多发伤的护理查房培训课件.ppt

1、多发伤的护理查房多发伤的护理查房病因n 交通事故交通事故n 工程建设工程建设n 公共事件公共事件n 灾难灾难多发伤多发伤2多发伤的护理查房o多发伤？o复合伤？o多处伤？o胸腹联合伤？3多发伤的护理查房n 多发伤多发伤同一机械同一机械致伤因素2个解剖部位解剖部位或器官损伤1处损伤危及生命或并发休克危及生命或并发休克2 2个致伤个致伤因素2个解剖部位或器官损伤1处损伤危及生命n 复合伤复合伤(combined injuries)概念4多发伤的护理查房 多处伤多处伤 同一脏器及部位的多处损伤同一脏器及部位的多处损伤 胸腹联合伤胸腹联合伤 膈肌破裂膈肌破裂概念5多发伤的护理查房多发伤的临床特点多发伤的

2、临床特点严重创伤患者的三个死亡高峰（一）伤情严重，病死率（一）伤情严重，病死率高高n 加重效应加重效应（1+12）伤情迅速恶化n 严重的病理生理紊乱及耗竭 n 三个死亡高峰？6多发伤的护理查房三大死亡高峰123出现在伤后数分钟内，为即时死亡，死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂，往往来不及救治出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”如抢救迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，这类病人是抢救的主要对象出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或多脏器功能衰竭7多发伤的护理查房多发伤的临床特点多发伤的临床特点（二）诊断困难，漏诊率高（二）诊断困

3、难，漏诊率高 意识障碍意识障碍 受伤机制+病史o医生专业局限性专业局限性o忽略创伤合并损伤合并损伤及其引起的全身并发症并发症o不不宜多搬动搬动，检查不便o只注意显而易见创伤、忽略隐蔽深在部位隐蔽深在部位8多发伤的护理查房10/17/2022先后次序决定于伤先后次序决定于伤情、部位、累及脏器情、部位、累及脏器伤情均很严重，多伤情均很严重，多个需要处理手术，顺个需要处理手术，顺序出现矛盾序出现矛盾 处理顺序处理顺序 脑外伤合并内脏大出血脑外伤合并内脏大出血 休克治疗与脱水治疗休克治疗与脱水治疗？腹部出血合并创伤休克腹部出血合并创伤休克 在出血控制之前不能过在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及

4、快地输液，加重出血及凝血功能障碍凝血功能障碍？处理原则处理原则 （三）处理顺序及原则的矛盾（三）处理顺序及原则的矛盾？2022-10-179多发伤的护理查房10/17/2022生理紊乱生理紊乱 大量失血大量失血 机体免疫力下降机体免疫力下降 器官组织广发损伤器官组织广发损伤 （四）并发症多（四）并发症多2022-10-1710多发伤的护理查房生理紊乱严重生理紊乱严重致死性三联征致死性三联征代谢性代谢性酸中毒酸中毒 凝血凝血功能障碍功能障碍 低体温低体温 2022-10-1711多发伤的护理查房多发伤的检查o监测生命体征o受伤病史o实验室检查o辅助检查o穿刺穿刺 胸腹部创伤首选胸腹部创伤首选o腹

5、腔灌洗腹腔灌洗o影像学影像学o超声超声 床边无创床边无创oX 骨关节首选骨关节首选 oCT 实质性脏器可以定性实质性脏器可以定性oMRI 脑和脊柱脑和脊柱oDSA 诊治诊治腹部骨盆创伤腹部骨盆创伤o内镜技术内镜技术 胸腹部创伤的诊治胸腹部创伤的诊治2022-10-1712多发伤的护理查房o推荐采用单一检查地点、单一检查体位单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋多层螺旋C CT扫描扫描，.多发伤的检查2022-10-1713多发伤的护理查房多发伤的伤情评估顺序多发伤的伤情评估顺序o由上而下：由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”的排列o从内向外：从内向外：按“内脏

6、内脏-骨骼骨骼-皮肤皮肤”的顺序排列，如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿气肿o先重后轻：先重后轻：同一解剖区域先重后轻2022-10-1714多发伤的护理查房身体身体6个部位分区，具体如下：o头和颈部头和颈部 包括脑、颅骨及颈椎损伤o面部面部 包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤o胸部胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的损伤o腹部和盆腔腹部和盆腔 包括腹部和盆腔内所有脏器和腰椎损伤o四肢和骨盆四肢和骨盆 包括四肢、骨盆和肩胛骨的损伤o体表体表 发生于身体任何部位的体表损伤多发伤的伤情评估多发伤的伤情评估2022-10-1715

