护理业务查房的组织及文书表达培训课件.ppt

1、护理业务查房的组织护理业务查房的组织及文书表达及文书表达护理查房制度v护理业务查房护理业务查房v护理行政查房护理行政查房v护理教学查房护理教学查房护理业务查房的组织及文书表达2建立护理查房制度的基础建立护理查房制度的基础1 1、临床护士实行分层级管理；、临床护士实行分层级管理；2 2、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，责任护士分管病床。责任护士分管病床。3 3、高级责任护士、组长分管的床位适当减少，高级责任护士、组长分管的床位适当减少，护理质控权限下放高级责任护士、组长。护理质控权限下放高级责任护士、组长。4 4、培训护士，特别是对高级责任护士、

2、组长、培训护士，特别是对高级责任护士、组长和专科护士的培训和专科护士的培训 护理业务查房的组织及文书表达3护理查房的目的护理查房的目的 1 1、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象对象 2 2、了解并满足病人的需要、了解并满足病人的需要 3 3、解决临床护理工作中的疑难问题、解决临床护理工作中的疑难问题 4 4、建立层级查房，形成临床护士教育训练的、建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力不断提升专科护理内涵和质量的能力不断提升专科护理内涵和质量 5 5、保持护理工作的连续性

3、、保持护理工作的连续性 6 6、为接班或交班做准备、为接班或交班做准备护理业务查房的组织及文书表达4护理查房的重点对象护理查房的重点对象新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者者住院期间患者病情变化或口头住院期间患者病情变化或口头/书面病重书面病重/病病危危诊断未明确或护理效果不佳的患者诊断未明确或护理效果不佳的患者潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。自杀等）高危患者等。压疮评分超过标准的患者、院外带入压疮评分超过标准的患者、院外带入IIII期以期以上压疮、院内发生压疮上压疮、院内发生压疮护理业务

4、查房的组织及文书表达5查房方法和步骤p一级查房：每班系统自我查房一级查房：每班系统自我查房1 1次，次，完成日完成日常工作以后或与病情观察结合常工作以后或与病情观察结合p二级查房：每天相对固定时间查房至少一二级查房：每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。次，特殊情况可增加。A A班组长班组长(高级责任高级责任护士护士)根据本班重点对象，结合当天上班护根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况士的情况p三级查房：每周查房三级查房：每周查房1-21-2次，根据病人的病次，根据病人的病情和需要情和需要,结合本周工作重点和要解决的突结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点出问题决定查

5、房内容和重点护理业务查房的组织及文书表达6一级查房v查房人：查房人：管床的责任护士管床的责任护士v参加人员：参加人员：管床的责任护士，学生管床的责任护士，学生v目的：目的：跟进前期护理工作，观察病情，跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人评估了解病人需要和需求，解答病人的问题的问题v查房方式与手段：查房方式与手段：询问，观察，体格询问，观察，体格检查等检查等护理业务查房的组织及文书表达7二级查房v查房人：查房人：高级责任护士高级责任护士v参加人员参加人员:高级责任护士，管床责任护士，学高级责任护士，管床责任护士，学生生v查房对象：查房对象：重点人群重点人群v目的：目的：有

6、针对性的指导下级护士，解决疑难有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制问题，质量控制v查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等看病历，听下级护士汇报等护理业务查房的组织及文书表达8二级查房程序二级查房程序1 1、每天交接班后，护理组长、每天交接班后，护理组长(高级责任护士高级责任护士)对本组病人独自查房一次，了解本组病人的对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数2 2、评估当天上班护士的资质和水平、评估当天上班护士的资质和水平3 3、根据病人的病情和需要、

7、根据病人的病情和需要,结合当天上班护士结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房的情况，针对性选择性进行护理业务查房4 4、初级责任护士将分管病人的护理措施和实、初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报施效果向上级护士汇报护理业务查房的组织及文书表达9 二级查房程序二级查房程序5 5、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评评;6 6、查房后、查房后,高级责任护士的要求可以书写在高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单护嘱执行单”上，管床责任护士根据

8、护嘱实上，管床责任护士根据护嘱实施护理措施施护理措施;7 7、管床责任护士将查房提出的客观情况记录在、管床责任护士将查房提出的客观情况记录在护理记录单中，并注明护理记录单中，并注明“护理组长护理组长(高级责任高级责任护士护士)XXX)XXX查房查房”护理业务查房的组织及文书表达10三级查房三级查房v查房人：查房人：护士长或专科护师护士长或专科护师v参加人员：参加人员：护士长或专科护师，高级责任护护士长或专科护师，高级责任护士，管床责任护士，学生士，管床责任护士，学生v目的：目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和核心制度落实情

9、况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况护理质量的满意情况v查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本检查各种登记本等等护理业务查房的组织及文书表达11护理业务查房的组织及文书表达12护理业务查房的几个问题：护理业务查房的几个问题：v参加护理查房的人员有谁？参加护理查房的人员有谁？v参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员要求是什么？v体查是不是查房程序必须的？体查是不是查房程序必须的？v责任护士做病情汇报的目的是什么？责任护士做病情汇报的目的是什么？美国护理专家美国护理专家 Jan Kr

10、oetz Jan Kroetz说：说：护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病人？人？护理业务查房的组织及文书表达13护理业务查房与护理业务查房与 护理教学查房的区别？护理教学查房的区别？计划计划 人员人员 时间时间 形式形式 目的目的护理业务查房的组织及文书表达14高级责任护士查房前对病人的评估高级责任护士查房前对病人的评估:v1.“1.“从头到脚，从头到脚，head to toe”head to toe”对患者进对患者进行健康评估；行健康评估；v2.2.护理措施是否正确护理措施是否正确,执行是否到位执行是否到位.v3.3.评估护理风险和关键环节。评估

11、护理风险和关键环节。护理业务查房的组织及文书表达15v护理查房的形式探讨护理查房的形式探讨:查房地点的选择，由高级责任护士查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；评估后选择；责任护士向上级护士汇报病人的护责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果理措施和实施效果 责任护士向高级责任护士提出待解责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题决的护理问题 护理业务查房的组织及文书表达16高级责任护士与普通护士在专科上的区别高级责任护士与普通护士在专科上的区别v高级责任护士：高级责任护士：预见性的指导，充当多预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、元化之角色：照顾者、咨询者、教育者

12、、行政者、研究者；行政者、研究者；v普通护士：普通护士：按护理常规和工作指引工作，按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验受限于自身的工作经验护理业务查房的组织及文书表达17高级责任护士责任角色高级责任护士责任角色:评估责任护士对病人病情的掌握情况评估责任护士对病人病情的掌握情况.病人正确体位，各种管道通畅病人正确体位，各种管道通畅;正确执行医嘱，用药观察。正确执行医嘱，用药观察。专科性的操作指导专科性的操作指导预测护理风险（各种危险标识），提示预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点病情观察重点,下护嘱。下护嘱。根据需要选择专科护理记录单根据需要选择专科护理记录单护理业务查房的组

13、织及文书表达18高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：v有护理感的问题：有护理感的问题：合乎护理意识、情理；合乎护理意识、情理；v有护理敏感度的问题：有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有能力的护士危机管理；通过足够及有能力的护士干预，消除危机；干预，消除危机；v有护理责任的问题：有护理责任的问题：v 护士启动控制：健康教育，告知；护士启动控制：健康教育，告知；护理业务查房的组织及文书表达19高级责任护士发现问题的途径高级责任护士发现问题的途径v在查房前评估病人在查房前评估病人v听取责任护士的汇报，现场观察实际护听取责任护士的汇报，现场观察实际护理效果理效果v责任护士提出疑问需要

14、有待解决责任护士提出疑问需要有待解决v查看责任护士填写的护理记录单查看责任护士填写的护理记录单v护理业务查房的组织及文书表达20责任护士汇报目前的护理措施和效果责任护士汇报目前的护理措施和效果v患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插管据门齿刻度管据门齿刻度22cm22cm，听诊双肺呼吸音清；，听诊双肺呼吸音清；v本班接班后测量气囊压力为本班接班后测量气囊压力为28cmH2O28cmH2O；v吸入气体氧浓度吸入气体氧浓度60%60%，通气模式，通气模式BiPAPBiPAP，吸，吸气压气压18cmH2O18cmH2O，PEEP3 cmH2OPEEP3 cmH2O，

15、PS 8 cmH2O,PS 8 cmH2O,呼吸频率呼吸频率16bpm16bpm，均为自主呼吸，潮气量约，均为自主呼吸，潮气量约400ml400ml，双侧胸廓起伏均匀，双侧胸廓起伏均匀，SpO2 98%SpO2 98%，PaO2 150 mmHgPaO2 150 mmHg；v本班接班后气管内吸痰本班接班后气管内吸痰2 2次，每次次，每次 量约量约5ml5ml，均为白色粘痰；，均为白色粘痰；护理业务查房的组织及文书表达21护理业务查房文书表达形式护理业务查房文书表达形式：v查房记录：护理记录单上体现查房记录：护理记录单上体现/“/“查查房纪要房纪要”v护嘱执行单护嘱执行单v会诊单会诊单护理业务查

16、房的组织及文书表达22查房护理记录的书写关注点：查房护理记录的书写关注点：1 1、有指导性，专业性强，有科学依据，、有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；具体可行；2 2、客观，尽量避免主观的分析；、客观，尽量避免主观的分析；3 3、语言表达简练、准确；、语言表达简练、准确；4 4、注意把护理记录单与专科护理记录、注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。单有机的结合起来。护理业务查房的组织及文书表达23责任护士向上级护士汇报病人的责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果护理措施和实施效果 患者男性，患者男性，7777岁，因岁，因“渐进性排尿困难、渐进性排尿困难、夜尿增多夜尿增

17、多8 8年，尿潴留年，尿潴留1 1天天”入院，入院诊断：入院，入院诊断：前列腺增生、前列腺增生、型糖尿病，现在予以留置导型糖尿病，现在予以留置导尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小侧有一处二期压疮。大小7 75cm5cm，颜色：，颜色：100%100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，干纱布覆盖，TDPTDP灯照射灯照射BidBid。已予软枕垫高。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤足部，避免受

18、压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。口未见明显好转。案例一护理业务查房的组织及文书表达24 责任护士向高级责任护士提出责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题待解决的护理问题 责任护士：责任护士：针对该患者伤口情况应采针对该患者伤口情况应采取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？的护理过程中还需要注意哪些问题？案例一护理业务查房的组织及文书表达25高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：v入院诊断：前列腺增生、入院诊断：前列腺增生、型糖尿病，型糖尿病，现在现在予以留置导尿、抗炎治疗。查见患者右足后予以留置导尿、抗炎

19、治疗。查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小跟外侧有一处二期压疮。大小75cm，颜色：，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，干纱布覆盖，TDP灯照射灯照射Bid。已予软枕垫高。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。口未见明显好转。案例一护理业务查房的组织及文书表达26高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：v该患者体温过高和血糖控制不好（随机血该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖糖

20、22.2mol/L22.2mol/L）将不利于伤口的愈合。）将不利于伤口的愈合。v在评估伤口方面：首先应予外科清创的方在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。面的评估。v推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡的环境下组织细胞也会脱水死亡，案例一护理业务查房的组织及文书表达27高级责任护士根据需要选择高级责任护士根据需要选择专科护理记录单专科护理记录单 专科护理记录单既是工具也是指引，专

