急性心梗护理查房课件.ppt

1、急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理导读导读 急性心肌梗概述急性心肌梗概述 急性心肌梗塞临床表现急性心肌梗塞临床表现 急性心肌梗塞治疗急性心肌梗塞治疗 病例讨论病例讨论 护理问题与护理措施护理问题与护理措施 急性心梗常见心律失常与监护急性心梗常见心律失常与监护一般治疗一般治疗心肌梗塞定义心肌梗塞定义 指冠状动脉急性闭塞，血流中断指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律

2、失常、休克、或心力衰竭。发生心律失常、休克、或心力衰竭。病因病因 由于心脏的供血由于心脏的供血动脉动脉(即冠状动脉即冠状动脉),),发生痉挛或在粥样发生痉挛或在粥样硬化的基础上产生硬化的基础上产生斑块破裂、血栓形斑块破裂、血栓形成成,使管腔急性闭塞使管腔急性闭塞所致所致 从AMI患者冠状动脉内吸出的血栓感染感染寒冷刺激寒冷刺激便秘便秘饱餐、大量进食饱餐、大量进食进食大量脂肪进食大量脂肪物质物质 精神紧张、精神紧张、情绪激动情绪激动劳累劳累常见诱发常见诱发因素因素 疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重、范围较

3、广、持续时间可长达度较重、范围较广、持续时间可长达数小时或数天。休息或数小时或数天。休息或 服硝酸甘油服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。如表现为上腹汗、恐惧、有濒死感。如表现为上腹部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢疼部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢疼痛等；部分病人无疼痛症状，而事后痛等；部分病人无疼痛症状，而事后检查心电图才发现曾经患过心肌梗塞检查心电图才发现曾经患过心肌梗塞。临床表现临床表现 先兆：先兆：突然发生或出突然发生或出现较以往更剧烈而频繁现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，时伴有恶心、的心绞痛，时伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心动呕吐、大

4、汗淋漓、心动过缓、急性心功能功能过缓、急性心功能功能不全、严重心律失常或不全、严重心律失常或血压较大波动，心电图血压较大波动，心电图出现出现STST段一时性明显抬段一时性明显抬高或压低，高或压低，T T波倒置或两波倒置或两支对称性增高。支对称性增高。急性心肌梗塞的三大并发症急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心律失常心源性休克心源性休克急性心力衰竭急性心力衰竭1 1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头晕、室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头

5、晕、严重者可出现晕厥严重者可出现晕厥2 2、心源性休克：特别多见于急性下壁或右心室、心源性休克：特别多见于急性下壁或右心室梗塞病人，表现为血压低于梗塞病人，表现为血压低于90/60mmhg90/60mmhg、烦、烦燥不安、皮肤湿冷、脉快而细、尿量减少或燥不安、皮肤湿冷、脉快而细、尿量减少或无尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。无尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。3 3、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可闻大量湿或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺

6、部可闻大量湿啰啰音或哮鸣音。音或哮鸣音。急性心肌梗塞的三大并发症急性心肌梗塞的三大并发症诊断依据：诊断依据：病史病史 心电图心电图 心功酶心功酶 测定测定 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉内超声检查冠状动脉内超声检查 放射性核素检查放射性核素检查等等病史病史 典型的病史是出现严重而持典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以疼痛可以轻微甚至没有，可以主要表现为呼吸困难、低血压主要表现为呼吸困难、低血压休克、心律失常等休克、心律失常等.心电图心电图1 1、超急性损伤期：超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后急性心肌梗塞起病后1 12 2小时

7、，小时，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的的T T波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室颤的机率最高。颤的机率最高。2 2、急性期：、急性期：心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常在了，通常在24244848小时内出现病理性小时内出现病理性QQ波波(梗塞图形梗塞图形)同时同时R R波减低，波减低，QQ波在波在3 3 4 4日稳定不变。日稳定不变。3 3、陈旧期：、陈旧期：急性期以后急性期以后70%70%80%80%永久存在。永久存在。3 34 4周后进

