宫腹腔镜在不孕症应用-课件.ppt

1、一、概述：l 正常妊娠率1年内80-90%，2年为93-95%。l 不孕症：正常性生活2年未孕。WHO：定为1年。不育症：妊娠未正常生育2年内。从未妊娠为原发；妊娠后1年未孕为继发。发生率：发达国家5-8%，发展国家30%，我国为10%。近年人数增加20%。婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等，不孕症成为妇科常见病。影响婚姻及家庭，影响社会稳定性，是世界性健康问题。l 辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的空间；宫腹腔镜的应用，使不孕症治疗提高准确成功率成为可能。1、盆腔探查：首先检查盆腔内结构，内 生殖器外观是否正常。盆腔结核：粟粒样干酪样结节。盆腔结核是不孕症常见原因。l 盆腔炎：迁延慢性

2、盆腔炎是不孕症主要原 l 因。探查见大网、肠管与盆底粘连，双附 l 件与子宫直肠窝粘连封闭，膜状或致密。l 子宫内膜异位症：双附件子宫壁腹膜反折 l 盆壁，可见黄白、咖啡、黑色异位灶,筛 l 孔缺损。2、子宫形态检查：外观是否正常，有否粘连异位灶。l 子宫畸形：双子宫、双角子宫、单角子宫、鞍状子宫。子宫发育中外观未完全融合，发育不良。子宫纵隔外观常合并鞍状。l 子宫肌瘤、肌腺瘤：浆膜下、肌壁间，常多发性。合并粘膜下肌瘤，影响妊娠。肌腺瘤不易手术治疗。3、卵巢：检查卵巢外观及排卵，是 不孕症及辅助生殖重要前提。l 卵巢囊肿：非赘生性囊肿，5，l 保守治疗无效，应手术探查。剥除囊肿l 送检。保留正

3、常卵巢组织皮质。过大囊l 肿破坏挤压正常卵巢组织。l 异位囊肿（巧囊）：常合并不孕症。痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。手术治疗增加排卵妊娠机率。l l 多囊卵巢：卵巢灰白色皮质厚，见数个大小不等卵泡，10，9个。间质增生白体，无成熟卵泡、排卵斑。4、输卵管：不孕症重要因素。l l 输卵管形态：外观有否粘连、粗细是否正常、l 走行是否自然、管壁是否僵硬。l 伞端是否包绕卵巢，正常13面，拾卵。l 结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵 l 直，管腔可干酪样脓液流出。l 内异症炎症可输卵管粘连。输卵管通液：术前宫腔镜检查（H/S）及造影 （HSG)。明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。近端间质部峡部梗阻：可

4、能痉挛造成，可行介入 治疗，或宫腔镜输卵管插管治疗。输卵管壶腹部伞部梗阻粘连：是腹腔镜检查治疗适应症。通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。行造口、粘连分解，恢复自然态。HSG60%符合率。腹腔镜检查必需并同时治疗。输卵管积水(脓)：输卵管膨大增粗,失去正常形态。观察输卵管膨胀 范围、管壁厚度、软硬度。轻者可行造口分解术；严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口 后无功能或再次粘连积水，应切除行辅助 生殖。l原发、继发不孕症患者。l不明原因不孕症患者。l辅助生殖（或再次）前检查。l宫腔病变输卵管异常者。l输卵管不通粘连者。l子宫病变卵巢囊肿者。（二）宫腔镜应用：宫腔镜 不孕症检查，无创、简捷、

5、直观、无需麻醉、门诊进行。确诊不孕症中 30%病因，是宫腔镜 应用重要作用。也是腔镜发展重大贡献。1、宫腔镜检查：不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。检查颈管、内口至宫腔，观察各部形态，有 否占位病变：息肉、肌瘤、纵隔、粘连等；观察子宫内膜：厚薄、均匀、突起、色、血 管、腺体开口、有无异常结节筛孔，前后壁 有无突起等。输卵管开口情况：双侧宫角形态是否正常，输卵管开口可见，有无开合及液体流动。2、子宫肌瘤：占位病变。影响受孕着床、流产、经量多、痛经等。粘膜下肌瘤，分O型：带蒂粘膜下肌瘤；型：50%突向宫腔，锐角；型：50%钝角。血管分布，影响输卵管开口。壁间肌瘤，压迫