21、科护理记录单既是工具也是指引，提供了多次评估的记录，形成指引式的提供了多次评估的记录，形成指引式的陈述。陈述。高级责任护士指导下级护士使用专高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单，通过专科护理记录单规科护理记录单，通过专科护理记录单规范专科护理行为。范专科护理行为。护理业务查房的组织及文书表达28专科护理记录单的使用记录专科护理记录单的使用记录v特殊情况记录特殊情况记录:v高级责任护士记录：主诉右下肢疼痛，实施高级责任护士记录：主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险全专科护理：防止皮肤压疮（见：

22、压疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）。单）。案例三护理业务查房的组织及文书表达29护理查房记录护理查房记录高级责任护士高级责任护士XXXXXX查房指示：查房指示：1.1.使用使用“head to toe”“head to toe”方法全面评估病人，方法全面评估病人，避免遗漏；避免遗漏；2.2.改进口腔护理方法，选择正确的护理工具和改进口腔护理方法，选择正确的护理工具和口腔护理液（已下护嘱）；口腔护理液（已下护嘱）；3.3.翻身时专人保护管道，防止脱管。翻身时专人保护管道，

23、防止脱管。存在存在纠纷纠纷风险风险案例护理业务查房的组织及文书表达30v护理查房记录护理查房记录v高级责任护士查房示：严格执行体位护理，防止假体脱位，高级责任护士查房示：严格执行体位护理，防止假体脱位，翻身时两腿勿交叉放置，活动患肢时屈髋小于翻身时两腿勿交叉放置，活动患肢时屈髋小于9090度，使用度，使用便盆时从健侧放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窝处避便盆时从健侧放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窝处避免受压；注意观察患肢肿胀疼痛情况，严防深静脉血栓，免受压；注意观察患肢肿胀疼痛情况，严防深静脉血栓，实施实施“深静脉血栓观察护理单深静脉血栓观察护理单”；日间使用软脚托方便于；日间使用软脚托方便

24、于运动，夜间可使用丁字鞋防足下垂，左足进行蹬脚练习；运动，夜间可使用丁字鞋防足下垂，左足进行蹬脚练习；指导并督促患者进行了正确有效的功能锻炼，主动为主、指导并督促患者进行了正确有效的功能锻炼，主动为主、辅助为辅，按床边提示卡的频率进行，加强左侧肢体的肌辅助为辅，按床边提示卡的频率进行，加强左侧肢体的肌力训练，可进行抗阻练习。做好安全护理，实施力训练，可进行抗阻练习。做好安全护理，实施“跌倒护跌倒护理单理单”和和“压疮风险护理单压疮风险护理单”。做好病人和家属的宣教工。做好病人和家属的宣教工作，辩证施膳，提供详细的饮食单。作，辩证施膳，提供详细的饮食单。案例护理业务查房的组织及文书表达31v护理

25、查房记录护理查房记录v高级责任护士查房示：高级责任护士查房示：v防止假体脱位，实施防止假体脱位，实施“防止假体脱位护理防止假体脱位护理单单”；v严防深静脉血栓，实施严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护深静脉血栓观察护理单理单”；v做好病人安全专科护理，实施做好病人安全专科护理，实施“跌倒护理单跌倒护理单”和和“压疮风险护理单压疮风险护理单”。案例护理业务查房的组织及文书表达32v护理查房记录护理查房记录v高级责任护士高级责任护士XXXXXX查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后应及时更换。注意观察负压源的负压力是否在应及时更换。注意观察负压源

26、的负压力是否在0.02-0.06Kpa0.02-0.06Kpa范围内；范围内；防止引流管打折影响负压吸引的效果，观察透明贴膜有无紧贴皮肤，防止引流管打折影响负压吸引的效果，观察透明贴膜有无紧贴皮肤，如果没有如果没有,说明有漏气的可能性，应及时通知医生进行处理。应选用说明有漏气的可能性，应及时通知医生进行处理。应选用透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到体回流到VSDVSD护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、