7、多发伤的护理查房多发伤的治疗原则原则生命支持生命支持，防止伤情恶化防止伤情恶化，减少减少伤残伤残2022-10-1716多发伤的护理查房o（一）现场救治心肺复苏心肺复苏开放气道开放气道安全转运安全转运包扎止血包扎止血抗休克抗休克骨折固定骨折固定多发伤的救治多发伤的救治2022-10-1717多发伤的护理查房o（二）院内救治先治疗，先治疗，后诊断后诊断迅速危及生迅速危及生命，又可逆命，又可逆转的严重情转的严重情况先处理况先处理边治疗，边治疗，边诊断边诊断2022-10-1718多发伤的护理查房（三）黄金（三）黄金1小时内完成小时内完成 VIPCO 程序程序oV，Ventilation，保持通气和

8、呼吸道通畅oI，Infusion，输液-保持良好的灌注oP，Pulsation，复苏-监护心脏功能oC，Control bleeding，控制出血oO，Operation，确定手术多发伤致呼吸心跳停止多发伤致呼吸心跳停止抢救成功率极低抢救成功率极低2022-10-1719多发伤的护理查房o（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金一小时是从创伤到在手术室内给予决定性处理的理想时间包括紧急呼救，现场抢救，转运到医院，急救部和确定性手术缩短院内处理时间是提高救治水平的关键2022-10-1720多发伤的护理查房o（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗观察预防并发症营养支持预防感染2022-

9、10-1721多发伤的护理查房o颅脑伤伴有脏器损伤颅脑伤伴有脏器损伤 先重后轻顺序o胸腹联合伤胸腹联合伤 可同时进行，胸腔闭式引流后剖腹探查o腹部多脏器伤腹部多脏器伤 先实质性脏器及大血管控制出血再空腔脏器o四肢骨折四肢骨折 开放急诊，闭合择期o多发性骨折多发性骨折 早期内固定早期内固定 多发伤手术治疗顺序2022-10-1722多发伤的护理查房 多发伤怎么抢救多发伤怎么抢救 遵循抢救制度遵循抢救制度1、必须汇报当班、必须汇报当班最高级别的医最高级别的医生生2.重大抢救汇报重大抢救汇报科主任，并汇科主任，并汇报院部报院部成立抢救小组，各司其职成立抢救小组，各司其职 1、指挥协调及与家属沟、指挥

10、协调及与家属沟 通者通者 2、具体治疗措施实施者具体治疗措施实施者 3、医疗文书书写者医疗文书书写者 4、影像学及检验资料收、影像学及检验资料收 集者集者 5、联系血制品者、联系血制品者有条不紊按步抢救有条不紊按步抢救2022-10-1723多发伤的护理查房第一步第一步 TEXTTEXTTEXTTEXT第二步第二步 第三步第三步 第四步第四步 第五步第五步 1 1：把握生命体征；：把握生命体征；呼吸、血压、呼吸、血压、心率、意识、心率、意识、瞳孔瞳孔2 2：脱衣暴露，迅速：脱衣暴露，迅速初步评估初步评估1 1：心肺复苏，尤其：心肺复苏，尤其注意呼吸道注意呼吸道2 2：给氧：给氧3 3：止血：止

11、血4 4：心电监测：心电监测1 1：询问病史：分析：询问病史：分析受伤情况、询受伤情况、询问患者、护送问患者、护送及目击者，了及目击者，了解受伤机制解受伤机制2 2：全面仔细体格检：全面仔细体格检查查 CRASH PLANCRASH PLAN1：各种诊断性穿刺：各种诊断性穿刺如腹腔及胸腔如腹腔及胸腔穿刺穿刺2：辅助检查：辅助检查 (全身螺旋全身螺旋CT)实施各种确定性治实施各种确定性治疗疗 如手术、胸腔闭式如手术、胸腔闭式引流、石膏及牵引流、石膏及牵引等引等抢救步骤2022-10-1724多发伤的护理查房创伤性休克如何进行液创伤性休克如何进行液体复苏？体复苏？2022-10-1725多发伤的护

12、理查房 人体正常的血容量？成人：占人体体重的7-8%（70-80ml每kg）儿童：占人体体重的8-9%出血量的评估休克指数=脉率、收缩压 正常为0.5指数=1，表示血容量丧失20-30%指数大于1，表示血容量丧失30-50%2022-10-1726多发伤的护理查房创伤性休克的救治进展创伤性休克的救治进展o限制性液体复苏限制性液体复苏：控制出血前限制液体输注速度和输液量，使血压 维持在相对较低的水平即允许性低血压允许性低血压，至彻底止血。o目的是寻求一个复苏的平衡点，即适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。o尽快处理，尽早手术止血，然后再充分的液体复苏才是抢救的关

13、键。2022-10-1727多发伤的护理查房2016年感染性休克指南的解读o SIRS的概念？血压、乳酸、液体复苏量o乳酸的概念？动态复查o补液试验的2-5原则？o新指南3h和6h的治疗目标？o感染性休克患者首选的血管活性药物？为什么？2022-10-1728多发伤的护理查房o去甲肾上腺素：激动a1a2和p1受体o优点：收缩血管，增加外周阻力，但CO并不降低，对肾功能还有一定的保护作用，增加肠道血流量和氧输送2022-10-1729多发伤的护理查房o血气胸概念？o气胸的分类？o血胸的分类？2022-10-1730多发伤的护理查房oDIC的概念？oDIC的临床表现？2022-10-1731多发伤

14、的护理查房概念概念o弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。2022-10-1732多发伤的护理查房临床表现 DIC 主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障碍、微循环障碍（休克）和贫血。急性 DIC 时以前三种症状较为多见。2022-10-1733多发伤的护理查房护理-病情观察1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。2观察有无循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少

15、尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。2022-10-1734多发伤的护理查房护理-病情观察4观察有无黄疽溶血症状。5观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、D-2聚体、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。6观察原发性疾病的病情。2022-10-1735多发伤的护理查房 DIC不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态。急性DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化！2022-

16、10-1736多发伤的护理查房腹腔压力？腹腔高压?腹腔间隔室综合征？2022-10-1737多发伤的护理查房三个概念 IAPIAHACS腹腔内压力：腹腔内压力：腹腔内腹腔内的稳态压力，生理状态的稳态压力，生理状态下，腹内压平均为下，腹内压平均为0，或接近或接近0正常正常IAP:0-5 mm Hg腹腔内高压腹腔内高压IAP12 mm Hg 腹腔间隔室综合腹腔间隔室综合征征IAP 20 mm Hg 出出现一个或多个脏器现一个或多个脏器功能障碍功能障碍2022-10-1738多发伤的护理查房IAH/ACS 易感危险因素o胃肠道内容物增加：如胃肠动力障碍，肠麻如胃肠动力障碍，肠麻痹，假性肠梗阻等。痹，

17、假性肠梗阻等。o腹腔内容物增加：如腹腔内积血、积气、腹如腹腔内积血、积气、腹水，腹腔感染，腹膜或腹膜后的肿瘤。水，腹腔感染，腹膜或腹膜后的肿瘤。o毛细血管渗漏综合征：无尿；大量液体复苏、大量输血；低血压；低体温；凝血功能障碍；脓毒症；剖腹术后，休克，凝血功能障碍。2022-10-1739多发伤的护理查房ACS and MODSACSIAP-MODS-DEATH呼吸呼吸循环循环肾脏肾脏颅脑颅脑胃肠胃肠其它其它2022-10-1740多发伤的护理查房o循环系统 ACS and MODS胸腔内压力胸腔内压力静脉回心血量静脉回心血量外周血管阻力外周血管阻力IAP机械性压迫机械性压迫心输出量心输出量心脏

18、负担心脏负担心功能不全心功能不全心脏停博心脏停博SvO2PAWP CVP 2022-10-1741多发伤的护理查房o呼吸系统 ACS and MODS膈肌抬高膈肌抬高肺容积肺容积IAP胸腔内压胸腔内压气道峰压气道峰压潮气量潮气量气压伤气压伤肺不张肺不张低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症2022-10-1742多发伤的护理查房o肾脏 ACS and MODS心输出量心输出量IAP肾动静脉血流量肾动静脉血流量 肾脏充血、水肿肾脏充血、水肿GFR 急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾功能障碍肾功能障碍无尿或少尿无尿或少尿2022-10-1743多发伤的护理查房o神经系统ACS and MODS胸腔内压胸

