八护理程序课件.pptx

1、第九章第九章 护理程序护理程序(Nursing Process)1.1.掌握概念：护理程序、护理评估。掌握概念：护理程序、护理评估。2.2.掌握掌握:(1)(1)护理程序的步骤。护理程序的步骤。(2)(2)护理评估的内容、方法和步骤，资料收集护理评估的内容、方法和步骤，资料收集的途径；的途径；3.3.熟悉熟悉:(1)(1)系统的概念、特征及分类；系统的概念、特征及分类；(2)(2)资料的分类；资料的分类；4.4.了解：护理程序的相关理论基础及发展过程；了解：护理程序的相关理论基础及发展过程；第一节第一节 概概 述述 程序：程序：是指一系列朝向某个特定目标的步是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行

2、动。骤或行动。细节决定成败。细节决定成败。程序整治细节最好的工具。程序整治细节最好的工具。What is nursing process？案例一案例一 护士赵兰在急诊科工作，今夜值班先后接护士赵兰在急诊科工作，今夜值班先后接诊了三名急诊病人，分别是：突发上腹部诊了三名急诊病人，分别是：突发上腹部剧痛伴呕吐来院就诊的图书管理员、发热剧痛伴呕吐来院就诊的图书管理员、发热并伴有呼吸困难和口唇发绀的建筑工人、并伴有呼吸困难和口唇发绀的建筑工人、因遭遇流氓抢劫受外伤和惊吓的大学生。因遭遇流氓抢劫受外伤和惊吓的大学生。护理程序（护理程序（nursing process）：）：是一种有计划、系是一种有计划、

3、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的对象对现存或潜在健康问题的反应。反应。一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史（一）概念（一）概念 是一个是一个综合综合性性、动态、动态性性、决策、决策性性和反馈和反馈性性的的思维及实践过程，这种科学的工作方法体现思维及实践过程，这种科学的工作方法体现了护理过程中思考与行动的结合。了护理过程中思考与行动的结合。如何理解：如何理解：综合综合性性、动态、动态性性、决策、决策性性和反馈和反馈性性?赫尔首先赫尔首先提出了护提出了护理程序一理程序一词。词。约翰逊、奥约翰逊、奥兰

4、多等提出兰多等提出护理程序三护理程序三步骤模式。步骤模式。尤拉和沃尔尤拉和沃尔什提出护理什提出护理程序为四步程序为四步骤，即评估、骤，即评估、计划、实施、计划、实施、评价。评价。盖比和拉文盖比和拉文在护理程序在护理程序中中加入加入了护了护理诊断理诊断。美国护士会美国护士会（ANA）将将护理程序发护理程序发展为评估、展为评估、诊断、计划、诊断、计划、实施、评价。实施、评价。1955年年之后之后1967年年之后之后1973年年一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史（二）发展历史（二）发展历史美国医疗机美国医疗机构认证联合构认证联合委员会要求委员会要求医疗机构必医疗机构必须以护理程须以

5、护理程序的方式记序的方式记录护理全过录护理全过程程美国注册护美国注册护士执照考试士执照考试将将护理护理程序程序纳入考试结纳入考试结构构1982年年一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史（二）发展历史（二）发展历史1984年年一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史（三）护理程序的步骤（三）护理程序的步骤 护理计划护理计划 护理诊断护理诊断 护理评估护理评估 护理实施护理实施 护理评价护理评价一、护理程序的概念及发一、护理程序的概念及发展展史史（四）护理程序的特征（四）护理程序的特征个体性目标性系统性科学性互动性动态性普遍性二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基

6、础基础（一一）系统论系统论（systems theory）v系统论最早于系统论最早于20世纪世纪二十年代二十年代，由美籍奥地，由美籍奥地利理论生物学家利理论生物学家 路路贝塔朗菲（贝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy，1901-1972）提出。提出。v1937年又进一步提出和发展了年又进一步提出和发展了一般系统论一般系统论。v20世纪世纪60年代后，得到广泛应用年代后，得到广泛应用。v系统论已成为护理程序的主要支持理论。系统论已成为护理程序的主要支持理论。二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础1.1.系统系统的的概念概念 系统是由若干要素相互联系、相系统是由若干

