护理不良事件报告与规范管理课件.ppt

1、 护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件 报告与规范管理报告与规范管理 江明娣江明娣 护理安全（不良）事件 报告与规范管理 江明娣目录 1 2 背景背景 护理不良事件的定义、分类及分级标准护理不良事件的定义、分类及分级标准 3 2016年上半年护理不良事件概况年上半年护理不良事件概况 4 护理不良事件上报存在问题与整改护理不良事件上报存在问题与整改 5 护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施 目录 1 2 背景 护理不良事件的定义、分类及分级标准 3Part 1 背景 P a r t 1 背景 全球关注患者安全全球关注患者安全?美国调查报告美国调查报告?每年有每年有4.

2、4-9.84.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡万人在医院因医疗错误而死亡?每个每个ICUICU住院患者在治疗当中，每天平均出现住院患者在治疗当中，每天平均出现1.71.7个医疗不个医疗不良事件，导致患者平均增加良事件，导致患者平均增加6-96-9个住院日。个住院日。?在国民主要死因分析中排名第在国民主要死因分析中排名第8 8（高于交通事故、乳腺癌、（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）艾滋病）?每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170170亿亿-290-290亿美亿美元。元。全球关注患者安全?美国调查报告?每年有4.4-9.8 万人全球关注患者安全全球关

3、注患者安全?欧盟安全委员会指出：欧盟安全委员会指出：?每年每年8%-12%8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。住院患者由于院方原因受到伤害。?包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误?澳洲医疗质量专题调查委员会报告。澳洲医疗质量专题调查委员会报告。?每每1010个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。理相关的不良后果。?加拿大医疗不良事件发生率约加拿大医疗不良事件发生率约 10%10%。全球关注患者安全?欧盟安全委员会指出：?每年8%-1 2%患者安全患者安全国内关注国内关注 200

4、6年国际护士节主题年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年年卫生部医院管理年 2015年中国医院协会年中国医院协会 保证安全的护士配置，保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全 保障医疗安全保障医疗安全 患者安全目标患者安全目标 患者十大安全目标患者十大安全目标 患者安全国内关注 2 0 0 6 年国际护士节主题 卫生部医患者十大安全目标患者十大安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性别的准确性 目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全 目标三

5、、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序，做到正确执行医嘱程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告

6、医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全 两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与 患者十大安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分知晓。工作流程，并让医务人员充分知晓。【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.9

7、.1有主动 3.每百张开放床位年报告 10件。报告医疗安【B】符合“C”，并 全（不良）1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。事件的制度 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。与工作流程 3.每百张开放床位年报告 15件。）4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率 95%。【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告 20件。3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统医疗安全（不良）事件

8、报告系统”开展开展 网上报告工作。网上报告工作。【C】3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件 3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情对重大不安全事

9、件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。续改进。【C】3.9.3.1 疗安全信息，利用信息资 源改进医疗安全管理。1.定期分析安全信息。【B】符合“C”，并 定期分析医 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与Part 2 护理不良事件的定义、分类及

10、分级标准护理不良事件的定义、分类及分级标准 P a r t 2 护理不良事件的定义、分类及分级标准 护理不良事件定义护理不良事件定义?指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现医生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少疗事故处理条例的内涵，减少“差错差错”或事故或事故”这种命这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，故表述为护理不良事件）。缺陷，故表述为护理不良事件）。护理不良事件定义?指

11、在护理工作中，不在计划中、未预计到或常见护理不良事件常见护理不良事件?医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害，主要伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、手术患者部位错误等。手术患者部位错误等。常见护理不良事件?医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非 护理不良事件分级标准护理不良事件分级标准 0 0级级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。（潜在不良事件）：事件在执行前被制止

12、。级级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。级级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 级级(重度伤害重度伤害)：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级级(极重度伤害）：永久性功能丧失。极重度伤害）：永久性功能丧失。级级：死亡。：死亡。护理不良事件分级标准 0 级（潜在不良事件）：事件在执发生护理

13、不良事件的影响 1、增加病人的痛苦、延长病人住院时间、增加病人经济负担4、增加医院经济负担5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象 2 3 发生护理不良事件的影响 1、增加病人的痛苦、延长病人住院时上报程序上报程序?一般不良事件：一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措当事人应口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登护理不良事件登记（报告）表，记（报告）表，”签字后签字后2424小时内上报护理部。小时内上报护理部。?重大不良事件：重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值当事人应立即报告护士长、科主任或总值

14、班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门。当事科室应在医务科、护理部等部门。当事科室应在2424小时内填报小时内填报“护护理不良事件登记（报告）表理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。，及时上报护理部。上报程序?一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时报告形式报告形式?口头报告：口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情