19、腔内压上腔静脉压上腔静脉压IAP颈内静脉压颈内静脉压中心静脉压中心静脉压颅内压颅内压脑灌注脑灌注脑水肿、脑缺脑水肿、脑缺氧、脑损伤氧、脑损伤2022-10-1744多发伤的护理查房o胃肠道ACS and MODS肠系膜动脉受压肠系膜动脉受压肠系膜静脉、肠系膜静脉、毛细血管淤血毛细血管淤血心输出量心输出量肠供血肠供血IAP肠壁水肿、渗出增多肠壁水肿、渗出增多缺血、坏死、细胞因子释放缺血、坏死、细胞因子释放细菌移位细菌移位加重加重SIRS进一步加重进一步加重IAH2022-10-1745多发伤的护理查房IAP监测方法 一般选用间接的经膀胱测压法优点：非侵入性、准确性接非侵入性、准确性接近腹腔直接测

20、压法；近腹腔直接测压法；可重可重复性好复性好2022-10-1746多发伤的护理查房ACS治疗腹腔减压术腹腔减压术增加腹壁顺应性增加腹壁顺应性、镇静、镇痛、镇静、镇痛、肌松肌松胃肠动力药物胃肠动力药物适当的液体复苏适当的液体复苏限制液体、利尿限制液体、利尿、胶体、胶体、CRRT胃肠减压胃肠减压灌肠导泻灌肠导泻引流腹腔积液引流腹腔积液2022-10-1748多发伤的护理查房VSD引流引流2022-10-1749多发伤的护理查房VSD定义oVSD引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。经过近十几年的临床应用和积

21、极发展,VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式2022-10-1750多发伤的护理查房o1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。o2 医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅，也由此保证了引流效果。o3负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培o4大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。o5这种治疗方法是一种纯物理方法，

22、完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用，总体而言，也使医疗费用得以降低。o6护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。o7无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳，同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。o8操作简便易行，对手术条件要求不高。VSD引流的优点2022-10-1751多发伤的护理查房VSD护理o1、易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止维斯第（VSD）护创材料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压。o 2、应选用透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD内，先夹住引流管，

23、关闭负压源，然后更换吸引瓶。使用VSD方法期间，医护人员只需要观察：负压源的负压力是否在规定范围内：0.017-0.060MPa；观察VSD保护创面的材料是否塌陷。o3、引流管管形是否存在o4、有无大量新鲜血液被吸出如以上四点都正常，则无需再做特殊处理2022-10-1752多发伤的护理查房o危重病人为什么要镇静镇痛？o危重病人如何镇静镇痛？2022-10-1753多发伤的护理查房镇痛镇静有无必要？2022-10-1754多发伤的护理查房 镇痛镇静有无必要？背景背景2022-10-1755多发伤的护理查房562022-10-1756多发伤的护理查房患者焦虑烦躁的后果o应激反应增强，发生高血糖，

24、心动过速，机体代谢增加、耗氧量增加。o干扰疾病的诊断、治疗不配合。o增加患者的自残发生率2022-10-1757多发伤的护理查房镇痛镇静的概念及现状o50%的病人有痛苦的记忆 o70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动没有哪个地方比ICU更恐怖了！下辈子打死也不去ICU2022-10-1758多发伤的护理查房评估工具我们科现用的是镇静评分是RASS评分 镇痛评分是数字疼痛评分法2022-10-1759多发伤的护理查房 1、Richmond镇静躁动评分（RASS）分值分值状态状态 临床症状临床症状+4有攻击性有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接

25、危险+3非常躁动非常躁动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静警觉但安静清醒自然状态清醒自然状态-1嗜睡嗜睡不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静中度镇静对声音有反应（但无眨眼）对声音有反应（但无眨眼）-4重度镇静重度镇静对呼唤无反应但对躯

26、体刺激有一些活动对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 常用常用镇静镇静评估工具评估工具RASS RASS 镇静目标镇静目标 0 -2 22022-10-1760多发伤的护理查房2022-10-1761多发伤的护理查房指南推荐由于强调保持轻度镇静因此无须进行每日唤醒2022-10-1762多发伤的护理查房讨论o1、科学规范的护理程序是保证抢救成功率的保证o2、及时、准确采取救护措施是抢救成功的关键 o3、熟练的业务技能是抢救成功的基础 多发伤在我科非常多见，此病历是非常典型的，此患者涉及的知识点非常多，下面请各位护士长予以指导。2022-10-1763多发伤的护理查房2022-10-1764多发伤的护理查房