7、要素相互联系、相互作用，组成具有特定结构及功能的整体。互作用，组成具有特定结构及功能的整体。（一一）系统论系统论（system theory）亚原子亚原子 微粒微粒分分 子子组组 织织人人社社 区区人人 类类宇宇 宙宙原原 子子细细 胞胞器器 官官家家 庭庭社社 会会生物圈生物圈一般一般系统系统论示意图论示意图二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础2.2.系统的系统的特征特征 （一一）系统论系统论（system theory）集合性集合性 整体性整体性 相关性相关性 层次性层次性 动态性动态性 二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础3.3.系统的系统的分类分类 开放

8、系统开放系统:通过输入、输出和反馈与周围环境不通过输入、输出和反馈与周围环境不断进行物质、能量和信息的交换。断进行物质、能量和信息的交换。（一一）系统论系统论（system theory）输入输入（物质、信息、能量物质、信息、能量）系统的转换过程系统的转换过程输出输出（物质、信息、能量物质、信息、能量）反馈反馈开放系统示意图开放系统示意图 闭合系统：与周围环境没有任何物质、能量和闭合系统：与周围环境没有任何物质、能量和信息的交换。信息的交换。开放系统开放系统二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础4.4.系统论与护理程序系统论与护理程序 （一一）系统论系统论（system theo

9、ry）输入输入护理对象护理对象原来的健康状况原来的健康状况评估、诊断评估、诊断计划、实施计划、实施输出输出护理对象护理对象护理后护理后的健康状况的健康状况评价评价未达到预期目标未达到预期目标达到预期目标达到预期目标重新收集资料重新收集资料护理程序终止护理程序终止输入输入（物质、信息、能量物质、信息、能量）系统的转换过程系统的转换过程输出输出（物质、信息、能量）（物质、信息、能量）反馈反馈 1948年美国数学家维纳（年美国数学家维纳（N.Wiener）首先提出，是）首先提出，是研究动物和机器中控制及通信的规律，即各种开放研究动物和机器中控制及通信的规律，即各种开放系统的控制规律的科学。系统的控制

10、规律的科学。黑箱黑箱-重要概念。重要概念。二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础（二）控制论（二）控制论（Cybernetics）输入输入输出输出1.1.需要理论需要理论2.2.压力与适应理论压力与适应理论3.3.成长与发展理论成长与发展理论4.4.信息论信息论5.5.解决问题论解决问题论 二、护理程序的二、护理程序的相关理论相关理论基础基础（三）其他（三）其他第二第二节节 护护 理理 评评 估估一一、护理评估的概念、护理评估的概念 护理评估护理评估（nursing assessment）是指系统是指系统、有有组织地收集组织地收集资料资料，并并对资料对资料加以整理与加以整理与分析

11、的过分析的过程程，目的是明确目的是明确服务服务对象所要解决对象所要解决的的健康健康问题问题。护理评估护理评估是护理程序的是护理程序的第一步第一步一一、护理评估的概念、护理评估的概念 评估是一个评估是一个动态的、循环动态的、循环的过程，贯穿于护理的过程，贯穿于护理程序的程序的各个步骤各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的护理措施的基础基础，也是评价护理效果的，也是评价护理效果的参考参考。五步骤：收集、核实、整理、分析和记录五步骤：收集、核实、整理、分析和记录 健康检查健康检查 一般一般资料资料 心理社会方面资料心理社会方面资料（一）评估（一）评估的内容的内容

12、生活状况及自理程度生活状况及自理程度二、护理评估二、护理评估的内容和方法的内容和方法（二）评估的方法（二）评估的方法1.1.会谈会谈 依据评估框架依据评估框架 运用沟通技巧运用沟通技巧 系统、有组织的收集资料系统、有组织的收集资料 通过与通过与服务对象和家属服务对象和家属会谈会谈 收集收集主观资料主观资料的主要方法的主要方法二、护理评估二、护理评估的内容和方法的内容和方法 借助感官借助感官有目的地收集有关服务对象资料有目的地收集有关服务对象资料；与与交谈、身体评估同时进行交谈、身体评估同时进行 外貌、步态、体位、个人外貌、步态、体位、个人卫生、精神状态卫生、精神状态 需连续性观察需连续性观察

