急性心梗急救护理课件.ppt
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- 急性 急救 护理 课件
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1、急性心梗急救护理急性心梗急救护理心肌梗死属冠心病的严重类型,是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断,以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血,引起部分心肌缺血坏死。主要临床表现:胸骨后疼痛,血清心肌酶谱增高,心电图进行性改变,常发生心律失常,心衰或休克。一、病因、病理、二、临床表现三、实验室与心脏电生理学检查四、诊断与鉴别诊断 五、并发症 六、心肌梗死急性期的病情评估八、心梗的常规治疗 九、早期治疗(支架术)十、预后不良的因素十一、的护理病因病因 1.基本病因冠状动脉粥样硬化基本病因冠状动脉粥样硬化 2.偶见病因偶见病因冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。病理解
2、剖病理解剖 (一)冠状动脉病变(一)冠状动脉病变 (二)心肌病变(二)心肌病变 病 理 生 理 学 .N J.1992;326:310-318.1990;82()38,46.与梗死的大小,部位、侧枝循环情况密切有关与梗死的大小,部位、侧枝循环情况密切有关先兆先兆 疼痛中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别疼痛中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别 1的疼痛多无明显诱因,常发生于安静时;的疼痛多无明显诱因,常发生于安静时;2.发作后经安静休息不能缓解,含服硝酸甘油也无明显效果;发作后经安静休息不能缓解,含服硝酸甘油也无明显效果;3.疼痛时间较心绞痛长,可达数小时,甚至时重时轻达数日之久;疼痛时间较心绞痛
3、长,可达数小时,甚至时重时轻达数日之久;4.疼痛更剧烈,难忍受,常需麻醉性强镇痛药才能减轻;疼痛更剧烈,难忍受,常需麻醉性强镇痛药才能减轻;5.患者常烦躁不安,不像心绞痛时呆立不动;患者常烦躁不安,不像心绞痛时呆立不动;6.疼痛范围叫心绞痛更广,常包括整个心前区,疼痛也可放射至下颌、颈、背等处,但不如心疼痛范围叫心绞痛更广,常包括整个心前区,疼痛也可放射至下颌、颈、背等处,但不如心绞痛明显。绞痛明显。全身症状:全身症状:胃肠道症状:胃肠道症状:心律失常:心律失常:(一)窦性心律失常(二)房性心律失常(一)窦性心律失常(二)房性心律失常(三)加速性交界性心律(非阵发性交界性心动(三)加速性交界性
4、心律(非阵发性交界性心动过速)(四)室性心律失常(五)传导阻滞(六)充血性心律失常(七)休克(八)不典型过速)(四)室性心律失常(五)传导阻滞(六)充血性心律失常(七)休克(八)不典型的临床表现(九)体征的临床表现(九)体征必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条:条:(1)缺血性胸痛的临床病史)缺血性胸痛的临床病史 (2)心电图的动态演变)心电图的动态演变 (3)心肌坏死的血清心肌标志物)心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变浓度的动态改变表表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋
5、白CtnICtnT出现时间(出现时间(h)122424634612100敏感时间(敏感时间(h)48812812812峰值时间(峰值时间(h)48102410242410242448持续时间(持续时间(d)0.51510514342435注:注:应同时测定丙氨酸转氨酶(应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT),),AST ALT方有意义;方有意义;CK:肌酸激:肌酸激 酶;酶;CKMB:肌酸激酶同工酶;:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶:天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定血清心肌标志物的测定1.典型诊断不难。但我国约典型诊断不难。但我国约1/3-1/4的无明显疼痛,症状不典型,易漏诊、误诊。以下
6、为的可能性的无明显疼痛,症状不典型,易漏诊、误诊。以下为的可能性的一些临床表现:的一些临床表现:1)初次出现下列任何一个心脏症状,心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力)初次出现下列任何一个心脏症状,心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿;衰竭或急性肺水肿;2)原有的心绞痛加重或改变,或伴发心力衰竭;)原有的心绞痛加重或改变,或伴发心力衰竭;3)可能起源于心脏的)可能起源于心脏的疼痛,不典型胸痛、上臂或上腹疼痛,上颌痛、或咽痛、牙痛;疼痛,不典型胸痛、上臂或上腹疼痛,上颌痛、或咽痛、牙痛;4)可能起源于心脏的难以)可能起源于心脏的难以解释的低血压或休克、大汗
7、、软弱、晕厥、虚脱;解释的低血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱;5)难以解释的动脉栓塞和脑血管意外;)难以解释的动脉栓塞和脑血管意外;6)手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高;手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高;7)难以解释的心包炎或肩手综合征,体检)难以解释的心包炎或肩手综合征,体检发现第一心音减弱,增强的第四或第三心音,乳头肌功能不全的、窦速、早搏或其他心律失发现第一心音减弱,增强的第四或第三心音,乳头肌功能不全的、窦速、早搏或其他心律失常,血压降低,双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示可能性大。常,血压降低,双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示可能性大。2.多次重复,动态检测.
