护理不良事件案例分析培训课件-2.ppt

1、护理不良事件案例分护理不良事件案例分析析 1111月护理不良事件分析总结月护理不良事件分析总结类型类型件数件数定性定性发生科室发生科室发生时间发生时间用药错误用药错误2 2一般差错一般差错儿科、注射室儿科、注射室1111月月1818日日跌倒跌倒/坠床坠床5 5意外事件意外事件骨科、儿科骨科、儿科肿瘤科、内分泌肿瘤科、内分泌1111月月9 9、1212、2424、2525、2727日日压疮压疮3 3意外事件意外事件神经外科、胸外、神经外科、胸外、肿瘤肿瘤1111月月9 9、1818、2323日日针刺伤针刺伤1 1意外事件意外事件儿科儿科1111月月1616日日仪器不在运行状态仪器不在运行状态1

2、1一般差错一般差错ICUICU1111月月1919日日合计合计1212儿科于儿科于20152015年年1111月月1818日早上日早上8:008:00研碎药时，当班护士（研碎药时，当班护士（N1N1）误把误把5555床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到5454床药托方格内床药托方格内，（，（5454床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真核对病人口服药单，误把核对病人口服药单，误把5555床的口服药发给床的口服药发给5454床。床。9:009:00给给5454床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写床接

3、输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写有有55 55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报告护长，主任。向病人家属解释告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种这两种药物对于他小孩这种病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示理解。经过观察患儿无不良反应。理解。经过观察患儿无不良反应。原因分析：原因分析：1.1.未严格执行口服药发药流程。未严格执行口服药发药流程。2.2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查研药时没有把药牌

4、一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。3.3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。4.4.与家属沟通不到位。与家属沟通不到位。整改措施：整改措施：1.1.严格执行口服药发药流程。严格执行口服药发药流程。2.2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。3.3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药

5、牌与药一起放回药托。药托。4.4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对工作。工作。5.5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单发口服药时，再次认真核对口服药及发药单6.6.加强与家属沟通。加强与家属沟通。7.7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。l 注射室于注射室于20152015年年1111月月1818日日9:509:50分分N1N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于级护士在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对，把本该肌注没有仔细核对，把本该肌注20m

6、g/20mg/次的黄体酮肌注了次的黄体酮肌注了40mg/40mg/次。在观察次。在观察过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做好病人及家属的解释工作。好病人及家属的解释工作。原因分析：原因分析：1 1、带教老师未做到放手不放眼。、带教老师未做到放手不放眼。2 2、未认真执行查对制

7、度。、未认真执行查对制度。整改措施：整改措施：1 1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。2 2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格查、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格查对，无误后方可执行。对，无误后方可执行。3 3、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。骨科于骨科于20152015年年1111月月2424日日0101时时2020分某患者在睡眠中因翻身不慎掉分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双侧下

8、床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双侧瞳孔等圆等大，瞳孔等圆等大，3mm3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏120120次次/分，血压分，血压128/84mmHg128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道，静，立即按医嘱给予开通静脉通道，静脉滴注平衡液脉滴注平衡液500mL500mL，肌内注射苯巴比妥注射液，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g0.1g1 1支。并支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至20152015年年1111月月2424日日0101时时3030分分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动。生

9、命体征病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动。生命体征平稳，在床上卧床休息。平稳，在床上卧床休息。原因分析：原因分析：1 1、患者肢体行动障碍。、患者肢体行动障碍。2 2、无陪人。、无陪人。3 3、护士宣教不到位。、护士宣教不到位。4 4、病床无床栏。、病床无床栏。整改措施：整改措施：1 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。2 2、告知患者家属陪护的重要性。、告知患者家属陪护的重要性。3 3、加强巡视，做好床头交接班。、加强巡视，做好床头交接班。4 4、上床栏、上床栏。儿科于儿科于20152015年年1111月月2525日日1010时时303

10、0分在观察分在观察4949床输液情况时床输液情况时，突然听到崩一声，就看过，突然听到崩一声，就看过5151床的方向，看到床的方向，看到5151床患儿床患儿从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检查无外伤。查无外伤。l 原因分析：原因分析：l 1 1、护士宣教不到位。、护士宣教不到位。l 2 2、家属不看好患儿。、家属不看好患儿。l 3 3、安全措施不到位未上床栏。、安全措施不到位未上床栏。l 整改措施：整改措施：l 1 1、加强对家属的安全宣教

11、，取得配合。、加强对家属的安全宣教，取得配合。l 2 2、拉上床栏、拉上床栏l 3 3、加强巡视，做好床头交接班、加强巡视，做好床头交接班 肿瘤科于肿瘤科于1111月月0909日日0707时时3535分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医

12、生包扎加压止血，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者

13、，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。患者经上述患者经上述处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。原因分析：原因分析：1 1、癌症晚期病人体质虚弱。、癌症晚期病人体质虚弱。2 2、护士、病人、家属风险意识不高。、护士、病人、家属风险意识不高。3 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。4 4、健康宣教不到位。、健康宣教不到位。5 5、病人依从性差，不听劝说。、病人依从性差，不听劝说。整改措施：整改措施：1 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全、对癌症晚

14、期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏保护好病人，加强陪护。，并用床栏保护好病人，加强陪护。2 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。3 3、做好环境的健康宣教，、做好环境的健康宣教，4 4、当班护士要加强巡视。、当班护士要加强巡视。5 5、加强陪护。、加强陪护。l 肿瘤科于肿瘤科于20152015年年1111月月1212日日4 4时某患者在床上解大便后，家时某患者在床上解大便后，家属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边，扶病人上床上，测微量血糖，扶病人上床上，测微

15、量血糖6.1mmol/L6.1mmol/L，血压正常，查，血压正常，查体：枕部见一大小约体：枕部见一大小约5 5*5cm5cm血肿，中央见一血肿，中央见一1 1*1cm1cm头皮裂伤头皮裂伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。原因分析：原因分析：1 1、癌症晚期病人体质虚弱。、癌症晚期病人体质虚弱。2 2、护士、病人、家属风险意识不高。、护士、病人、家属

16、风险意识不高。3 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。4 4、健康宣教不到位。、健康宣教不到位。5 5、床栏安全性不够。、床栏安全性不够。整改措施：整改措施：1 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏保护好病人，加强陪护。保护好病人，加强陪护。2 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。3 3、做好环境的健康宣教，、做好环境的健康宣教，4 4、当班护士要加强巡视。、当班护士要加强巡视。5 5、加强陪护。、加强陪护。6 6、与

17、相关部门沟通能否对护栏进行改造。、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。l 内分泌科于内分泌科于20152015年年1111月月2727日日2121：0505分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm1.5cm伤口，有少量血伤口，有少量血液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清洗消毒伤口，做好安

18、抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后患者无不适。患者无不适。l 本次事件可能的原因：l 护士、病人、家属风险防范意识不高。l 健康宣教不到位。l 整改措施：l 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习l 2、反复对病人进行防跌倒的指导l 肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一1010*10cm10cm转移瘤转移瘤，于，于20152015年年1111月月9 9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意翻身，于翻身，于1111月

19、月1111日日4 4时发现骶尾部皮肤潮红，于时发现骶尾部皮肤潮红，于1111月月1212日日8 8时接班时发时接班时发现骶尾部有一现骶尾部有一2.52.5*1cm1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观察及翻身。察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理创面干燥，无扩展，继续观察护理 原因分析：原因分析：1 1、病人消瘦，恶液质、体质营养差。、病人消瘦，恶液质、体质营养差。2 2、临终病人，病人及家属依从性差。、临终病人，病人及家属依从性差。3 3、护士协助翻身不到位。、护士协助翻身不到位。4 4、病人意志消沉，不配合治疗及护理。、病人意志消沉，不配

20、合治疗及护理。整改措施：整改措施：1 1、加强巡视病房，协助翻身。、加强巡视病房，协助翻身。2 2、向病人及家属做好健康宣教，长期不翻身会加重局部皮肤受损。、向病人及家属做好健康宣教，长期不翻身会加重局部皮肤受损。3 3、做好临终关怀，保持局部皮肤清洁。、做好临终关怀，保持局部皮肤清洁。4 4、加强营养的供给。、加强营养的供给。5 5、做好心理护理，了解病人的心理动态、做好心理护理，了解病人的心理动态 神经外科某患者神经外科某患者右侧基底节区脑出血并破入脑室右侧基底节区脑出血并破入脑室于于20152015年年1111月月1818日因日因7 7：3030床头接班时发现患者骶尾部弧形面积约床头接班

21、时发现患者骶尾部弧形面积约7 7*2.5cm2.5cm处潮红，基底硬。予继续使用气垫床减压，指导处潮红，基底硬。予继续使用气垫床减压，指导并帮助病人定时翻身，清洁皮肤并更换皮肤保护膜。并帮助病人定时翻身，清洁皮肤并更换皮肤保护膜。1717：3030床边交接班时病人潮红皮肤颜色变淡床边交接班时病人潮红皮肤颜色变淡,于于11-2411-24痊愈。痊愈。原因分析：原因分析：1.1.病人营养差，皮肤干燥。病人营养差，皮肤干燥。2.2.病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。3.3.巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。整改措

22、施：整改措施：1.1.当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。2.2.加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。3.3.当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身4.4.应用五常法：下班前自查工作完成情况。应用五常法：下班前自查工作完成情况。胸外于胸外于20152015年年1111月月2323号号20:0020:00时，由家属协助患者（时，由家属协助患者（胃底贲门癌）胃底贲门癌）从从平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2 2声，