13、澄清、证实澄清、证实主观资料主观资料、补、补充交谈所没提供的信息。充交谈所没提供的信息。（二）评估的方法（二）评估的方法2.2.观察观察二、护理评估二、护理评估的内容和方法的内容和方法 收集收集客观资料客观资料的方法之一的方法之一 视、触、叩、听、视、触、叩、听、嗅嗅 （二）评估的方法（二）评估的方法3.3.健康评估健康评估二、护理评估二、护理评估的内容和方法的内容和方法 心理心理测量及评定量表测量及评定量表 病历病历；各种护理记录及有关文献等；各种护理记录及有关文献等（二）评估的方法（二）评估的方法4.4.查阅文献查阅文献二、护理评估二、护理评估的内容和方法的内容和方法5.5.其他其他 交谈

14、交谈 观察观察 健康健康评估评估 查阅查阅 心理心理测量及评定量表测量及评定量表 。（二）评估的方法（二）评估的方法二、护理评估二、护理评估的内容和方法的内容和方法 如何收集有关资料？如何收集有关资料？案例案例1 1案例案例1 1 患者自觉头晕，无恶心、呕吐，空腹血糖患者自觉头晕，无恶心、呕吐，空腹血糖9.3mmol/L9.3mmol/L，右踝部皮肤见右踝部皮肤见3cm3cm4cm4cm破溃，有少许流脓、渗液，双下肢破溃，有少许流脓、渗液，双下肢中度凹陷性水肿。患者感觉疼痛、瘙痒，自诉先后用中度凹陷性水肿。患者感觉疼痛、瘙痒，自诉先后用“醋醋混合云南白药混合云南白药”、“茶籽油茶籽油”、“当地

15、草药当地草药”等敷于患处，等敷于患处，皮肤破溃逐渐范围扩大。发病以来体重减轻皮肤破溃逐渐范围扩大。发病以来体重减轻5kg5kg。v 主观资料？客观资料？主观资料？客观资料？v 您还需了解哪些资料？可以用什么方法？您还需了解哪些资料？可以用什么方法？v 资料的来源主要是？资料的来源主要是？三、资料的分类三、资料的分类按照资料的按照资料的 来源来源划分划分主观资料主观资料客观资料客观资料服务对象对自己健康状服务对象对自己健康状况的认知和体验，包括况的认知和体验，包括知觉、情感、价值、信知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康念、态度、对个人健康状态和生活的感知；状态和生活的感知；如如:头晕、我感觉

16、头晕、我感觉既往资料既往资料现在资料现在资料按照资料的按照资料的 时间时间划分划分检查者通过观察、会谈、检查者通过观察、会谈、体格检查和实验室检查体格检查和实验室检查等方法获得的资料。等方法获得的资料。如如:口唇发绀，口唇发绀，BP150/85mmHgBP150/85mmHg服务对象服务对象家属及重要影响人家属及重要影响人其他医务人员其他医务人员病历和记录病历和记录医疗护理文献医疗护理文献四、资料的来源四、资料的来源 是护士系统、连续地收集服务对象健康状态是护士系统、连续地收集服务对象健康状态信息信息的过程，可根据的过程，可根据医院设计医院设计的入院护理评估单进行。的入院护理评估单进行。（一）

17、收集资料（一）收集资料五、五、护理评估的护理评估的步骤步骤 1.1.核实主观核实主观资料资料 运用客观方法进一步验证主运用客观方法进一步验证主观资料。观资料。2.2.澄清含糊资料澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。的完整性及准确性。（二）核实资料（二）核实资料五、五、护理评估的护理评估的步骤步骤 按马斯洛需要层次进行整理分类按马斯洛需要层次进行整理分类 （三）整理资料（三）整理资料二、护理评估的二、护理评估的步骤步骤 1.1.生理生理的需要；的需要；2.2.安全的需要；安

