急性心肌梗死护理查房(ICU)课件.ppt
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1、急性心肌梗死护理查房急性心肌梗死护理查房ICU 是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉急剧下降或中断,使础上,发生冠状动脉急剧下降或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。心肌坏死。其病变大多数为冠状动脉粥其病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变,如急性冠状动样硬化,少数为其他病变,如急性冠状动脉栓塞。脉栓塞。病因与发病机制病因与发病机制 冠状动脉粥样硬化病变的基础上,并发粥样斑块破裂、冠状动脉粥样硬化病变的基础上,并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成,动脉内膜下出血或动脉持续出血、血管腔内
2、血栓形成,动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛,使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时,如该动性痉挛,使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时,如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立,即可导脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立,即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。1h以上即可致心肌坏死,在粥样硬化的冠状动脉管以上即可致心肌坏死,在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降(出血、休克或严腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降(出血、休克或严重那个的心律失常)或左心室负荷剧增(重体力活动、重那个的心律失常)或左心室负荷剧增(重体力活动、情绪过分激动、血压剧升
3、或用力大便时)也可使心肌严情绪过分激动、血压剧升或用力大便时)也可使心肌严重持久缺血,引起心肌坏死、饱餐(特别是进食多量脂重持久缺血,引起心肌坏死、饱餐(特别是进食多量脂肪时)血脂升高,血液粘稠度增高,引起局部血流缓慢,肪时)血脂升高,血液粘稠度增高,引起局部血流缓慢,血小板易于聚集而致血栓形成,睡眠时迷走神经张力增血小板易于聚集而致血栓形成,睡眠时迷走神经张力增高,使冠状动脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死,心高,使冠状动脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死,心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人,也可发生在原来肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人,也可发生在原来并无症状者中。并无症状者中。按临床过程和心
4、电图的表现,本病可分按临床过程和心电图的表现,本病可分为急性、亚急性和慢性三期,但临床症状为急性、亚急性和慢性三期,但临床症状主要出现在急性期中,部分病人还有一些主要出现在急性期中,部分病人还有一些先兆表现。先兆表现。临床表现临床表现 梗死的面积大小、部位、冠张动脉侧支梗死的面积大小、部位、冠张动脉侧支循环密切相关。循环密切相关。(一)先兆(一)先兆/前驱症状前驱症状 50%-80%的患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧烈、持续时间久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST
5、段一过性明显抬高或压低,T波倒置或增高等。临床表现临床表现 1、疼痛、疼痛 是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和哈弗硝酸甘油片多不能够缓解。少数患者无疼痛,一开始及表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方,被误认为骨关节疼痛。(二)症状(二)症状临床表现临床表现 2、全身症状、全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现,程度与梗死范围
6、常呈正相关,体温一般在38左右,很少达到39,持续约一周。(二)症状(二)症状临床表现临床表现 3、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹部胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注量不足等有关。肠胀气亦不少少见,重症者可发生呃逆。(二)症状(二)症状临床表现临床表现 4、心律失常、心律失常 见于75%-95%的患者,多发生在起病1-2天,而以24小时内最常见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,如室性期前收缩频发(每分钟5次以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏的易损期(R在T波上),常为心室
7、颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期,特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少见,多发生在心力衰竭这中。前壁心梗如发生房室传导阻滞表明根斯范围广泛,情况严重。(二)症状(二)症状临床表现临床表现 5、低血压和休克、低血压和休克 疼痛期中血压下降常见,未必是休克。如疼痛缓解而收缩压任低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、尿量减少(20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥这,则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生,见于月20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些
8、患者尚有血容量不足的因素参与。(二)症状(二)症状临床表现临床表现 5、心力衰竭、心力衰竭 主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天能发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率约为32%-48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重这可发生肺水肿,随后可伴有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心梗这可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。(二)症状(二)症状临床表现临床表现 1、心脏体征、心脏体征 心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。心率多增快,少数也可减慢。心尖区第一心音减弱,可出现第四心音奔马律,少数有第三心音奔马律。10%20%患者在起病第
9、2-3天出现心包摩擦音,未反应性纤维心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有中晚期喀喇音,为心尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致,室间隔穿孔时可在胸骨左缘3-4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。(三)体征(三)体征临床表现临床表现 2、血压、血压 出极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低,起病前有高血压者,血压可降至正常,且可能不再恢复到起病前水平。3、其他、其他 可有与心律失常、休克或可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。心力衰竭相关的其他体征。(三)体征(三)体征治疗治疗(一)监护和一般治疗(一)监护和一般治疗1、休息:急性期卧床休息,保持环境安静,减少探
10、视,防止不良刺激,解除焦虑。2、监测:心率、心律、呼吸、血压、sPO2。3、吸氧:4、护理:急性期12小时卧床休息,若无并发症,24 小时内应鼓励患者在床上进行肢体活动,若无度血压,第3天就可以在病房内走动;梗死后第4-5天,逐渐增加活动量直至每天3次步行100-150m。5、建立静脉通道。治疗治疗(二)解除疼痛(二)解除疼痛 心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法,但在在灌注治疗前可选用以下药物尽快解除疼痛。吗啡、哌替啶、磷酸酯类药、受体拮抗剂。治疗治疗(三)抗血小板治疗(三)抗血小板治疗(四)抗凝治疗(四)抗凝治疗治疗治疗(五)再灌注心肌治疗(五)再灌注心
11、肌治疗1、经皮冠状动脉介入术2、紧急冠状动脉旁路搭桥术3、溶栓疗法治疗治疗(六)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张(六)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂素受体拮抗剂(七)调脂治疗(七)调脂治疗(八)抗心律失常和传导障碍(八)抗心律失常和传导障碍治疗治疗(九)抗休克治疗:补充血容量、应用升压药、应(九)抗休克治疗:补充血容量、应用升压药、应用血管扩张剂、纠正酸中毒、避免脑缺血、保护用血管扩张剂、纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能,必要时应用洋地黄。肾功能,必要时应用洋地黄。(十)抗心力衰竭治疗(十)抗心力衰竭治疗(十一)右心室心肌梗死的处理(十一)右心室心肌梗死的处理(十二)(十二)1
12、、钙通道阻滞剂;2、极化液疗法(十三)恢复其处理(十三)恢复其处理 预后预后 预防预防病历资料病历资料 患者男性,48岁;因“胸闷、心前区疼痛2小时”由急诊科收入院。病例特点:病例特点:患者诉今日下午三点左右在活动中出现胸闷、心前区疼痛,伴压迫感、烧灼样疼痛。无恶心、呕吐,无头痛、无呼吸困难等,无左手臂、颈部、腰背部及上腹部牵扯痛、放射痛,无四肢活动不灵等,未经处理今日16:10到我院急诊科就诊,完善相关检查后诊断为“1,急性下壁心肌梗死;2,高血压病3级,极高危组。”为进一步治疗收住我科。起病来,患者诉心前区疼痛呈持续性,阵发性加重,无大小便失禁。病历资料病历资料既往史:既往史:有“高血压”
13、病史2年,但具体服药及血压控制情况为监测。否认“糖尿病、冠心病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。查体:查体:平车转入我科,T36.2,P:90bpm,BP:168/111 mmHg,R17次/分,SPO2 98%神志清楚,全身皮肤黏膜湿润,无黄染,口唇及指端无发绀,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm对光反射灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双侧胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,心率90次/分,律齐,心音低,各瓣膜区未闻及明显杂音,腹平软,肝颈静脉征阴性,未触及包块,肠鸣音约4次/分,无气过水声,四肢无水肿,全身无出血点,
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