23、胃管滑脱出来，我立即安声，胃管滑脱出来，我立即安抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1B1、维生、维生素素B12B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无腹痛腹胀，腹痛腹胀，1111月月2727日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。原因分析：原因分析：巡视工作不到位，接班时未注意检查固定胃管的胶布粘度

24、。巡视工作不到位，接班时未注意检查固定胃管的胶布粘度。护士未主动帮助患者取体位，只依靠陪人。护士未主动帮助患者取体位，只依靠陪人。责任护士管道知识指导不到位。责任护士管道知识指导不到位。整改措施：整改措施：加强巡视病房，交接班时要注意检查胶布固定有无牢固，粘度不够的加强巡视病房，交接班时要注意检查胶布固定有无牢固，粘度不够的要及时更换。要及时更换。每天责任护士更换胶布每天责任护士更换胶布1 1 次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干净。次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干净。3 3、护士要有主动服务意识，要主动帮助患者取好体位，并指导陪人、护士要有主动服务意识，要主动帮助患者取好体位，并指导陪人有效

25、协助。有效协助。4 4、责任护士要做好防管道滑脱的指导并注意宣教效果。、责任护士要做好防管道滑脱的指导并注意宣教效果。神经外科于神经外科于20152015年年1111月月1919日日6:006:00突然亚低温治疗仪不运行了，某护士（突然亚低温治疗仪不运行了，某护士（N1N1）查房看到就打开开关，没调好温度，因）查房看到就打开开关，没调好温度，因1212床响铃，就先处理床响铃，就先处理1212床，床，然后就忙着量全部病人的体温，忘记调温度了。护士长然后就忙着量全部病人的体温，忘记调温度了。护士长0707：1515查房时发查房时发现病人发热，现病人发热，T38T38，降温毯是暖的，亚低温治疗仪上显

26、示水温是，降温毯是暖的，亚低温治疗仪上显示水温是15-15-2020，病人头部冰敷用的冰已溶解。检查线路及仪器连接无误，调节水，病人头部冰敷用的冰已溶解。检查线路及仪器连接无误，调节水温为温为4-104-10。0707：5050床边交接班时病人体温为床边交接班时病人体温为37.537.5。原因分析原因分析1.1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。2.2.不熟悉体温的维持由水温循环调节不熟悉体温的维持由水温循环调节 (水温调在水温调在15201520度，没起降温作用度，没起降温作用)。3.3.体温体温3838，未引起重视，以为病情变化。，未引起重视，

27、以为病情变化。4.4.责任心不强，观察不到位。责任心不强，观察不到位。5.5.检查检查(摸摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节工作界面。不注意自查工作完成情况。工作界面。不注意自查工作完成情况。整改措施：整改措施：1.1.指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。2.11-122.11-12护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度3.3.加强工作责任心，注意观察仪器使用是否正常。加强工作责任心，

28、注意观察仪器使用是否正常。4.4.当班护士不懂操作，可寻求指导：当班护士不懂操作，可寻求指导：(如护长、如护长、ICUICU等等)或查看操作流程或者网查或查看操作流程或者网查5.5.应用五常法：下班前自查工作完成情况。应用五常法：下班前自查工作完成情况。儿科儿科1111月月1616日日1010时时4040分钟当班护士在为分钟当班护士在为2424床的病人进行静脉穿刺，（床的病人进行静脉穿刺，（该病儿是该病儿是梅毒高危儿梅毒高危儿），由于穿刺难度大，需两人配合，因留置针已），由于穿刺难度大，需两人配合，因留置针已穿刺过病人一次未成功，在行再次穿刺前，协助护士不小心致左手食穿刺过病人一次未成功，在行

29、再次穿刺前，协助护士不小心致左手食指末端碰到针头，导致刺伤。伤后马上挤出伤口的血，并在水龙头下指末端碰到针头，导致刺伤。伤后马上挤出伤口的血，并在水龙头下冲洗，跟着拿碘酊、酒精消毒，予抽血化验常规四项，化验结果梅毒冲洗，跟着拿碘酊、酒精消毒，予抽血化验常规四项，化验结果梅毒抗体阴性，已上报感控科，予打长效西林进行预防。抗体阴性，已上报感控科，予打长效西林进行预防。原因分析：原因分析：1 1、护士职业防范意识不强。、护士职业防范意识不强。2 2、护士操作前评估不全。、护士操作前评估不全。3 3、护士工作不够细心。、护士工作不够细心。整改措施：整改措施：1 1、加强护士的职业防范意识的教育。、加强护士的职业防范意识的教育。2 2、操作前做好充分的评估。、操作前做好充分的评估。3 3、护士工作中要细心，、护士工作中要细心，4 4、安慰护士，做好心理开导。、安慰护士，做好心理开导。