6、宫壁影响宫腔。见或未见 肌瘤形态。3、子宫内膜息肉：是不孕及出血常见原因,传统方法漏诊无法根治。宫腔镜见：单发、多发；颈管、宫腔或宫角部；大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉 红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。内膜腺体上皮间质组成，清晰准确定位，活检定性治疗。分类：功能性息肉：成熟子宫内膜，月经周 期变化，孕激素作用。增生型息肉（未成熟内膜）：孕激素 不敏感，脱出。腺肌瘤息肉。绝经后息肉（萎缩型）。4、子宫畸形：子宫纵隔、双角子宫、单角 子宫。影响受精卵着床造成不孕不育。传统方法难以准确诊治子宫畸形。子宫纵隔：发生率5%。是宫腔镜诊治主要 适应症。子宫外形基本正常，两侧副中肾 管中隔未融合。

7、猫眼症，不全纵隔内口以 上，完全纵隔达内口。单角子宫：一侧发育，影响受孕，单侧输 卵管口。双角子宫：似纵隔子宫，宫底宽隔厚，两 宫角远离，深浅不一；子宫外观异常，双角状。非宫腔镜治疗适应症。宫腹腔 镜联合检查。双阴道，双宫颈，双子宫。5、宫腔粘连：主要见于反复刮宫者，特别是大 出血时。或有子宫手术史者。经量少、痛经、闭经流产、胎盘植入不孕。中央型：梁状、条索状；周边型：周边粘连瘢 痕，窄桶状宫腔，不对称，不见宫角；广泛型：筛孔状，无法观察，需B超引导或HSG。膜状粘连：易分离；肌性粘连；结缔性粘连：瘢痕组织，灰白色，质硬。轻度：1/3膜状；中度：2/3肌性；重度：2/3 结缔，无月经。6、宫腔

8、异物：节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 残留、扩宫棒等。可致月经紊乱、痛经、不孕等。镜见：节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁；胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。有时需B超或腹腔镜配合。7、输卵管口插管：导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。需需B超或腹腔镜配合。超或腹腔镜配合。8、宫腔镜不孕症检查适应症：l 原因不明不孕症l IVF前l 习惯性流产l B超、HSG提示宫腔异常者l 可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、l 宫内残留等。（三）宫腹腔镜及B超联合检查：宫腔镜与B超联合：准确了解宫体宫腔全貌。子宫肌

9、瘤多发较大，型和肌壁间肌瘤。不能确定纵隔子宫、双角子宫。宫腔粘连重度。宫腔异物嵌顿宫壁。输卵管插管通液。宫腔镜手术操作。HSG：监测粘连畸形及输卵管腔情况。（一）腹腔镜治疗 1、盆腔粘连分解术：盆腔粘连是不孕症常见 原因。术中见：大网肠管、附件宫体形成粘 连，界限不清。l 首先要清楚解剖结构，轻度中度粘连可l 小心分离，致密粘连手术效果差，危险高。l 损伤脏器，放弃操作。大网粘连：l 血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分 l 离，小心推开。肠管粘连：l 多见于乙状结肠小肠粘连，血管钳或电钩，l 暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离，或水分离，l 止血，恢复正常盆底状态。附件粘连：l 钳夹系膜分离，少夹

10、管壁。分离卵巢粘连，l 暴露卵巢。使输卵管伞对准卵巢面，恢复自然l 蠕动拾卵态。锐性分离少粘连，防粘连剂。2、输卵管成形术：保证自然受孕前提。l 伞端粘连分解：通而不畅，远端粘连，l 悬吊固定，输卵管无法蠕动拾卵。l 伞端打开粘连组织，扩张暴露伞口，游l 离保留伞瓣组织，13面包绕卵巢，便于l 拾卵，外翻伞部。l 电凝浆膜面，或0/4肠线外翻缝合3-4针。输卵管造口术：输卵管积水中段不通。膨大不通处电凝打开浆膜层管壁，放出积水，甲硝唑冲洗；双极电凝出血点扩大外翻造口，朝向卵巢形成瓣状；系膜注入血管收缩剂，电凝或外缝，术中通美兰；少夹输卵管，摆顺输卵管，不损伤输卵管结构，防粘连剂。输卵管吻合术：

11、绝育术中段不通。同开腹吻合，少用电极，少夹输卵管。l 不损伤系膜血管。无张力缝合，两针缝合 l 法，对合焊接法。输卵管切除离断术：通液时输卵管全程 或结节状不通。多结核所致，行全程插管。l 积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除 l 近端离断术，保持卵巢血供。辅助生殖准备。l3、卵巢打孔术：l 卵巢粘连，分解恢复卵巢自然状态；l 卵巢皮质厚，无正常排卵，行打孔术，针状电极，电凝不成熟卵泡，深度2-3，见卵泡液流出，3-10个孔，水冲降温，勿伤卵巢门血管，促成熟排卵。l 4、子宫肌瘤、卵巢囊肿：l 手术同常规。l 尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。l1、子宫肌瘤：l 适应症：粘膜下肌瘤0-型。l

12、非适应症：型，壁间浆膜下肌瘤。l 电切功率70-100w。电凝40-60w。切除肌瘤蒂部，或逐刀切除，取出肌瘤。切除与宫壁平为宜，肌瘤内突。送检。l B超监护。二期手术，二次切除，电凝止血，球囊止血。2、子宫内膜息肉：l l 功能性息肉：周期改变，刮除，增加着床受孕机率；l 增生型腺肌瘤息肉：应摘除、套圈、电切，吸刮后根部切除保护内膜，送检。3、子宫纵隔:l 腹腔镜监测下，子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。l 手术剪除，针状或环状电极电切，对称切除，避免穿孔。监测融合嵴消失。子宫外形正常，透光试验正常。l 术后节育环，人工周期治疗。纵隔1cm可。双角子宫需子宫整形术。4、宫腔粘连：l 膜状粘连，

13、探针分离推开。l 肌层纤维结缔，剪刀分离法，粘连组织出 血少，减少内膜损伤，B超监测下。l 电切法，针状电极，减少内膜损伤，美兰 通液，腹腔镜监测子宫浆膜面改变，注意两宫 角，防止穿孔。l 术后节育器，人工周期，球囊3-5 ml放置1 周。l5、宫腔异物：l 断裂嵌顿环，操作钳钳夹取出；电切肌层抽出；穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。l 胎骨胚物残留，活检钳取出，刮除、电切取出，很快妊娠。l6、输卵管插管：l 带角度软硬镜，插导管金属导丝，间质不通占5%。全部不通无意义。l 1、不孕症常规检查：l 排卵：BBT、诊刮、B超、排卵试纸。l 输卵管检查：通液。l 精子检查。l 有问题对症治疗。2、进一步检查：l l 输卵管造影（HSG）：l 需两月后妊娠。l 宫腔镜检查。l 对症治疗或介入治疗。3、宫腹腔镜联合治疗指征：l l 输卵管远端不通粘连。l 输卵管近端不通。l 卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。l 子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。l 纵隔子宫确定手术者。l 不明原因不孕症。4、结局：恢复正常宫腹腔环境，清除病灶，输 卵管通畅：自然受孕。l 输卵管欠通畅，子宫内膜异位症等，一般情况差：自然受孕半年-1年后行辅助生殖。输卵管不通畅，盆腔情况差，应输卵管离断：辅助生殖。