15、况。科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。?书面报告：书面报告：知情人员书面填写知情人员书面填写“护理不良事件报告单护理不良事件报告单”上上报护理部。报护理部。?网络报告：网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不护理不良事件报告单良事件报告单”电子表格报告电子表格报告 报告形式?口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护Part 3 2016年1-6月护理不良事件概况 P a r t 3 2 0 1 6 年1-6 月护理不良事件概况 2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共 54例，各科上报例数对比情况如表2：科室 内一科 1-6月例数 构成

16、比%科室 眼二科 1-6月构成比%至少每月上报一例至少每月上报一例 例数 6 11.1 4 7.4 内二科 外一科 外产科 2 3.7 6 11.1 3 5.6 眼门诊 手术室 急诊科 4 7.4 6 11.1 5 9.3 外三科 眼一科 5 9.3 6 11.1 供应室 合计 7 54 13.0 100.0 2 0 1 6 年1-6 月科室主动上报护理不良事件共5 4 例，各科上报护理不良事件报告与规范管理课件不良事件类别 项目1 病人识别 项目2 检验病理放射 项目5 医疗处置 项目8 管路事件 项目10 针扎事件 项目11 药物事件 项目13 特殊药品管路 项目14 医疗设备事件 例数

17、构成比%3 4 6 3 3 14 1 4 5.6 7.4 11.1 5.6 5.6 不良事件类别 项目15 院内感染相关事件 项目17 公共设施事件 项目18 治安事件 项目19 伤害事件 项目22 患者约束事件 例数 构成比%3 1 1 5 2 3 2 54 5.6 1.9 1.9 9.3 3.7 5.6 3.7 100%24.1 项目23 医疗沟通事件 1.9 项目24 不作为事件 7.4 合计 不良事件类别 项目1 病人识别 项目2 检验病理放射 项目5护理不良事件报告与规范管理课件药物事件药物事件13例例?具体表现具体表现 （1 1）漏服、错服）漏服、错服3 3例例 （2 2）转抄、黏

18、贴错误）转抄、黏贴错误3 3例例 （3 3）药物外渗）药物外渗2 2例例 （4 4）多拿、少领）多拿、少领2 2例例 （5 5）登记、执行未签名）登记、执行未签名2 2例例 （6 6）药物不良反应）药物不良反应1 1例例 药物事件1 3 例?具体表现（1）漏服、错服3 例（2）转抄责任人结构统计责任人结构统计 工作年限 技术职称 1年内 2-4年 5-10年 10年以上 护士 护师 主管护师 2 4 3 4 8 4 1 责任人结构统计 工作年限 技术职称 1 年内 2-4 年 5-12016年1-6月药物事件鱼骨图原因分析 患者因素患者因素 不遵守医院规章制度 文化水平低 护理部因素护理部因素

19、 警示教育不够 督查力度不够 患者自身体质因素 薄弱环节督导不到位 双人核对走过场 风险意识不足 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识 工作流程制定不详 培训不到位 监管不力 药药 物物 事事 件件 护士思想不重视、责任心不强 工作量大人力不足 护士长因素护士长因素 工作安排不合理 奖惩制度不明确 护士因素护士因素 2 0 1 6 年1-6 月药物事件鱼骨图原因分析 患者因素 不遵守医Part 4 护理不良事件上报存在问题与整改护理不良事件上报存在问题与整改 P a r t 4 护理不良事件上报存在问题与整改 不良事件上报存在的问题不良事件上报存在的问题?上报率低上报率低?上报不及时上报不

20、及时?不良事件上报表填写不规范不良事件上报表填写不规范 1 1、填写漏项、填写漏项 2 2、“事件主要表现事件主要表现”填写过于简单填写过于简单 3 3、分类不清、分类不清 4 4、分级不明确、分级不明确?缺不良事件分析与持续整改缺不良事件分析与持续整改 不良事件上报存在的问题?上报率低?上报不及时?不良事护理不良事件报告与规范管理课件Part 5 护理不良事件的防范及持续改进措施 P a r t 5 护理不良事件的防范及持续改进措施 护理不良事件防范重要性护理不良事件防范重要性 护理不良事件的防范是保证护理质量,确保患者生命安全的需要,是护理质量管理重点,.护理安全是不可忽视的永恒话题院护理

21、管理水平高低的准绳.,是衡量医实现护理安全实现护理安全“零缺陷零缺陷”是护理质量管理是护理质量管理持续改进的永恒主题.护理不良事件防范重要性 护理不良事件的防范是保证护理质量,确护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 加强安全教育，提高护理风险防范意识 1 1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发 生的根本途径生的根本途径 2 2、树立职业安全意识，强化、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一病人第一、安全第一”的职业理念的职业理念 护理不良事件的防范措施 加强安全教育，提高护理风险防范意识 树立安全第一观念树立安全第一观念 安全安全

22、 100-1=0100-1=0树立安全第一观念 安全 1 0 0-1=0护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 提高护理人员的业提高护理人员的业 务素质和技术水平务素质和技术水平?1 1、主动学习和工作相关、主动学习和工作相关?4 4、强调新技术、新设、强调新技术、新设的法律法规，加强工作责的法律法规，加强工作责备的全员操作培训、备的全员操作培训、心。心。考核考核?2 2、严格执行护理各项规、严格执行护理各项规?5 5、定期组织理论、操、定期组织理论、操章制度及操作规范。章制度及操作规范。作考试，以老带新。作考试，以老带新。?3 3、重视继续教育培训，、重视继续教育培训，?6 6、难度大

23、、风险高的、难度大、风险高的提高护理队伍的整体素质。提高护理队伍的整体素质。操作由资深护士完成操作由资深护士完成 护理不良事件的防范措施 提高护理人员的业 务素质和技术水平 护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 重点重点观察观察 患者年龄、既往史、活患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频对高危人群加大巡视频率率 高危患者 高度高度关注关注 危重、手术、新入院、危重、手术、新入院、提高观察能力和评估能力 老年人、心理障碍（重老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的困难

24、）潜在医疗纠纷的患者患者 护理不良事件的防范措施 重点观察 患者年龄、既往史、活动能力护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 根据工作量合理调配护理人力资源 1 1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。2 2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。护理力量，实施

25、弹性排班，确保护理安全。3 3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是减少护理不良事件的根本。理病人。这是减少护理不良事件的根本。护理不良事件的防范措施 根据工作量合理调配护理人力资源 1、护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 加强重点管理 加强高危人群的管理 高危人群指：实习护士、轮转护士、新近科护士 管理方法：实施导师

26、制，一对一带教，对待学生实习前入科教育，限制工作范围，放手不放眼 加强高危时段的管理 高危时段如：夜班、周末、节假日 管理方法：弹性排班，相关制度制定，护士长值班。加强高危环节管理 高危环节：交接班、治疗抢救、医护合作 管理方法,细化流程，实施无缝隙交接班 加强高危患者的管理 高危患者指：急危重症患者、大手术患者、疑难病例患者、新入院患者采用新技术治疗患者 管理方法：诚信沟通、严格查对制度 护理不良事件的防范措施 加强重点管理 加强高危人群的管理 高护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 建立不良事件自愿上报激励机制建立不良事件自愿上报激励机制 1 转变观念转变观念 改变手段改变手段 健

27、全机制健全机制 鼓励上报鼓励上报 3 4 3 建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体 系统中的安全隐患，加强患者的安全管理 37 护理不良事件的防范措施 建立不良事件自愿上报 转变观念转变观念?苛责文化 缺陷分享文化?管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面?报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作?护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件 转变观念?苛责文化 缺陷分享文化?管理者 教育与培训教育与培训?布置工作同时强调安全?特殊时间点加强提示?夜班、交接班、节假日?工作特忙、特闲、护士考试、病房活动?制定与反复演练预案，总有一天可能遇

28、到！杜绝杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要说起来重要、做起来次要、忙起来不要”教育与培训?布置工作同时强调安全?特殊时间点加对违规的认识对违规的认识?工作负荷大会增加违规的可能?违规变成习惯，因为违规可以节省时间?对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患?人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。对违规的认识?工作负荷大会增加违规的可能?违规变成习惯，护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 发挥护士长的领头羊作用 发挥科室护士长的作用 建立和维持良好的人际关系，营造融洽的工作环境。做年轻护士

29、的知心姐姐，及时洞悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素，把不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过错表示理解和遗憾，耐心倾听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思想包袱。积极帮助她们分析缺陷发生的原因。引导她们从根源上认识不足，杜绝或减少不良事件的发生。?护理不良事件的防范措施 发挥护士长的领头羊作用 发挥护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 做好护患沟通 良好的护患沟通不但可以避免护理不良事件的发生，降低患者的投诉比率，还可以提高护理质量，帮助患者提高自身疾病的认识，使其积极配合治疗和护理。通过深层次的沟通，护士对治疗和护理已经了然如胸

30、，对患者的情况也非常熟悉，有利于患者对护士的信任，这样就大大避免了护理不良事件的发生。护理不良事件的防范措施 做好护患沟通 良好的护患护理安全管理护理安全管理?护理安全预警提示及时化：随时 护理不良事件分析常态化：每例 全院医疗护理安全大会：每年 院外重点案例通报与分析：不定期 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣 加强从错误中学习加强从错误中学习 护理安全管理?护理安全预警提示及时化：随时 护理不善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训 自己流血，别人得到教训，自己还没得到教训，这是最可悲的教训。善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价降低不良事件的发生率，保证患者安全降低不良事件的发生率，保证患者安全 规范风规范风 险评估险评估 严格指严格指 标监测标监测 完善上完善上 报系统报系统 规范规范 措施措施 效果持效果持 续改进续改进 降低不良事件的发生率，保证患者安全 规范风 险评估 严格指 护理不良事件报告与规范管理课件