27、压迫、折叠引流管，爱吸引瓶。提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护负压引流设备。可指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸惜、维护负压引流设备。可指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸曲膝关节、踝关节，鼓励主动进行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。由于曲膝关节、踝关节，鼓励主动进行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。由于病人存在着严重的低蛋白血症，营养状况非常差，又合并有糖尿病，病人存在着严重的低蛋白血症，营养状况非常差，又合并有糖尿病，所以饮食指导很重要，而且要具体到每餐病人所需要补充的蛋白量。所以饮食指导很重要，而且要具体到每餐病人所需要补充的蛋白量。每天从每天从3030克开始，然后根据病人

28、的食欲，逐步增加蛋白的摄入量。责克开始，然后根据病人的食欲，逐步增加蛋白的摄入量。责任护士应每天跟踪了解病人进食的情况，并指导患者可多进食能促进任护士应每天跟踪了解病人进食的情况，并指导患者可多进食能促进伤口愈合的食物，如富含维生素伤口愈合的食物，如富含维生素C C、A A的蔬菜和水果，做好病人和家属的蔬菜和水果，做好病人和家属的宣教工作。的宣教工作。案例存在存在纠纷纠纷风险风险护理业务查房的组织及文书表达33v护理查房记录护理查房记录v高级责任护士高级责任护士XXXXXX查房示：注意保持负压源查房示：注意保持负压源的负压力在的负压力在0.02-0.06Kpa0.02-0.06Kpa范围；范围

29、；v指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸曲膝关节、踝关节，鼓励主动进行阻抗运曲膝关节、踝关节，鼓励主动进行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。动以防止肌肉的萎缩。v针对病人存在着严重的低蛋白血症情况，针对病人存在着严重的低蛋白血症情况，与营养科沟通与营养科沟通,给病人制定营养计划给病人制定营养计划,案例护理业务查房的组织及文书表达34v护理查房记录护理查房记录v高级责任护士高级责任护士XXXXXX查房示：今天挂查房示：今天挂“防跌倒防跌倒”标识牌，并告知病人及家标识牌，并告知病人及家人注意防跌倒等相关事项。人注意防跌倒等相关事项。护理业务查房的组织及文书表达35v如何

30、解决跨专业的护理疑难问题？如何解决跨专业的护理疑难问题？遇有本专科不能解决的护理问题时，遇有本专科不能解决的护理问题时，可请相应专科或多专科的护理会诊。可请相应专科或多专科的护理会诊。高级责任护士以上人员具备申请会诊高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单护理会诊单”护理业务查房的组织及文书表达36PICC置管会诊记录置管会诊记录v会诊目的会诊目的：PICC置管置管v申请会诊病历及体检简述申请会诊病历及体检简述：患者因左股骨下段骨肉瘤术后患者因左股骨下段骨肉瘤术后9月，复发月，复发2个月，个月，入院需大剂量化疗，请静脉输液组行

31、入院需大剂量化疗，请静脉输液组行PICC置管。置管。v会诊意见：会诊意见：病史敬阅，患者神清，同意行病史敬阅，患者神清，同意行PICC置管，签署知置管，签署知情同意书。情同意书。查体右正中静脉弹性可，于查体右正中静脉弹性可，于10.30穿刺行穿刺行PICC置置管，插管长度管，插管长度52 cm，经，经X光排片示管末端位于上光排片示管末端位于上腔静脉内，修剪固定导管。穿刺部位少量渗血。腔静脉内，修剪固定导管。穿刺部位少量渗血。置管后做好如下护理：置管后做好如下护理：案例护理业务查房的组织及文书表达37v1、观察记录置管长度及鼻围、观察记录置管长度及鼻围v2、脉冲式冲管、封管，每周、脉冲式冲管、封

32、管，每周1次，冲管时使用次，冲管时使用20ml以上注射器以上注射器v3、置管侧手臂禁止提重物、置管侧手臂禁止提重物v4、PICC管严禁高压推注药物管严禁高压推注药物v5、敷贴至少每周更换、敷贴至少每周更换1次，如有松动及时更换次，如有松动及时更换v6、输入高浓度、高黏度液体（如脂肪乳、甘露、输入高浓度、高黏度液体（如脂肪乳、甘露醇）后必须脉冲式冲管后，方可输入其他液体醇）后必须脉冲式冲管后，方可输入其他液体v7、如有特殊情况及时与输液组联系。、如有特殊情况及时与输液组联系。v谢邀！谢邀！案例护理业务查房的组织及文书表达38护理记录护理记录v.今日造口伤口专科护士今日造口伤口专科护士XXXX查房

33、：查房：伤口评估：左足踝下方有一伤口评估：左足踝下方有一1.51.51.5cm1.5cm的慢性伤口，颜色：的慢性伤口，颜色：100%100%黑色，渗液量少，黑色，渗液量少，无异味，疼痛明显，周围皮肤红肿。无异味，疼痛明显，周围皮肤红肿。伤口处理：（伤口处理：（1 1）碘伏消毒，生理盐水）碘伏消毒，生理盐水清洗后予外科清创去除黑色痂皮（清洗后予外科清创去除黑色痂皮（2 2）美盐敷）美盐敷料覆盖料覆盖,外用干纱覆盖绷带固定（外用干纱覆盖绷带固定（3 3）避免局）避免局部受压（部受压（4 4）密切观察肢端血运（）密切观察肢端血运（5 5）根据伤）根据伤口渗液情况更换敷料。口渗液情况更换敷料。案例护理

34、业务查房的组织及文书表达39v医嘱与护嘱的区别：医嘱与护嘱的区别：医嘱体现的是药物的用法剂量医嘱体现的是药物的用法剂量 护嘱体现的应是执行的具体方法护嘱体现的应是执行的具体方法如何下护嘱如何下护嘱护理业务查房的组织及文书表达40需要什么需要什么护理剂量护理剂量？高级责任护士与普通护士高级责任护士与普通护士在评估护理成效上的区别在评估护理成效上的区别:不仅仅是需做什么不仅仅是需做什么,而是强调而是强调什么人去做什么人去做,如何去做才能达如何去做才能达到最佳疗效到最佳疗效.如何下护嘱如何下护嘱护理业务查房的组织及文书表达41什么是护理剂量？什么是护理剂量？评估病人，在实施护理措施过程中，评估病人，

35、在实施护理措施过程中，需要什么资质的护士、护士的人数，频次需要什么资质的护士、护士的人数，频次和次数，实施的最佳时机，才能达到护理和次数，实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。如：降低并发症、减轻症状、的最佳成效。如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善、低压力等。提高病人满意度、知识改善、低压力等。护理业务查房的组织及文书表达42 将护理技术操作作出专科特色将护理技术操作作出专科特色 口腔护理口腔护理白血病病人、颌面外白血病病人、颌面外科术后病人、气管插管病人的口腔护理，科术后病人、气管插管病人的口腔护理，带有鲜明的专科特色带有鲜明的专科特色.护理业务查房的组织及文书表达43v气

36、管插管病人的口腔护理气管插管病人的口腔护理:v每天每天3次次v需二人配合完成需二人配合完成v用具用具:儿童小软毛牙刷儿童小软毛牙刷,口泰液口泰液,10毫升注射器毫升注射器v病人头向一侧病人头向一侧v一人一手固定气管插管一人一手固定气管插管,一手持吸引管吸口腔的一手持吸引管吸口腔的液体液体.v另一人用小软毛牙刷另一人用小软毛牙刷,沾口泰液沾口泰液,刷牙刷牙,用注射器用注射器边注水边刷边注水边刷.v注意舌苔和鼻孔的清洁注意舌苔和鼻孔的清洁.案例护理业务查房的组织及文书表达44v恶性肿瘤化疗的口腔护理：恶性肿瘤化疗的口腔护理：护嘱：护嘱：在患者在患者晨起、睡前、进食晨起、睡前、进食前后前后助患者用盐

37、开水漱口后再用苏打助患者用盐开水漱口后再用苏打水含漱，每次含漱水含漱，每次含漱2-3分钟。分钟。案例护理业务查房的组织及文书表达45v头肩部硫酸烧伤头肩部硫酸烧伤 慢性鼻炎病人慢性鼻炎病人 为解决病人鼻孔通气问题为解决病人鼻孔通气问题请五官科护理专家会诊请五官科护理专家会诊 护嘱：石蜡油滴鼻：护嘱：石蜡油滴鼻：3次次/天天，一侧，一侧2滴滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝向天花板向天花板,保持保持5-10分钟分钟.案例护理业务查房的组织及文书表达46v高位不全瘫患者膀胱功能训练高位不全瘫患者膀胱功能训练 通过骨盆底肌肉运动训练膀胱功能：通过骨盆底肌

38、肉运动训练膀胱功能：护嘱：患者平卧，试作排尿动作，先慢护嘱：患者平卧，试作排尿动作，先慢慢收紧肛门，再收紧尿道，使骨盆底肌上提，慢收紧肛门，再收紧尿道，使骨盆底肌上提，大腿和腹部肌肉保持放松，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩不小于每次收缩不小于3秒，放松时间秒，放松时间10秒，秒，每日每日5-10次。次。案例护理业务查房的组织及文书表达48疼痛护理观察疼痛护理观察用药效果观察频率：用药效果观察频率：首四小时首四小时Q1h4 平稳后转平稳后转Q2h4 平稳后转平稳后转Q4h至停用至停用专科护士的疼痛管理专科护士的疼痛管理案例护理业务查房的组织及文书表达49疼痛护理观察疼痛护理观察需要报告和处理的

39、情况：需要报告和处理的情况：1.疼痛评分持续疼痛评分持续3超过超过2个小时个小时2.呼吸呼吸10次次/min和和/或或SaO2 90%3.不能唤醒，镇静评分不能唤醒，镇静评分24.收缩压收缩压100mmhg5.其他副作用：严重的恶心、呕吐其他副作用：严重的恶心、呕吐 专科护士的疼痛管理专科护士的疼痛管理案例护理业务查房的组织及文书表达50床头温馨提示床头温馨提示骨科髋关节置换术后床头提示：骨科髋关节置换术后床头提示：需双人助步。需双人助步。案例护理业务查房的组织及文书表达51查房问题的后续专题学习查房问题的后续专题学习v危重、疑难病例讨论危重、疑难病例讨论v典型护理案例查房：典型护理案例查房：

40、帮助护士掌握运用护理帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展了解新理论，掌握新进展v临床护理技能查房：临床护理技能查房：通过观摩有经验的护士通过观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，达到教规程、临床应用操作技能的技巧等，达到教学示范和传、帮、带的作用学示范和传、帮、带的作用护理业

41、务查房的组织及文书表达52如何能使护理查房坚持下来？如何能使护理查房坚持下来？v时间的控制时间的控制v能真正解决问题，答疑解惑能真正解决问题，答疑解惑.减低风险；减低风险；v高级责任护士有成就感高级责任护士有成就感,下级护士有学习的下级护士有学习的机会机会.v高级责任护士的专业能力不断提升高级责任护士的专业能力不断提升.护理业务查房的组织及文书表达53大家发言大家发言参加护理查房案例点评的感想：参加护理查房案例点评的感想：我认为应该把查房后的讨论，提我认为应该把查房后的讨论，提问，护理问题放在回避病员的地方来进问，护理问题放在回避病员的地方来进行，而不是床边进行，主要是保护我们行，而不是床边进