8、入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。周后进入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。血清酶测定血清酶测定谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)(GOT)，一般是起病后，一般是起病后8 81212小时开始升高，高小时开始升高，高峰在峰在18183636小时，持续小时，持续3 35 5天后在血中消失。天后在血中消失。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)，发病，发病5 58 8小时开始升高，小时开始升高，2424小时达高小时达高峰，持续峰，持续3 34 4天，敏感性为天，敏感性为96%96%。CPKCPK含有三种同功酶，含有三种同功酶，即即CK-MMCK-MM存在于骨骼肌中，存在于骨骼肌中，C

9、K-BBCK-BB存在于脑、胃肠及前列存在于脑、胃肠及前列腺，腺，CKMB CKMB 存在于心肌中，故存在于心肌中，故CKMBCKMB的特异性很高，发的特异性很高，发病后病后3636小时内阳性率可高达小时内阳性率可高达100%100%。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)，一般从，一般从24244848小时后开始升高，小时后开始升高，3 36 6天达到高峰，持续天达到高峰，持续8 81414天渐渐在血中消失。它有五种同功天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即酶即LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4及及LDH5LDH5，其中最为敏感，其中最为敏感的是的是LDH1

10、LDH1，阳性率可达，阳性率可达95%95%以上。以上。冠状动脉造影术：冠状动脉造影术：是确诊冠心病的黄是确诊冠心病的黄金指标，可以直接观察金指标，可以直接观察到冠状动脉狭窄的部位、到冠状动脉狭窄的部位、程度、血栓形成的多少，程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞仅仅是由有些心肌梗塞仅仅是由于血管痉挛引起，诊断于血管痉挛引起，诊断明确后治疗方法是不一明确后治疗方法是不一样的。样的。急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急诊急诊PTCAPTCA后冠脉造影结果后冠脉造影结果PTCA术前术前术后术后冠状动脉内超声检查冠状动脉内超声检查 可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程可以准确评价

11、冠状动脉狭窄的部位、程度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，还不能很好开展。还不能很好开展。其他：放射性核素检查等。其他：放射性核素检查等。一般治疗一般治疗 安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测 输氧输氧，持续低流量输氧，持续低流量输氧2-42-4升升/分。分。药物治疗药物治疗:抗心肌缺血药抗心肌缺血药：硝酸酯类：硝酸酯类：受体阻滞剂；长效钙拮抗剂受体阻滞剂；长效钙拮抗剂 止痛、镇静止痛、镇静：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口服等。服等。抗血小板药抗血小板药：阿斯匹林

12、；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体 拮抗剂拮抗剂 抗凝剂抗凝剂：低分子肝素：低分子肝素 ACEIACEI类降压药类降压药：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。降脂治疗降脂治疗：常用他汀类。：常用他汀类。再灌注治疗再灌注治疗 介入治疗介入治疗 溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗-PCI-PCI术术 PCIPCI的作用：重建正常血流，挽救缺的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛症状，减少并发血心肌，解除疼痛症状，减少并发症发生。症

13、发生。PCIPCI的过程：球囊扩张支架置入术的过程：球囊扩张支架置入术什么是冠状动脉介入治疗？什么是冠状动脉介入治疗？冠脉内支架是一种可被冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。送至血管病变处释放。支架的安装是永久性的支架的安装是永久性的 不能拆卸。分为裸支架不能拆卸。分为裸支架和药物涂层支架。和药物涂层支架。溶栓治疗的目的溶栓治疗的目的 使梗死相关血使梗死相关血管早期（管早期（30309090分