8、,心肌酶谱;3.室早若出现即提示心梗;4.难诊断,可借助放射性核素扫描、超声心动图。(一)心绞痛(二)急性心包炎(三)急性肺动脉栓塞(四)主动脉夹层分离 乳头肌功能失调 乳头肌断裂室间隔破裂 心室游离壁破裂 心室壁瘤 肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞 胸壁综合征 梗死后综合征 肩手综合征 治疗原则 保护和维持心脏功能,挽救频死的心肌,防止梗塞扩大,缩小梗塞面积,及时处理严重心律失常,泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病人度过急性期,且康复后能保持尽可能多的有功能的心肌,使病人恢复正常生活。治疗目标:缓解缺血性疼痛,稳定血液动力学,降低心肌需氧量,改善心肌的供血 一)入院前的处理 镇静、吸氧、开通静脉通
9、道、硝酸酯类 应用 (二)监护和一般治疗 镇静、吸氧、开通静脉通道(三)药物治疗:1)硝酸酯类 2)钙离子拮抗剂:常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物 3)他汀类药物 4)血管紧张素转换酶抑制剂5)镁盐:早期应用有争议。6)极化液:心衰、肾功能不全禁忌。7)抗凝治疗和血小板抑制剂 抗凝治疗的目的:a.预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞;b.预防周围动脉栓塞;c.防心梗早期再梗或梗死区延展及降低病死率,早抗凝使病死率降30,总病死率降21%.d.溶栓治疗成功后的早期再闭塞及病死率;e心梗二级预防。抗凝药物的应用禁忌症:a.出血或出血倾向;b.活动性消化性溃疡;c.严重肝肾功能不全;d.血压过高 抗
10、血栓治疗抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂:阿司匹林()环氧化酶抑制剂:阿司匹林()磷酸二酯酶抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂:潘生丁潘生丁受体拮抗剂:噻氯匹定、氯吡格雷受体拮抗剂:噻氯匹定、氯吡格雷血小板糖蛋白受体拮抗剂血小板糖蛋白受体拮抗剂抗凝(血酶)药物抗凝(血酶)药物间接凝血酶抑制剂:肝素类间接凝血酶抑制剂:肝素类(包括,如速碧林包括,如速碧林)直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物因子抑制剂:因子抑制剂:口服抗凝药:口服抗凝药:华法林华法林非抬高的治疗理论基础由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成,引起冠状动脉不完全性阻塞所致。非抬
11、高心梗提示血栓形成持续存在。粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱,引起破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子,促使凝血因子表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高,也支持炎性学说。体外反搏:增高舒张期血压,降低收缩期血压,心肌缺血减少,左心功改善。高危患者的特征为:1.反复发作的静息心绞痛;2.动态段改变,段压低=0.1或一过性(=0.1;3.心脏肌钙蛋白或肌酸激酶升高;4.观察期间血流动力学不稳定;5.恶性心律失常(室速、室颤);6.早发梗死后不稳定心绞痛;7.糖尿病;8.延迟并不能改善预后,强烈推荐早期中常规支架植入。适应证:适应证:a
12、在段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的患者,直接可作为溶栓治疗的替在段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的患者,直接可作为溶栓治疗的替代治疗,但直接必须于发病代治疗,但直接必须于发病12小时内或虽超过小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时,对梗死相关小时但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行(动脉进行(类适应证)。类适应证)。直接直接b急性段抬高急性段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的并发心源性休克患者,波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的并发心源性休克患者,年龄年龄 75岁,发病在岁,发病在36小时内,并且血运重建术可在休克发生小时内,并且血运重建术可在休克发生18小时内完成
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