护理不良事件分析课件-2.ppt
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- 关 键 词:
- 护理 不良 事件 分析 课件 _2
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1、 案例案例1 1:医嘱未按时执行,遗漏给药:医嘱未按时执行,遗漏给药 中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。整改措施整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如:掌握一
2、些特殊的医嘱如:tiw、biw、sos、hs的含义,的含义,主管处理医嘱时要特别告知,确保医嘱执行准确无误。主管处理医嘱时要特别告知,确保医嘱执行准确无误。2、科室应组织全体护理人员学习科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。细化查对制度执行流程。整改措施整改措施充分体现患者的权利,充分体现患者的权利,主动邀请患者参与护理安全管理,主动邀请患者参与护理安全管理,整改措施整改措施 9 9、积极倡导、鼓励医护人员积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件,通过学习主动报告不良事件,通过学习“错误错误”,提高对,提高对“错误错误”的识的识别能力和别能力和“免疫免疫”能力,护理部能力,护理部定期召
3、开护理不良事件分析会,定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用。行全员共享,达到安全警示作用。整改措施整改措施学习借鉴学习借鉴善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l自己流血,自己得到教训,这是代价最大的教训自己流血,自己得到教训,这是代价最大的教训.l 自己流血,别人得到了教训,自己还没有得到自己流血,别人得到了教训,自己还没有得到教训,这是最可悲的教训。教训,这是最可悲的教训。l 别人流血,自己得到教训,这是代价最小的教训。别人流血,自己得到教训,这是代价最小的教训。整改措施整改措施v(1 1)改变交班环
4、境。经与科主任协商,医患间的交)改变交班环境。经与科主任协商,医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间,办公室内人员说流尽量在病房进行。医嘱核对时间,办公室内人员说话声音不能太高,并放置噪音测试器提醒工作人员的话声音不能太高,并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。声音。v(2 2)完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程,)完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程,医院将医嘱录入工作交给医生完成,护士每班查对而医院将医嘱录入工作交给医生完成,护士每班查对而不是每天查对。不是每天查对。案例二:住院患者自行外出的风险事件案例分析案例二:住院患者自行外出的风险事件案例分析 此案例属于间接护理风险,由于
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