14、钟）、完分钟）、完全（血流达全（血流达TIMI3TIMI3级）及持级）及持续开放续开放溶栓治疗临床评价再通的标准溶栓治疗临床评价再通的标准溶栓开始后溶栓开始后2 2小时内胸痛明显减轻或消失。小时内胸痛明显减轻或消失。开始给药后开始给药后2 2小时内小时内ECGECG之之STST段在抬高最段在抬高最明显的导联迅速下降明显的导联迅速下降50%50%。溶栓开始后溶栓开始后2 2小时小时3 3小时内出现再灌注小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。传导阻滞等。酶峰前移，即酶峰前移

15、，即CK-MBCK-MB峰值提前至距发病峰值提前至距发病后后1414小时以内或总的小时以内或总的CKCK值提前至值提前至1616小时小时以内。以内。具备任意具备任意2 2条（条（1 1和和3 3组合除外）可作为组合除外）可作为临床再通标准临床再通标准静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 急性心梗溶栓疗法的局限性急性心梗溶栓疗法的局限性残余狭窄残余狭窄血流缓慢血流缓慢院前急救措施院前急救措施 大多数大多数AMIAMI死亡发生于死亡发生于1 12 2小时内，主要死因为严重小时内，主要死因为严重 的心律失常的心律失常 接到急救电话后，应立即采取以下措施：要求患者必须立即停止接到急救电话后，应立即采取以下措施：要

16、求患者必须立即停止一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg或使用硝酸甘油或使用硝酸甘油静滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入静滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入3 34L/4L/分；心律分；心律5050次次/分分时，可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人时，可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人工呼吸工呼吸典型病例典型病例 患者：李陈患者：李陈*，女，女，4040岁，因岁，因“胸闷痛胸闷痛2 2天天”于于20152015年年0505月月0101日日1717时时2121分由分由120120急诊入院。急诊入院。患者发病后曾在

17、当地卫生院诊治，未见明显患者发病后曾在当地卫生院诊治，未见明显好转。好转。5 5月月1 1日早上日早上8 8时突然出现反复抽搐，每时突然出现反复抽搐，每次持续次持续3-53-5分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步治疗急呼治疗急呼120120出诊接回。出诊接回。病史发展病史发展

18、 患者住院期间于患者住院期间于5 5月月2 2日、日、5 5月月9 9日反复多次日反复多次出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征症状。当时心电监测示症状。当时心电监测示III III AVBAVB伴室性逸搏伴室性逸搏（HR20-30HR20-30次次/分）、血压下降分）、血压下降（70/45mmhg70/45mmhg），经予静脉注射阿托品、），经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、静脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、血压恢复，但仍反复发作，曾血压恢复，但仍反复发作，曾2 2次安装临时次安装临时起搏器，第二次直至连续停用起搏器，第二次直至连

19、续停用5 5天观察无再天观察无再次次III AVBIII AVB出现后才予拔除临时起搏电极。出现后才予拔除临时起搏电极。病史发展病史发展 患者于患者于5 5月月7 7日行冠状动脉造影术结果示：日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段100%100%堵塞，远端血流堵塞，远端血流TIMI0TIMI0级；回旋支中级；回旋支中段狭窄段狭窄80%80%，右冠脉近中远段全程弥漫性，右冠脉近中远段全程弥漫性病变，狭窄病变，狭窄99%99%。已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后患者无特殊不适患者无特殊不适典型病例典型

20、病例-诊断诊断1.1.急性急性STST段抬高型广泛前壁、右段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心功能室心肌梗塞、心功能级级（KILLIPKILLIP分级）分级）2.2.冠心病冠心病3.3.糖尿病糖尿病典型病例典型病例-诊疗计划诊疗计划 入院时无溶栓及急诊入院时无溶栓及急诊PCIPCI适应症。适应症。予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧监测。监测。心电监护示心电监护示III III AVBAVB，生命体征极不平稳，随时，生命体征极不平稳，随时有发生急性左心衰、恶性心律失

