急性左心衰的护理查房培训课件.ppt

1、相关知识相关知识 概念概念 病因病因 诱因诱因临床表现、实验室检查临床表现、实验室检查洋地黄类药物洋地黄类药物 心功能分级心功能分级抢救配合与治疗方法抢救配合与治疗方法急性左心衰的护理查房10/17/20221急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由）是指由于器质性心脏病发展到心于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉搏出量减少，引起肺静脉瘀血，动脉系统严重供血瘀血，动脉系统严重供血不足的一组症候群。临床不足的一组症候群。临床上以极度烦躁、极度气促，上以极度烦躁、极度气促

2、，咯白色泡沫或粉红色泡沫咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特痰，双肺干湿性罗音为特点。点。概念概念急性左心衰的护理查房10/17/202221、急性原发、急性原发性心肌损害性心肌损害急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎病因病因急性左心衰的护理查房10/17/20223 多见于恶性高血压，瓣膜狭窄多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全前负荷过重后负荷过重后负荷过重2 2、急性左心室负荷过重、急性左心室负荷过重病因病因急性左心衰的护理查房10/17/20224感染感染 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 血容量增多：摄盐、补液过多过快补液过多过快 过度劳累或情绪激动 分娩、暴怒分

3、娩、暴怒原发心脏病加重 心肌功能减退诱因 肺栓塞 治疗不当 甲亢 贫血恶性心律失常恶性心律失常：房颤 室速 室颤急性左心衰的护理查房10/17/20225发病机制发病机制Acult ventricular failure急性左心衰的护理查房10/17/20226I 级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起 疲乏、心悸、疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛呼吸困难或心绞痛 级（不动不喘）：体力活动级（不动不喘）：体力活动轻度受限轻度受限，休息时无自觉，休息时无自觉 症状，但平时一般活动可出现上述症症状，但平时一般活动可出现上述症 状，休息后很快缓解

4、状，休息后很快缓解 级（动则气喘）：体力活动级（动则气喘）：体力活动明显受限明显受限，休息时无症状，休息时无症状，低于平时一般活动即引起上述的症状低于平时一般活动即引起上述的症状 级（不动也喘）：体力活动级（不动也喘）：体力活动完全受限完全受限，休息状态下也出，休息状态下也出 现心衰症状，体力活动后加重现心衰症状，体力活动后加重心功能分级心功能分级 NYHA急性左心衰的护理查房10/17/202271234呼吸困难：呼吸浅快、端坐呼吸频繁咳嗽咯大量白色或粉红色泡沫痰烦躁不安大汗淋漓神志不清意识模糊脸色灰白皮肤湿冷口唇发绀少尿临床表现：症状临床表现：症状急性左心衰的护理查房10/17/20228

5、双肺布满湿罗音与哮鸣音脉搏增快，可呈交替脉心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律临床表现：体征临床表现：体征急性左心衰的护理查房10/17/20229开始阶段显著升高随着病情进展而下降临床表现：血压的变化临床表现：血压的变化心源性休克急性左心衰的护理查房10/17/202210左右心衰的鉴别要点左右心衰的鉴别要点症状症状体征体征左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血：进行性劳力性呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难夜夜间阵发性呼吸困难间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异疲

6、劳、乏力、神志异常常 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害原心脏病体征原心脏病体征 HR 奔马律奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音位）、哮鸣音右心衰竭右心衰竭 体循环淤血体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多多颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水肿：下肢、全身、胸水、腹水水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性急性左心衰的护理查房10/17/202211治疗目的治疗目的 缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质

7、量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重急性左心衰的护理查房10/17/202212Acult ventricular failure心衰标心衰标志物志物实验室辅助检查实验室辅助检查胸部胸部X线线血气分析血气分析心电图心电图超声心超声心动图动图辅助检查辅助检查急性左心衰的护理查房10/17/2022131.心电图：窦速 原发病表现提示促发因素2.超声心动图证实结构性改变 左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱 左室射血分数（LVEF）降低 急性左心衰的护理查房10/17/2022143.胸部胸部X线检查：线检查：心脏扩大 肺间质淤血 肺泡性肺水肿4

8、.动脉血气分析：动脉血气分析：早期低氧血症 代谢性酸中毒 PaCO2下降 晚期PaCO2升高急性左心衰的护理查房10/17/2022155.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）-公认诊断心衰的客观指标1 阴性预测值：BNP100ng/L或NT-proBNP100ng/L或NT-proBNP1500ng/L3 评估心衰预后：持续走高-预后不良急性左心衰的护理查房10/17/202216建立两条静脉通道一条静脉通道：一条静脉通道：用于静脉滴注用于静脉滴注一条静脉通道：一条静脉通道：用于静脉推注用于静脉推注氧疗高流量(68Lmin)酒精湿化(20一30洒精）严

9、密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析体位坐位或半坐位双腿下垂 抢 救快、急、稳 使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo290%无创呼吸机插管正压通气抢救配合与治疗抢救配合与治疗急性左心衰的护理查房10/17/202217遵医嘱给药：吗啡吗啡 2.55mg静推，抑或皮下或肌注 密切观察病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓等镇静剂 呋塞米呋塞米2040mg静推 给药后需准确记录病人的24h尿量，防止低血容量的发生 快 速利 尿抢救配合与治疗抢救配合与治疗急性左心衰的护理查房10/17/202218遵医嘱给药：西地兰西地兰0.2mg+5

10、%GS20ml缓慢静脉注射，密切观察病人的心率及心律变化 强心药氨茶碱：氨茶碱：250mg+GS20ml静脉推注密切注意病人的血压和心率平 喘抢救配合与治疗抢救配合与治疗急性左心衰的护理查房10/17/202219遵医嘱给药：首选硝普钠硝普钠注意控制滴速，监测血压药液宜现用现配用药连续时间不宜超过24小时避光输液，防止外渗血 管扩张剂地塞米松地塞米松 5-10mg/次氢化可的松氢化可的松 100-200mg/次 早期足量使用，可重复使用糖皮质激素抢救配合与治疗抢救配合与治疗急性左心衰的护理查房10/17/202220轮扎四肢降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或

11、可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每510min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行抢救配合与治疗抢救配合与治疗急性左心衰的护理查房10/17/202221洋地黄类药物使用及护理洋地黄类药物使用及护理机制机制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，

12、但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒急性左心衰的护理查房10/17/202222洋地黄类药物常用制剂和用法洋地黄类药物常用制剂和用法制剂适应证给药途径作用开始时间峰效 时间 半衰期用

13、 法排泄地高辛慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次次，24h24h总总量可达量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋 K花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总量总量可达可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾应用注意事项：个体化原则，监测脉率以下情况

14、减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；急性左心衰的护理查房10/17/202223洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速 神经系统表现：神经系统表现：黄视、绿视黄视、绿视等等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键 急性左心衰的护理查房10/17/202224一般资料一般资料病例资料张某，男性，张某，男性，737

15、3岁岁因因“突发喘憋突发喘憋4 4小时小时“于于20142014年年1010月月0303日入院。日入院。既往史既往史现病史现病史高血压病高血压病2020余年，最高血压余年，最高血压200/110mmHg200/110mmHg，未规律服药，未规律服药脑梗塞病史脑梗塞病史8 8年年入院前入院前4 4小时，无明显诱因出现喘憋，小时，无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗、咳嗽、咳粉不能平卧，伴心悸、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无心前区及后背疼痛，急红色泡沫痰，无心前区及后背疼痛，急诊就诊。诊就诊。急性左心衰的护理查房10/17/202225住院经过住院经过病例资料于于2014年年10月月3号急诊

16、入院号急诊入院:体温体温 36.2 脉搏脉搏120次次/分，呼分，呼吸吸36次次/分，血压：分，血压：180/110mmHg，体重：，体重：90kg，腰围：，腰围：80cm 入院诊断：入院诊断：1、急性心衰、急性心衰 2、高血压病、高血压病 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能 级级 3、肺部感染、肺部感染急诊给予拖拉塞米利尿，扩血管治疗后收入我科。急诊给予拖拉塞米利尿，扩血管治疗后收入我科。辅助检查辅助检查喘息貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，双下肢凹陷喘息貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，双下肢凹陷性水肿性水肿2014-10-03：白细胞：白细胞：24.37*109/L K离子：离子：3.17m

17、mol/L 白蛋白：白蛋白：33.8g/L,总蛋白总蛋白55.7g/L，肌酐：肌酐：271.6umol/L,尿素：尿素：15.87mmol/L,尿酸：尿酸：530umol/L。BNP8322pg/ml2014-10-5心脏彩超示：全心增大，左室壁心肌增厚，考心脏彩超示：全心增大，左室壁心肌增厚，考虑与高血压有关左心功能下降，二尖瓣中度返流虑与高血压有关左心功能下降，二尖瓣中度返流胸片示：心脏增大，双肺炎症胸片示：心脏增大，双肺炎症急性左心衰的护理查房10/17/202226心排出量减少 与心肌结构改变/功能降低有关气体交换受损 与左心衰导致肺循环瘀血致气体弥散功能下降有关恐惧 与窒息感、呼吸困

18、难有关活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关清理呼吸道无效 与大量泡沫样痰及肺部感染有关体液过多 与体循环淤血有关潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒护理诊断急性左心衰的护理查房10/17/202227心排出量减少心排出量减少目标：病人心功能得以维持和改善，心率下目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善降，低氧血症改善护理措施护理措施（1 1）强心药物）强心药物（2 2）输液速度）输液速度 输液泵输液泵（3 3）高流量吸氧）高流量吸氧（4 4）病情监测）病情监测 血压血压 尿量尿量护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202228气体交换受损气体交换受损目标：病人

19、呼吸困难明显改善，发绀消失，目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。护理措施护理措施（1 1）休息）休息 体位体位 氧疗氧疗（2 2）输液护理）输液护理（3 3）病情监测）病情监测护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202229恐惧恐惧心理护理心理护理目标：患者焦虑紧张得到缓解目标：患者焦虑紧张得到缓解。护理措施护理措施在抢救过程中，应做到：在抢救过程中，应做到：1 1、保持镇静、操作娴熟、合理分工、保持镇静、操作娴熟、合理分工、忙而不乱忙而不乱2 2、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。3 3

20、、安抚、鼓励病人，使其积极配合治、安抚、鼓励病人，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心疗，树立战胜疾病的信心护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202230活动无耐力活动无耐力目标：能说出限制最大活动量的指征，目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加遵循活动计划，主诉活动耐力增加。护理措施护理措施（1 1）评估活动能力）评估活动能力（2 2）制定活动计划）制定活动计划 级、级、级、级、级、级、级级（3 3）监测活动过程中反应）监测活动过程中反应护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202231清理呼吸道无效清理呼吸道无效目标：患者能自行咳出肺部痰液目标：患者能自行

21、咳出肺部痰液护理措施护理措施（1 1）遵医嘱使用化痰药物、抗生素等）遵医嘱使用化痰药物、抗生素等（2 2）采用雾化、鼓励咳嗽排痰）采用雾化、鼓励咳嗽排痰（3 3）指导呼吸锻炼）指导呼吸锻炼 护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202232体液过多体液过多目标：水、电解质紊乱得到控制目标：水、电解质紊乱得到控制护理措施护理措施1 1、患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液、患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿。回流，以减轻水肿。2 2、严格控制输液的速度及输入量，准确记录、严格控制输液的速度及输入量，准确记录2424小时出入量，定时测量体重，腹围等小时出入量，定时测量体重，腹围

22、等3 3、按医嘱使用利尿剂。、按医嘱使用利尿剂。4 4、限制钠盐的摄入。、限制钠盐的摄入。护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202233潜在并发症潜在并发症目标：病人未发生目标：病人未发生心源性休克、猝死，能及心源性休克、猝死，能及时发现洋地黄中毒并处理时发现洋地黄中毒并处理护理措施护理措施1 1、密切监测血压、呼吸，予以遥测心电监测、密切监测血压、呼吸，予以遥测心电监测2 2、及时发现洋地黄中毒症状、及时发现洋地黄中毒症状护理措施急性左心衰的护理查房10/17/202234健康指导 饮食与活动饮食与活动：低盐：低盐 清淡服用利尿剂尿量多时多应多吃红枣、橘子、清淡服用利尿剂尿量多时多应多

23、吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。根据心功能进行活动、避免重体力劳动根据心功能进行活动、避免重体力劳动 预防预防：积极治疗原发病、控制危险因素、避免诱因：积极治疗原发病、控制危险因素、避免诱因提高对治疗的依从性提高对治疗的依从性、严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。、严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。长期服洋地黄药物者，应教会病人每天晨起自测脉搏，脉率低于长期服洋地黄药物者，应教会病人每天晨起自测脉搏，脉率低于60次次/分或高于分或高于100次次/分，应暂停用药；分，应暂停用药；嘱病人定期嘱病人定期门诊随访门诊随访，防止病情发展。告知病人若出现乏力、腹胀、，防止病情发展。告知病人若出现乏力、腹胀、纳差等症状时应立即就医。纳差等症状时应立即就医。急性左心衰的护理查房10/17/202235 小结有诱因起病急病情重端坐呼吸 哮喘咳粉红色泡沫痰体位、供氧体位、供氧双静脉通道双静脉通道遵医嘱给药遵医嘱给药监测生命体征监测生命体征24h24h尿量、心理护理尿量、心理护理急性左心衰的护理查房10/17/202236Company L急性左心衰的护理查房10/17/202237