急性心梗诊断及护理课件.ppt

1、急性心梗的诊断及护理演讲人：熊莉抢救生命、多一秒时间、就多一分希望抢救生命、多一秒时间、就多一分希望血管阻塞后心肌大血管阻塞后心肌大约分钟左右开始坏约分钟左右开始坏死，小时左右完全死，小时左右完全坏死，在这期间越坏死，在这期间越早打开阻塞的血管，早打开阻塞的血管，存活的心肌就越多，存活的心肌就越多，而心肌梗死的预后而心肌梗死的预后与存活的心肌有直与存活的心肌有直接或间接的关系。接或间接的关系。分钟到小时之间，分钟到小时之间，应该尽早打开堵的应该尽早打开堵的血管。血管。、定义、定义、病因、病因、临床表现、临床表现、护理诊断及措施、护理诊断及措施、实验室检查、实验室检查目目 录录定定 义义 心肌梗

2、死是指因冠状动脉心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。严重类型。病病 因因 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致）。当病人塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致）。当病人的支（也可支受累）冠状动脉主支

3、因动脉粥的支（也可支受累）冠状动脉主支因动脉粥样硬化而导致管腔狭窄超过，一旦狭窄部血管粥样硬化而导致管腔狭窄超过，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；或由于休克、脱水或严重心律循环未完全建立；或由于休克、脱水或严重心律失常等原因导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；失常等原因导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增，以致心肌严重而持久的急性缺心肌

4、耗氧量剧增，以致心肌严重而持久的急性缺血达以上，均可发生心肌梗死。血达以上，均可发生心肌梗死。临床表现临床表现.疼痛疼痛 是急性心肌梗塞中最先出现和是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿

5、甚至脚趾疼痛。疼痛性质为肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于，甚至长达余小时，休息和常大于，甚至长达余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。含服硝酸甘油一般不能缓解。.心力衰竭心力衰竭发生率，此时一般左心室梗死范围已发生率，此时一般左心室梗死范围已，为梗，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病收缩不协调所致。主要是急

6、性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。降。.低血压和休克低血压和休克疼痛期中常见血

7、压下降，若无微循环衰竭的表疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细低于，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少而快、大汗淋漓、尿量减少()、神志迟钝、甚至昏、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至周厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至周内发生，见于的病人，主要是心源性，为心肌广泛内发生，见于的病人，主要是心源性，为心肌广泛(以上以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的

8、周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。一般持续数小时至数天，可反复出现。.全身症状全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后出现，程度与梗死范围常呈正相般在疼痛发生后出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在关，体温一般在上下，很少超过上下，很少超过，持续周左右。，持续周左右。.

9、胃肠道症状胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。发生呃逆。心电图改变心电图改变 急性心肌梗塞起病后小时称之为超急性损伤急性心肌梗塞起病后小时称之为超急性损伤期，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两期，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的波，这时是心脏电生理最不稳定的时肢不对称的波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室颤的机率最高。然后进入急性

10、期，心期，发生室颤的机率最高。然后进入急性期，心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常在小时内出现病理性波在小时内出现病理性波(梗塞图形梗塞图形)同时波减低，同时波减低，波在日稳定不变，以后永久存在。周后进波在日稳定不变，以后永久存在。周后进入慢性稳定期，此时心电图为陈旧性心肌梗塞，入慢性稳定期，此时心电图为陈旧性心肌梗塞，可能永远留下这种心电图改变。可能永远留下这种心电图改变。特征性心电图改变特征性心电图改变段弓段弓背形抬高背形抬高实验室检查实验室检查血清酶血清酶 目前我国诊断急性心肌梗塞最目前我国诊断急性心肌梗塞最普遍应用的酶测定有三种：普遍应用的

11、酶测定有三种：）肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶()，发病小时开始升，发病小时开始升高，小时达高峰，持续天，敏感性高，小时达高峰，持续天，敏感性为。含有三种同功酶，即存在于骨骼为。含有三种同功酶，即存在于骨骼肌中，存在于脑、胃肠及前列腺，肌中，存在于脑、胃肠及前列腺，存在于心肌中，故存在于心肌中，故的特异性很高，的特异性很高，发病后小时内阳性率可高达。发病后小时内阳性率可高达。）谷草转氨酶）谷草转氨酶()，一般是起病后小时开始升，一般是起病后小时开始升高，高峰在小时，持续天后在血中消高，高峰在小时，持续天后在血中消失。失。）乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶()，一般从小时后开始升，一般从小时后开始升高，天达到高

12、峰，持续天渐渐在血中高，天达到高峰，持续天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即、及，其中消失。它有五种同功酶即、及，其中最为敏感的是，阳性率可达以上。最为敏感的是，阳性率可达以上。）:(天天)，(天天)。在它们的诊断窗中增高的幅。在它们的诊断窗中增高的幅度要比高倍。由于在无心肌损伤时在血度要比高倍。由于在无心肌损伤时在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌液中含量很低，因此也可用于微小心肌损伤的诊断，这是以前心肌酶学指标所损伤的诊断，这是以前心肌酶学指标所难以做到的。还具有判断预后的价值，难以做到的。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾患的病人，即使或其对任何冠状动脉疾患的病人，即使或其他检查阴性

13、，只要增高应视为高危险性。他检查阴性，只要增高应视为高危险性。护理诊断与护理护理诊断与护理 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关（）休息（）休息 包括精神和体力休息。疼痛时应包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。于缓解疼痛。（）吸氧（）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量间断或持续吸氧，氧流量 ，以增加心肌氧的供应。，以增加心肌氧的供应。（）心理护理（）心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量当病人胸痛剧烈时应尽量保持有保持有 一名护士陪伴在病人身旁，避免一名护

14、士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。病情的控制。（）止痛治疗的护理（）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑

15、制、脉搏加快等状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。不良反应，随时监测血压的变化。（）溶栓治疗的护理（）溶栓治疗的护理 心肌梗死不足的病人可遵医心肌梗死不足的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。术或外伤史等溶栓禁忌症。与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关 急性期需卧床，病情稳定后逐渐增加活动急性期需卧床，病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，量可促进侧支循环的形成，提高活动耐

16、力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。并发症。（）评估病人排便状况（）评估病人排便状况 如排便次数、性状、如排便次数、性状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否应床上排便等。是否已服通便药物，是否应床上排便等。与进食少、活动少、不习与进食少、活动少、不习惯床上排便有关惯床上排便有关（）心理疏导（）心理疏导 向病人解释床上排便对控制向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便

17、而不敢进食，从而加重便秘的危险。病人而不敢进食，从而加重便秘的危险。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。（）指导病人采取通便措施（）指导病人采取通便措施 如进食清淡易如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；适当腹部按摩消化含纤维素丰富的食物；适当腹部按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时使用开塞露。时使用开塞露。急性期持续心电监护，发现异常应立急性期持续心电监护，发现异常应立即通知医生，遵医嘱给药，警惕室颤或即通知医生，遵医嘱给药，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解

18、质紊乱或酸碱平衡失调衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。时更容易并发心律失常。心律失常心律失常 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。器等，随时准备抢救。急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在梗死急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音；避免情绪烦躁、饱餐、用听诊肺部有无湿性啰音；避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。心力衰竭进行护理。心力衰竭心力衰竭