42、行，主要是保护我们工作人员，同时也保护病员的私隐。这工作人员，同时也保护病员的私隐。这些也是我平时查房时病人侧面提出的意些也是我平时查房时病人侧面提出的意见。见。护理业务查房的组织及文书表达54大家发言大家发言 现在的二级、三级查房正在探索阶段，现在的二级、三级查房正在探索阶段，护士们的站姿、位置是可以不讲究，就象您护士们的站姿、位置是可以不讲究，就象您说的我们是重在于解决问题而不在于形式。说的我们是重在于解决问题而不在于形式。我在想：如果今后成熟了，配合规范站姿、我在想：如果今后成熟了，配合规范站姿、位置、礼仪等好像还可以，因为它让护理查位置、礼仪等好像还可以，因为它让护理查房上了一个台阶，

43、护理查房既能为病人解决房上了一个台阶，护理查房既能为病人解决实际问题，又是专科护士知识、技能的展示、实际问题，又是专科护士知识、技能的展示、是一种美的享受，也是年轻护士和学生们学是一种美的享受，也是年轻护士和学生们学习的榜样，规范行为的标准。习的榜样，规范行为的标准。护理业务查房的组织及文书表达55护理业务查房的组织及文书表达56 护理业务查房的组织及文书表达57一生都需要努力去做的功课一生都需要努力去做的功课 露露不会游泳、不会飞，她的鸭子也是。露露不会游泳、不会飞，她的鸭子也是。露露带着小鸭，天天到池塘边看别人怎么游泳、露露带着小鸭，天天到池塘边看别人怎么游泳、怎么飞，怎么飞，NoImag

44、e“日子一样很快乐日子一样很快乐”。护理业务查房的组织及文书表达58 自己不曾拥有，就快乐地欣赏别人自己不曾拥有，就快乐地欣赏别人的拥有，不让日子沦于黯淡，不让心绪的拥有，不让日子沦于黯淡，不让心绪陷于灰颓，这，是我们一生都需要努力陷于灰颓，这，是我们一生都需要努力去做的功课。去做的功课。NoImage护理业务查房的组织及文书表达59v 露露本来是可以学会游泳的，就像她的鸭子可露露本来是可以学会游泳的，就像她的鸭子可以学会怎么飞一样以学会怎么飞一样.v 自己通过努力本该可以拥有，也许并不知道能自己通过努力本该可以拥有，也许并不知道能游多远或飞多远游多远或飞多远,但却只能去欣赏别人但却只能去欣赏

45、别人,这样的日子这样的日子多半会沦于暗淡，这个故事本身就叫灰颓，与之相多半会沦于暗淡，这个故事本身就叫灰颓，与之相反反,称为励志称为励志.v 自己本身经过努力也不具备自己本身经过努力也不具备,没有去嫉妒没有去嫉妒,而是懂而是懂得欣赏别人并使自己快乐得欣赏别人并使自己快乐,这才是我们一生都需要努这才是我们一生都需要努力去做的功课。力去做的功课。v 有追求有追求,也懂得欣赏别人也懂得欣赏别人,才不会让情绪陷于灰颓，才不会让情绪陷于灰颓，日子才会快乐日子才会快乐.护理业务查房的组织及文书表达60v失手总在拿手中失手总在拿手中 v对不熟悉的事物，我们都会格外小心，反而对不熟悉的事物，我们都会格外小心，反而不犯错。而对拿手且熟悉的事，因为熟悉、不犯错。而对拿手且熟悉的事，因为熟悉、因为有把握，以至于怠慢，反而容易犯大错。因为有把握，以至于怠慢，反而容易犯大错。v压抑自己的轻慢，小心自己最拿手的事，是压抑自己的轻慢，小心自己最拿手的事，是远离悲剧的开始！远离悲剧的开始！护理业务查房的组织及文书表达61