21、常、猝死的可能。有发生急性左心衰、恶性心律失常、猝死的可能。严密观察心电示波心率、心律、血压变化，备好严密观察心电示波心率、心律、血压变化，备好除颤仪、急救药物等抢救用物。除颤仪、急救药物等抢救用物。嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动等，做好心理护理与疾病知识健康教育。等，做好心理护理与疾病知识健康教育。典型病例典型病例-护理问题护理问题1.1.舒适改变舒适改变：胸痛；：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关2.2.心律失常心律失常-与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关3.3.心源性休克心源性休克-与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、

22、缺氧有关4.4.潜在并发症潜在并发症：猝死：与心肌梗塞有关：猝死：与心肌梗塞有关5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷：与限制卧床有关：与限制卧床有关6.6.便秘便秘：与活动少，绝对卧床休息有关：与活动少，绝对卧床休息有关7.7.焦虑焦虑：与胸痛有关。：与胸痛有关。8.8.知识缺乏知识缺乏：与缺乏知识来源有关：与缺乏知识来源有关护理措施护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止交叉感染。减少探视，防止交叉感染。二、二、给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导管管1 1次次观察患者胸痛部位、性质，遵医嘱予观察患者胸痛部

23、位、性质，遵医嘱予静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），注意观察用药疗效及有无不良反应。注意观察用药疗效及有无不良反应。三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观察心电示波及生命体征变化，发现异常及察心电示波及生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。时报告医生处理。护理措施护理措施 四、生活护理：协助患者床上大小便，保持四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅。大便通畅。3 3天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。

24、压疮。五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。虑及烦躁情绪。护理措施护理措施 六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加重心脏负担。重心脏负担。PC

25、IPCI术护理措施术护理措施一、术前护理一、术前护理 1 1、术前向病人做好解释工作，消除病人的紧、术前向病人做好解释工作，消除病人的紧张情绪。张情绪。2 2、完善必要的检查，如心电图及相关实验室、完善必要的检查，如心电图及相关实验室检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、梅检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、梅毒等。毒等。3 3、排空二便，必要时备皮，予左手输液、更、排空二便，必要时备皮，予左手输液、更衣。衣。PCIPCI术护理措施术护理措施二、术后护理二、术后护理 1 1、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时报、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时报告医生处理。告医生处理。2 2、注意观察

26、伤口有无渗血、注意观察伤口有无渗血、皮下血肿皮下血肿，有无其他有无其他出血倾向出血倾向（如血尿、牙龈渗血、鼻衄（如血尿、牙龈渗血、鼻衄、解黑便等）。解黑便等）。严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿及严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿及手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术后手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术后4-54-5小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。3 3、术后鼓励患者多饮水（、术后鼓励患者多饮水（2000-2500ml)2000-2500ml)以利于造以利于造影剂的排泄。影剂的排泄。临时起搏器安装术后护理措施临时起搏器安装术后护理措施一

27、、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。况，发现异常及时报告医生处理。二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-停搏停搏急性心梗常见心律失常急性

28、心梗常见心律失常-室性加速性自主心律室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性逸搏室性逸搏急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-频发房早频发房早急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-频发房早频发房早急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-窦缓窦缓+不齐不齐急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-起搏心律起搏心律急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-起搏起搏+自主心律自主心律急性心梗常见心律失常急性心梗常

29、见心律失常-心房扑动心房扑动急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-心房纤颤心房纤颤急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常 -扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性早搏室性早搏多源性室早多源性室早连发性室早连发性室早急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性心动过速室性心动过速急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞房室传导阻滞多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏 fre

30、quent multifocal ventricular premature beatfrequent multifocal ventricular premature beat连发室性早搏连发室性早搏 repetitive ventricular premature beatrepetitive ventricular premature beat护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单

31、、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色

32、水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用

33、原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者

34、未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间

35、进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具

36、体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记

37、录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量

38、、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容

39、。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等

40、病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情

41、稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成

42、。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定

43、手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出

44、血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住

45、院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房

46、可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性

47、体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结

48、。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用

49、红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的

50、和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