18、全的需要；3.3.爱与归属的需要；爱与归属的需要；4.4.尊重的需要；尊重的需要；5.5.自我实现的需要自我实现的需要 按戈登的按戈登的1111种种功能性健康型态整理分类功能性健康型态整理分类 （三）整理资料（三）整理资料二、护理评估的二、护理评估的步骤步骤 健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态排泄型态排泄型态 活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态认知认知-感知型态感知型态角色角色-关系型态关系型态自我认识自我认识-自我概念型态自我概念型态性性-生殖型态生殖型态应对应对-压力耐受型态压力耐受型态价值价值-信念形态信念形态 按按NANDANANDA

19、的人类反应形态分类法的人类反应形态分类法进行诊断分类进行诊断分类 （三）整理资料（三）整理资料二、护理评估的二、护理评估的步骤步骤 促进健康促进健康营养营养排泄排泄活动活动/休息休息感知感知/认知认知自我感知自我感知角色关系角色关系性性/生殖生殖应对应对/应激耐受性应激耐受性生活准则生活准则安全安全/防御防御舒适舒适成长成长/发展发展 检查有无遗漏检查有无遗漏 找出异常找出异常 找出相关因素和找出相关因素和评估危险因素评估危险因素（四）分析资料（四）分析资料二、护理评估的二、护理评估的步骤步骤（五）记录资料（五）记录资料二、护理评估的二、护理评估的步骤步骤 遵循遵循全面、客观、准确、及时全面、

20、客观、准确、及时的原则；的原则；符合医疗文件书写要求。符合医疗文件书写要求。护理程序的概念、发展史护理程序的理论基础：系统论、控制论及其他理论概 述护理程序的步骤、特性知识点1知识点2知识点3护理评估知识点1知识点2知识点3护理评估的概念、步骤核实主观资料、澄清含糊资料收集资料的内容、方法资料的来源、分类按照不同分类方法对资料进行整理、分析记录资料知识点4【A1型题型题】1 1 护理程序的核心理论基础是（护理程序的核心理论基础是（）A A控制论控制论B B信息论信息论C C需要层次论需要层次论D D沟通理论沟通理论E E系统论系统论答案：答案：E E2 2 护理评估时资料最主要来源于（护理评估

21、时资料最主要来源于（)A A服务对象服务对象B B服务对象的家属服务对象的家属C C与服务对象关系密切的人员与服务对象关系密切的人员D D其他医务人员其他医务人员E E文献资料文献资料答案：答案：A A3 3 护理评估的第一步应是（护理评估的第一步应是（）A A查看资料查看资料B B收集资料收集资料C C分析资料分析资料D D整理资料整理资料 E E记录资料记录资料 答案：答案：B B4 4 下列资料中属于客观资料的是（下列资料中属于客观资料的是（）A A自诉头昏、头痛自诉头昏、头痛B B面色潮红面色潮红C C自觉心悸自觉心悸D D痒感痒感E E耳鸣耳鸣答案：答案：B B5 5某男，某男，70

22、70岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控止痛泵。止痛泵。2 2日后去除止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评日后去除止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（）A A你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？B B你认为口服镇痛药效果怎样？你认为口服镇痛药效果怎样？C C口服镇痛药的效果更好吗？口服镇痛药的效果更好吗？D D你已服药你已服药3030分钟，如果分钟，如果0 0代表不痛，代表不痛，1010代表最痛，你代表最痛，你 现在会选择哪一个数字？现在会选择哪一个数字？E E口

23、服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？答案：答案：D D 赵女士，赵女士，5454岁，岁，6 6个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于2 2日后行髓核日后行髓核摘除术。骨科张护士早上摘除术。骨科

24、张护士早上8 8点点2020分交班后进入病房，初次评估患者分交班后进入病房，初次评估患者病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：者自述：“我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。”请列出该患者手术前后可能的护理诊断。请列出该患者手术前后可能的护理诊断。手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：1.1.急性

25、疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。2.2.焦虑：与担心预后有关焦虑：与担心预后有关 3.3.知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。4.4.躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的护理诊断：护理诊断：1.1.沐浴沐浴/卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。2.2.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal