心力衰竭病人护理培训课件.ppt

1、心力衰竭病人护理心力衰竭病人护理学习要求掌握掌握心力衰竭的概念心力衰竭的概念、基本病因和诱因基本病因和诱因了解了解慢性心力衰竭的发病机制慢性心力衰竭的发病机制掌握左、右掌握左、右心衰竭的临床表现心衰竭的临床表现及及心功能分级心功能分级了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义 熟悉熟悉慢性心力衰竭的治疗要点慢性心力衰竭的治疗要点掌握慢性掌握慢性心力衰竭心力衰竭病人的护理及健康指导病人的护理及健康指导掌握掌握急性肺水肿的临床表现急性肺水肿的临床表现和和处理要点处理要点心力衰竭病人护理2 病例导入心力衰竭病人护理3 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请

2、思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？该病人心衰可能的病因是什么？心力衰竭病人护理4概念概念 心力衰竭心力衰竭(Heart Failure)(Heart Failure)是各种是各种心脏结构或功能性疾病损伤心室心脏结构或功能性疾病损伤心室充盈和射血能力而引起的一组临充盈和射血能力而引起的一组临床综合征床综合征 。心力衰竭病人护理5临床特征 体循环（systemic circulation）循环 肺循环（pulmonary circulation）淤血

3、伴或不伴器官组织血液灌注不足淤血伴或不伴器官组织血液灌注不足是心脏疾病的终末阶段。是心脏疾病的终末阶段。心力衰竭病人护理6 病因 （etiology）基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍;心力衰竭病人护理7病因病因基本病因心脏负荷过重 后负荷过重：高血压(hypertension)、主动 脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺 动脉瓣狭窄 核心问题:心室肌代偿性肥厚 前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全 核心问题:心室腔代偿性扩大心力衰竭病人护理8病因病因 诱诱 因因心力衰竭病人护理9病因病因 诱诱 因因心力衰竭病人护理10心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心

4、率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭病人护理11各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心

5、功能代偿方式心力衰竭病人护理12病理生理1、Frank-Starling机制机制（主要针对前负荷增加）（主要针对前负荷增加）一、代偿机制一、代偿机制 2、心肌肥厚心肌肥厚 （主要针对后负荷增加）（主要针对后负荷增加）心力衰竭病人护理13病理生理一、代偿机制一、代偿机制3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 （心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RAS）激激 活可引起心肌重塑活可引起心肌重塑心力衰竭病人护理14一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、神经体液的代偿机制当当LVEDP1

6、8mmHg肺淤血肺淤血 当当CI2.2Lmin.m2低心排量（组织灌注不足）低心排量（组织灌注不足）心肌纤维增多为主心室进行性扩大、功能进行性减退利:增强心肌收缩力；增快心率。肾素-血管紧张素系统激活交感神经兴奋性增强弊:外周血管收缩心脏后负荷增高心肌耗氧量增加心率加快利:心肌收缩力增强;外周血管收缩以维持血压;调节血压的再分配以保证生命器官的血液供应；水钠储流以增加总液体量以及心脏的前负荷（Frank-Starling）。弊:收缩蛋白合成增加；心肌间质纤维化；血管平滑肌细胞增生管腔变窄；降低血管内皮细胞分泌NO的能力影响血管舒张。心力衰竭病人护理15二、各种体液因 子的改变心钠素和脑钠肽心钠

7、素和脑钠肽扩张血管、增加排钠对抗水钠潴留效应早期分泌增加；晚期降解加快，生理作用减弱精氨酸加压素精氨酸加压素具有抗利尿和外周血管收缩作用内皮素内皮素具有较强的收缩血管作用导致肥大细胞增生参与心脏重塑过程LungKid-ney心力衰竭病人护理16心室重塑心室重塑 心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构三、心肌损害三、心肌损害心肌原发性损害心肌原发性损害 心脏负荷过重心脏负荷过重心室壁应力增加心室壁应力增加反应性心壁肥厚、心腔扩大反应性心壁肥厚、心腔扩大心肌细胞和细胞外基质胶原网组成异常；心肌细胞和细胞外基质胶原网组成异常；（此即“心室重构过程”）心室重构心室重构 a.心肌细胞肥大（有一定的代偿作用

8、）；b.心肌细胞增多而供血血管并不相应增多；a.b.心肌细胞处于能量、氧的饥饿状态 （相对及绝对的能量供应不足，及能量的利用障碍）心肌细胞死亡、纤维化心肌细胞死亡、纤维化心力衰竭病人护理17心衰的病理生理特征心衰的病理生理特征 心肌细胞减少心肌细胞减少 +纤维化纤维化 心室顺应性下降心室顺应性下降 重构更趋明显重构更趋明显 (恶性循环恶性循环)心机整体收缩能力下降心机整体收缩能力下降 不可逆转的终末阶段不可逆转的终末阶段心力衰竭病人护理18请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？导致什么心力衰竭？心力衰竭病人护理19 （1）肺循环淤血）肺

9、循环淤血 （重要症状）（重要症状）三种基本表现形式：三种基本表现形式：劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难；端坐呼吸；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难。1、症状、症状一、左心衰一、左心衰临床表现临床表现心力衰竭病人护理20劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难（最先出现）（最先出现）因体力活动时回心血量增加而左心室排血量不能相应增加，导致左心房压增高、肺循环淤血加重。临床表现临床表现左心衰心力衰竭病人护理21端坐呼吸端坐呼吸 肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧（因平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸困难更为加重）而必须采取高枕卧位、半卧位乃至端坐位以缓解气短症状。临床表现临床表现左心衰心力衰

10、竭病人护理22临床表现续临床表现续夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 夜间入睡后1-2小时后因突感胸闷、气急而惊醒，被迫采取坐位以缓解症状，此时如伴有呼吸深快、重者伴有哮鸣音者称之为“心源性哮喘”。左心衰左心衰心力衰竭病人护理23临床表现续临床表现续夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 可能的发生机制：可能的发生机制：a.卧床时血液重新分配，外周水肿液的吸卧床时血液重新分配，外周水肿液的吸 收和回心血量的增加；收和回心血量的增加；b.睡眠时迷走张力增加睡眠时迷走张力增加小支气管收缩；小支气管收缩；c.卧位时膈上抬使肺活量减小；卧位时膈上抬使肺活量减小；d.熟睡时呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血熟

11、睡时呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血 的感受迟的感受迟 钝。钝。左心衰心力衰竭病人护理24(cough and expectoration)机制：a.肺泡和支气管粘膜淤血；b.肺部感染；c.增大的心脏对支气管的机械 压迫刺激。临床表现续临床表现续左心衰左心衰心力衰竭病人护理25 特点特点：白色浆液性泡沫痰；：白色浆液性泡沫痰；初期常于夜间发生，初期常于夜间发生，坐位或立位时减轻。坐位或立位时减轻。临床表现续左心衰左心衰心力衰竭病人护理26有三种 痰中带血（粘膜淤血）；临床表现续左心衰左心衰心力衰竭病人护理27 大咯血大咯血 （长期慢性淤血肺静脉压力升高 肺循环和支气管血液循环之间 形成侧支；在支气

12、管粘膜下形成的扩张的 血管发生溃破）；临床表现续左心衰左心衰心力衰竭病人护理28粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 （肺泡毛细血管破入已形成肺水 肿的肺泡中）。临床表现续左心衰左心衰心力衰竭病人护理29（2）心排量降低 骨骼肌乏力(fatigue)；脑头昏、失眠(insomnolence)；皮肤苍白(pale)；肾少尿或无尿；等。临床表现续临床表现续左心衰左心衰心力衰竭病人护理302、体、体 征征心脏体征心脏体征：基础心脏病体征；基础心脏病体征；心脏扩大（单纯舒张性心力衰竭 除外）、心率增快、舒张期奔马 律、P2亢进等。左心衰左心衰临床表现临床表现心力衰竭病人护理312、体、体 征征 肺部体征：肺部体征

13、：呼吸困难；湿罗音（一般为双侧，下垂部位较多。随着病情的加重，可从局限于肺底部 发展至全肺）；可有哮鸣音。其它：其它：紫绀、少尿或无尿，等。左心衰左心衰心力衰竭病人护理32二、右心衰竭二、右心衰竭1、症状、症状“”胃肠道及肝脏淤血、水肿 食欲不振、恶 心(nausea)、呕吐(vomiting)、腹胀、腹痛等 临床表现续心力衰竭病人护理33右心衰竭1、症状、症状 劳力性呼吸困难；肾脏淤血、水肿 少尿、夜尿等；体重 增加；等。临床表现续心力衰竭病人护理342、体体 征征 右心衰竭颈部 颈静脉充盈或怒张（可见深吸 气时颈静脉收缩期搏动）；肝颈静脉回流征阳性等；临床表现续临床表现续心力衰竭病人护理3

14、52、体体 征征 右心衰竭胸部胸水胸水（体静脉压力增高所致）临床表现续心力衰竭病人护理362、体、体 征征 右心衰竭右心衰竭腹部肝脏肿大和压痛：肝脏肿大和压痛：（常伴有黄疸、腹水、肝功能损 害等、深吸气时肝脏扩张性搏 动、腹水、多见于晚期，与心 源性肝硬化有关）；临床表现续心力衰竭病人护理372、体、体 征征 右心衰竭肢体及全身水肿(edema)对称性、凹陷性、下垂性。对称性、凹陷性、下垂性。临床表现续心力衰竭病人护理382、体体 征征 右心衰竭其它 右心奔马律；（胸骨左缘第34肋间，舒张期奔马律）三尖瓣区收缩期吹风性杂音；（深吸气时增强）紫绀；紫绀；（长期严重右心 衰者），等心力衰竭病人护理

15、39心功能分级 美国纽约心脏病协会 （NYHA）1928：(New York Heart Association）、级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级;对患者症状严重程度的分级心力衰竭病人护理40I级级II级级III级级IV级级心功能分级心功能分级心力衰竭病人护理41心功能分期美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA）2005：A、B、C、D期包括:心衰的危险因素和心脏结构的变化；重点在于心衰的预防和诊治；心力衰竭病人护理42如：级C：无主观症状、但客观检 查有主动脉瓣中度反流，心脏扩大。心力衰竭病人护理43级D：一般活动时有症状、休 息时无症状、但客观检 查有重度二

16、尖瓣狭窄。心力衰竭病人护理44 6分钟步行试验 是一项简单易行、安全、方便的试验；用于评定心衰患者的运动耐力的方法；用来评价心衰的治疗效果。心力衰竭病人护理45 6分钟步行试验 测定6分钟的步行距离：150m，表明为重度心衰；150425m，为中度心衰；426550m，为轻度心衰。心力衰竭病人护理46实验室及其他检查实验室及其他检查X X线（线（X-rayX-ray）检查：）检查：原发病表现；肺淤血表现；无创检查无创检查心力衰竭病人护理471、心影大小及外形为心脏病的病 因诊断提供重要的参考资料；2、根据心脏扩大的程度和动态 改变也间接的反映心脏功能状态X X线检查线检查心力衰竭病人护理48X

17、 X线检查：线检查：右下肺动脉增宽；肺野模糊（间质性肺水肿）；Kerley B线（慢性肺淤血的特征性表现）；肺门蝶形阴影（急性肺泡性肺水肿时）X X线检查线检查心力衰竭病人护理49超声心动图：比比X X线更准确地提供各心腔大小线更准确地提供各心腔大小变化变化;心瓣膜结构和功能情况。心瓣膜结构和功能情况。实验室及其他检查实验室及其他检查心力衰竭病人护理50收缩功能指标：收缩功能指标：射血分数（射血分数（EFEF值，正常值值，正常值50%50%，运动时至少增加运动时至少增加5%5%）；）；实验室及其他检查实验室及其他检查心力衰竭病人护理51 二尖瓣血流速度比值（EA比值,正常人1.2）；实验室及其

18、他检查实验室及其他检查舒张功能指标：舒张功能指标：（超声多普勒是临床上最实用的 判断舒张功能的方法）心力衰竭病人护理52放射性核素检查：实验室及其他检查2、计算EF值及左心室最大充盈速率；1、有助于判断心室腔大小；3、反映心脏收缩及舒张功能心力衰竭病人护理53实验室及其他检查 2.64.0Lmin.m2 ：正常 2.5Lmin.m2 ：低心排血量有创检查通过漂浮导管（通过漂浮导管（Swan-Ganz导管）可提供导管）可提供两个重要数据：两个重要数据：612mmHg：正常 18mmHg：肺淤血 25mmHg：重度肺淤血 30 mmHg：肺水肿心力衰竭病人护理54原有心脏病的体征诊断要点肺淤血、体

19、循环淤血的表现肺淤血、体循环淤血的表现实验室及其他检查指标心力衰竭病人护理55治治 疗疗4 4、缓解心功能异常、缓解心功能异常。1 1、防治原发病；、防治原发病；2 2、稳定心衰的适应或代偿机制，、稳定心衰的适应或代偿机制，3 3、避免发展至适应不良或失代偿阶段、避免发展至适应不良或失代偿阶段。心力衰竭病人护理56治治 疗疗 3、延长寿命、降低死亡率。1、提高运动耐量、改善生活质量；2、防止心肌损害进一步加重；心力衰竭病人护理57治治 疗疗（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 体力、消化道、精神三方面。（一）病因治疗（一）病因治疗最大障碍最大障碍发现和治疗过晚（医患双方的因素）。发现和治疗过晚

20、（医患双方的因素）。心力衰竭病人护理58治治 疗疗机制机制抑制钠水重吸收消除水肿、减 少循环血量减轻肺淤血及心室 前负荷（不直接增加CO）。种类种类 噻嗪类：噻嗪类：代表氢氯噻嗪（双氢克尿噻）部位远曲小管 机制抑制钠的重吸收 副作用电解质紊乱；高尿酸血症；糖及脂质代谢异常。心力衰竭病人护理59治治 疗疗保钾利尿剂：保钾利尿剂：a.螺内酯（安体舒通）部位远曲小管 机制干扰醛固酮的作用，使K+吸收增加，同时排钠利尿 b.b.氨苯蝶啶氨苯蝶啶 部位远曲小管 机制排钠保钾 电解质紊乱是利尿剂的主要副作用。心力衰竭病人护理60治治 疗疗 机制机制扩张容量血管和外周阻力血管减轻心脏前后负荷。制剂选择制剂选

21、择主要选择平衡性血管扩张剂。使用时注意使用时注意 a.从小剂量开始；b.严密观察、随时调整、直至有效；c 注意个体差异。常用种类常用种类 硝普钠：硝普钠：硝酸酯类：硝酸酯类：同时抑制和，兼有扩张小动 脉和静脉作用。代表药物：卡托 普利心力衰竭病人护理61治治 疗疗（三）增强心肌收缩力（强心）书121、123页 仅适用于有症状的患者 心力衰竭病人护理62治治 疗疗（200年历史）：（1）作用机制正性肌力作用：心肌收缩力得以增强。电生理作用：抑制心脏传导系统迷走神经兴奋作用：直接兴奋迷走神经。其它机制：降低和的活性，恢复压力感受器 对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用，从而对 治疗心衰有利。心力衰竭

22、病人护理63治治 疗疗（2）效应：）效应：增强心肌收缩力但不增加耗氧；通过间接兴奋迷走神经的作用使心率减慢、房 室传导减慢；通过增加心输出量、使得肾循环改善而达到利 尿作用。心力衰竭病人护理64治治 疗疗（3）制剂选择：快速作用类急、重症者首选 代表：西地兰（毛花甙、毛花甙丙）0.2-0.4mg次，稀释后缓慢静推，24小时总量可达1.6mg。中速和缓慢作用类慢性、轻中度者选用 代表：地高辛 0.25-0.5mgd。半衰期（5-7d）后可达稳治疗血药浓度。心力衰竭病人护理65治治 疗疗（4）影响剂量的因素：电解质紊乱：电解质紊乱：细胞内K+浓度的降低是洋地黄中毒 的重要原因。缺氧：缺氧：心肌损伤

23、：心肌损伤：与其它药物的相互作用：与其它药物的相互作用：心律平（普罗帕酮）、异搏定 （维拉帕米）、胺碘酮与地高辛 合用可使地高辛血清浓度升高 70100。其他：与钙离子佶抗剂合用起协同作用。其他：与钙离子佶抗剂合用起协同作用。心力衰竭病人护理66治治 疗疗（5）洋地黄类药物的毒性反应：胃肠道反应呐差、恶心、呕吐等；神经系统反应色觉异常（黄视、绿视）、视力模糊、头痛、忧郁等；心脏毒性各种心律失常（最重要的反应），尤其是缓 慢性心律失常及严重室性心律失常有诊断意义。“鱼钩样”改变不是中毒的表现，而只说明已达 “洋地黄化”。心力衰竭病人护理67治治 疗疗（6）洋地黄毒性反应的治疗：关键在于早期发现、

24、及时停药；对于心律失常视具体情况而定：对于洋地黄中毒引 起的严重室性心律失常，首选苯妥英钠 或利多卡因；传导阻滞及其它缓慢性心律失常可用阿托品处理，一般无须心脏起搏治疗。心力衰竭病人护理681 1、休息与活动、休息与活动护理措施护理措施心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。心力衰竭病人护理69心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，

25、增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）心力衰竭病人护理70心力衰竭病人护理71应注意观察哪些内容？应注意观察哪些内容？心力衰竭病人护理726 6、用药护理、用药护理心力衰竭病人护理736 6、用药护理、用药护理心力衰竭病人护理746 6、用药护理、用药护理心力衰竭病人护理756 6、用药护理、用药护理心力衰竭病人护理76心力衰竭病人护理777.7.心理支持心理支持 8.8.健康指导：健康

26、指导：避免诱因；用药指导；门诊随访指导避免诱因；用药指导；门诊随访指导心力衰竭病人护理78 病例导入心力衰竭病人护理79 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、心力衰竭病人护理80 思考：最常见的急性心衰是左心衰还思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？是右心衰？心力衰竭病人护理81一一.病因和发病机制病因和发病机制 心力衰竭病人护理821 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害2 2急性而严重的心脏负荷增加急性而严重的心脏负荷增加 3 3严重心律失常严重心律失常心力衰竭病人护理83心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛

27、细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿心力衰竭病人护理84二二.临床表现临床表现 心力衰竭病人护理85心力衰竭病人护理86 心率快，心率快，有舒张期奔马律有舒张期奔马律心力衰竭病人护理87三、检查及诊断三、检查及诊断 心力衰竭病人护理881.1.影像学检查影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2.2.血流动力学监测血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高肺毛细血管嵌压增高3.3.动脉血气分析动脉血气分析 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)降低降低（一）检查（一）检查心力衰竭病人护理891.1.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色

28、突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色 泡沫样痰泡沫样痰2.2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音（二）诊断（二）诊断心力衰竭病人护理90四、抢救四、抢救配合与护理配合与护理治疗原则治疗原则降低心脏负荷；增加心肌收缩力 改善呼吸功能三个主要步骤：三个主要步骤：（一）紧急抢救掌握以下环节：、减轻心脏前后负荷：减少静脉回流量 包括体位（半卧位、双下肢下垂）、止血带轮流捆扎四肢等。快速利尿 速尿：20-40mg .（兼有扩张静脉的作用）。血管扩张剂（详见“慢性心力衰竭”）可选用硝普钠、硝酸甘油静脉点滴。血压低者可联合使用多巴胺或多巴酚丁胺。心力衰竭病人护理91抢救配合与护理抢

29、救配合与护理、高流量吸氧 10-20mlmin 纯氧鼻导管吸入、正压呼吸（PEEP，可使肺泡内压在吸气是增加，既可加强气体交换、又可对抗组织液向肺泡内渗透）等。流量瓶中可加入酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表明张力降低而破裂，增加气体交换面积，有利于肺泡通气的改善。心力衰竭病人护理92抢救配合与护理抢救配合与护理、吗啡的使用 作用：减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉；镇静、止痛以减少心肌耗氧量。主要副作用：呼吸抑制。禁忌症：伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病者。心原性哮喘与支气管哮喘鉴别不清时。用法：3-5mg 静推，间隔15min可重复，心力衰竭病人护理93抢救配合与护理抢救配合与护理、洋地

30、黄类药物（详见“慢性心力衰竭”）注意二点：选用快速制剂；必须在有效减轻心脏前后负荷的基 础上使用才能达到最大效益。、氨茶碱：有效解除支气管痉挛；外周血管扩张作用（包括肺血管床）；一定的利尿作用。用法：250mg稀释后缓慢静注（10min以上）。症状缓解后可予低浓度静脉点滴维持。注意：静注过快或过量可导致心跳骤停；心源性哮喘与支气管哮喘鉴别不清时也可使用。心力衰竭病人护理94抢救配合与护理抢救配合与护理、激素：可缓解支气管痉挛、降低毛细血管通透性。如地塞米松5-10mg IV。等。上述各步骤的顺序：体位吸2镇静利尿扩血管强心氨茶碱激素。心力衰竭病人护理95 课堂小结课堂小结心力衰竭病人护理96心

31、力衰竭病人护理972009年年9月月心力衰竭病人护理98心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状

32、心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标心力衰竭病人护理99指在静脉回流正常的情况下，由指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。临床综合征。以以肺循环肺循环和（或）和（或）体循环体循环瘀瘀血以及组织灌注不足为主要血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末临床特征，是心脏疾病的终末阶段。阶段。(Heart Failure)心力衰竭病人护理100第二节第二节 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭病人护理101心力衰竭病人护理102心力

33、衰竭病人护理103指在静脉回流正常的情况下，由指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。临床综合征。以肺循环和（或）体循环瘀以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末临床特征，是心脏疾病的终末阶段。阶段。心力衰竭病人护理104请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？导致什么心力衰竭？心力衰竭病人护理105慢性心力衰竭慢性

34、心力衰竭 心力衰竭病人护理106评估病人心力衰竭病人护理107 病例导入心力衰竭病人护理108 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？该病人心衰可能的病因是什么？心力衰竭病人护理109一一.病因和发病机制病因和发病机制心力衰竭病人护理1102 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重心力衰竭病人护理111思考：思考：二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？心力衰竭病人护理112各各种种病病

35、因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式心力衰竭病人护理113心力衰竭病人护理114左心衰竭发病机理左心衰竭发病机理左心压力增高左心压力增高 肺循环淤血肺循环淤血 心排量减少心排量减少见动画14心力衰竭病人护理115右心衰竭发病机理右心衰竭发病机理右心压力增高右心压力增高 体循环淤血体循环淤血心力衰竭病人护理116二二.临床表现临床表现 心力衰竭病人护理117心力衰竭病人护理118心力衰竭病人护理119（二）右心衰竭（二）右心衰竭1 1、症状：、症状：消化

36、道症状消化道症状2 2、体征：、体征：一般体征：一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀发绀 心脏体征：心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第性搏动，胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及舒张期奔肋间可闻及舒张期奔马律马律回顾肺心病体征回顾肺心病体征心力衰竭病人护理120颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，颈静脉充盈、怒张，搏动增强；肝颈返流搏动增强；肝颈返流征阳性征阳性心力衰竭病人护理121（三）全心衰竭（三）全心衰竭 左心衰表现左心衰表现+右心衰表现右心衰表现心力衰竭病人护理122I级级II级级III级级IV

37、级级（四）心功能分级（四）心功能分级心力衰竭病人护理123三、检查及诊断三、检查及诊断 心力衰竭病人护理124心力衰竭病人护理125 肺循环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表现左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭（二）诊断要点（二）诊断要点心力衰竭病人护理126制定计划心力衰竭病人护理127四、治疗要点四、治疗要点 心力衰竭病人护理128（一）病因治疗（一）病因治疗 治疗原发病治疗原发病 去除诱因去除诱因(二）药物治疗二）药物治疗 强心、利尿、强心、利尿、ACEIACEI等等请思考：请思考：为何选用此类药物？为何选用此类药物？心力衰

38、竭病人护理129心力衰竭病人护理130心力衰竭病人护理131五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 心力衰竭病人护理132（一）护理诊断（一）护理诊断1 1气体交换受损与肺瘀血有关。气体交换受损与肺瘀血有关。2 2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3 3活动无耐力与心排血量降低有关。活动无耐力与心排血量降低有关。4 4潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。心力衰竭病人护理133实施护理心力衰竭病人护理134六、护理措施六、护理措施 心力衰竭病人护理135效果评价心力衰竭病人护理136心力衰竭病人护理137 病例分析1 1诊

39、断分析诊断分析 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。两侧扩大，提示全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。心力衰竭病人护理138 病例分析心力衰竭病人护理139 病例分析心力衰竭病人护理14

40、0急性心力衰竭急性心力衰竭 心力衰竭病人护理141评估病人心力衰竭病人护理142三、检查及诊断三、检查及诊断 心力衰竭病人护理1431.1.影像学检查影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2.2.血流动力学监测血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高肺毛细血管嵌压增高3.3.动脉血气分析动脉血气分析 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)降低降低（一）检查（一）检查心力衰竭病人护理1441.1.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色 泡沫样痰泡沫样痰2.2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音（二）诊

41、断（二）诊断心力衰竭病人护理145心力衰竭病人护理146四、抢救与护理四、抢救与护理 心力衰竭病人护理148思考：为什么采取上述措施？思考：为什么采取上述措施？心力衰竭病人护理149效果评价心力衰竭病人护理150心力衰竭病人护理151 病例分析1 1诊断分析诊断分析 病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓，病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰竭的诊断。左心衰竭的诊断。心力

42、衰竭病人护理152 病例分析心力衰竭病人护理153 课堂小结课堂小结心力衰竭病人护理154心力衰竭病人护理155心力衰竭病人护理156左心衰竭发病机理左心衰竭发病机理左心压力增高左心压力增高 肺循环淤血肺循环淤血 心排量减少心排量减少心力衰竭病人护理157右心衰竭发病机理右心衰竭发病机理右心压力增高右心压力增高 体循环淤血体循环淤血心力衰竭病人护理158病理生理特征 心衰时机体首先发生多种代偿 机制，这些代偿机制有利有弊，且 各机制间相互作用又衍生出更多的 反应。当代偿失效而出现CHF(chronic-heart failure)时其病理生理变化更为 复杂 心力衰竭病人护理159 1、首先应有明确的器质性心脏病的诊断；诊断要点 3、诊断应为完整诊断三要素病因、病 解、病生；2、心衰的症状和体征是诊断的重要依据 （但应综合病因、病史、症状、体征及 客观 检查等综合判断）；心力衰竭病人护理160治治 疗疗（一）病因治疗（一）病因治疗最大障碍最大障碍发现和治疗过晚（医患双方的因素）。发现和治疗过晚（医患双方的因素）。心力衰竭病人护理161