对策和改进措施。重大事件由护理部临时组织相关人员讨论并提出对策和改进措施。将以上的讨论的结果包括原因与改进措施等，以书面形式传达到各相将以上的讨论的结果包括原因与改进措施等，以书面形式传达到各相关科室或人员。各科应进行相应改进。关科室或人员。各科应进行相应改进。护理安全事件报告及管理制度护理安全事件报告及管理制度护理工作核心制度10/18/202243五、奖励与惩罚五、奖励与惩罚1.对护理人员报告事件的行为给予肯定。根据当事人在事件中的责任大对护理人员报告事件的行为给予肯定。根据当事

42、人在事件中的责任大小及造成后过的严重程度，科室讨论处理意见。如果不是个人的直接责小及造成后过的严重程度，科室讨论处理意见。如果不是个人的直接责任，则尽量免于批评等处罚。任，则尽量免于批评等处罚。2.发生差错、事故等安全事件的单位或个人。如不按规定报告。有意隐发生差错、事故等安全事件的单位或个人。如不按规定报告。有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须视情节轻重给予处理。瞒，事后经领导或他人发现，须视情节轻重给予处理。3.对于堵住他人差错避免病人伤害发生、提出有效改进措施并收到良好对于堵住他人差错避免病人伤害发生、提出有效改进措施并收到良好效果的管理者或护理人员应上报到护理部，护理部给予奖励。效果的管

43、理者或护理人员应上报到护理部，护理部给予奖励。护理安全事件报告及管理制度护理安全事件报告及管理制度护理工作核心制度10/18/202244病区管理制度护理工作核心制度10/18/202245 住院病人管理制度住院病人管理制度 陪护探视制度陪护探视制度 病房安全管理制度病房安全管理制度 治疗室管理制度治疗室管理制度护理工作核心制度10/18/202246住院病人管理制度住院病人管理制度1.病人应自觉遵守医院规章制度，尊重医护人员，密切配病人应自觉遵守医院规章制度，尊重医护人员，密切配 合检查、治疗和护理。合检查、治疗和护理。2.病人须按时作息。在查房、查病人须按时作息。在查房、查诊诊时间不得擅自

44、离开病房。时间不得擅自离开病房。特殊情况需外出者，应经管床医生同意后方可离开，但特殊情况需外出者，应经管床医生同意后方可离开，但 不得外宿。不得外宿。3.保持病区（病房）整洁和安静。注意个人卫生。病人不得擅保持病区（病房）整洁和安静。注意个人卫生。病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料。自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料。4.不得私自到院外求购药或邀请院外医师到医院为个人就诊。不得私自到院外求购药或邀请院外医师到医院为个人就诊。护理工作核心制度10/18/2022475.病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。6

45、.病人可携带必需生活用品，其他物品不得带入病房。贵病人可携带必需生活用品，其他物品不得带入病房。贵重物品应妥善保管。重物品应妥善保管。7.爱护公物，节约水、电。爱护公物，节约水、电。8.不得违规使用电器及易燃易爆物品。不得违规使用电器及易燃易爆物品。9.病人之间团结友爱，相互关心，相互爱护，互相帮助。病人之间团结友爱，相互关心，相互爱护，互相帮助。住院病人管理制度住院病人管理制度护理工作核心制度10/18/202248陪护探视制度陪护探视制度1.需要陪护的病人由管床医生开具医嘱，并办理需要陪护的病人由管床医生开具医嘱，并办理“陪护证陪护证“。重症监护室、新生儿室等特殊科室病人不得留陪。重症监护

46、室、新生儿室等特殊科室病人不得留陪。2.探视者应遵照医院的相关规定探视病人。探视者应遵照医院的相关规定探视病人。3.探视者凭探视者凭“探视证探视证”进入病区，每次不超过进入病区，每次不超过2人。人。4.患感染性疾病（含上呼吸道感染）者不得探视和陪护患感染性疾病（含上呼吸道感染）者不得探视和陪护。护理工作核心制度10/18/2022495.探视和陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院探视和陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院人员的管理，并遵守以下规定。人员的管理，并遵守以下规定。（1）不得翻阅医疗及资料。遇查房或进行诊疗工作时，）不得翻阅医疗及资料。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房。

47、不得谈论有碍病人健康的事宜，不得陪护应退出病房。不得谈论有碍病人健康的事宜，不得私自将病人带出院外。私自将病人带出院外。（2）探视和陪护者只准到所探视、陪护的病房，不得到）探视和陪护者只准到所探视、陪护的病房，不得到其他病房。其他病房。陪护探视制度陪护探视制度护理工作核心制度10/18/202250（3）为防止交叉感染，陪护的用物及食物须与病人的区分为防止交叉感染，陪护的用物及食物须与病人的区分 开来。探视和陪护者不得在病人的床上坐、卧，不得在开来。探视和陪护者不得在病人的床上坐、卧，不得在 病区（病房）内洗澡、洗头及洗个人的衣物。病区（病房）内洗澡、洗头及洗个人的衣物。（4）不得违规使用电器

48、及易燃易爆物品。不得违规使用电器及易燃易爆物品。（5）不得在病区（病房）内吸烟、随地吐痰、大声喧哗，保不得在病区（病房）内吸烟、随地吐痰、大声喧哗，保 持病区（病房）的整洁和安静。持病区（病房）的整洁和安静。（6）对于病人或病房内发生的特殊情况陪护探视者应及时向对于病人或病房内发生的特殊情况陪护探视者应及时向医务人员反应医务人员反应。陪护探视制度陪护探视制度护理工作核心制度10/18/202251病房安全管理制度病房安全管理制度1.护理部和各科室应对新职工进行相关法律知识的培训，以护理部和各科室应对新职工进行相关法律知识的培训，以提高护理人员依法护理的意识。提高护理人员依法护理的意识。2.护理

49、人员应严格遵守各项规章制度，严格执行护理操作规护理人员应严格遵守各项规章制度，严格执行护理操作规程，消除隐患，预防和减少护理纠纷。程，消除隐患，预防和减少护理纠纷。3.定期检查急救药物和急救器材，保证急救药物的数量和有定期检查急救药物和急救器材，保证急救药物的数量和有效期，急救器材随时处于功能服务状态。效期，急救器材随时处于功能服务状态。4.保证病区输液轨道及输液架的安全。保证病区输液轨道及输液架的安全。5.加强护理文书书写，规范各项文书记录制度，认真、及时、加强护理文书书写，规范各项文书记录制度，认真、及时、真实、完整得记录好各项护理文件。真实、完整得记录好各项护理文件。护理工作核心制度10

50、/18/2022526.根据各科室的具体情况合理安排休假，合理排班，确保根据各科室的具体情况合理安排休假，合理排班，确保 医疗护理安全。医疗护理安全。7.正确使用病区内的消防器材，掌握火灾的呼救方法和急正确使用病区内的消防器材，掌握火灾的呼救方法和急 救措施。救措施。8.各种电源插座规范无误，不得在病区内使用电炉等电各种电源插座规范无误，不得在病区内使用电炉等电 器，人离开时应关空调、关灯。器，人离开时应关空调、关灯。9.发生可疑人员应仔细查问，必要时通知保卫部门。发生可疑人员应仔细查问，必要时通知保卫部门。10.保证各病区安全通道畅通无阻，其他设施均处于完好状态。保证各病区安全通道畅通无阻，