妇科护理病历的书写培训课件.ppt

1、妇科护理病历的书写妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写2l月经周期的表示方法月经周期的表示方法l生育史的表示方法生育史的表示方法 l 月经期月经期初潮年龄初潮年龄 绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 孕孕2产产1妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写3（三）生理评估内容（三）生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查

2、、腹部检查3 3、盆腔检查、盆腔检查l外阴检查外阴检查l阴道窥器检查阴道窥器检查l直肠直肠-腹部检查腹部检查l双合诊、三合诊双合诊、三合诊妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写4l双合诊双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道阴道内，另一手放在腹部腹部配合检查。l三合诊三合诊：将双合诊的中指退出，进入直肠直肠，即一手食指在阴道阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部腹部配合。妇科护理病历的书写5 双双 合合 诊诊妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写6三合诊三合诊妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写7 妇妇 科科 检检 查查妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写8妇科护理病

3、历的书写9妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写10 记记 录录l外阴外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；l阴道阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味l子宫颈子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。囊肿、接触性出血、举痛等。l子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等l附件附件：有无块状物、增厚、压痛等：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写111.1.初诊格式：初诊格式：

4、l科、年月日科、年月日l主诉主诉:l现病史现病史l既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）关的病史或其他有意义的病史）l体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）l实验室检查结果实验室检查结果l特殊检查结果特殊检查结果l初步诊断初步诊断l处理与建议：处理与建议：（1 1）l （2 2）l 医师签字医师签字妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写122.复诊格式：复诊格式：l科、年月日科、年月日l病史：（病史：（1 1）上次诊治后的情况）上次诊治后的情况

5、 l （2 2）上次建议检查的结果）上次建议检查的结果l体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）l实验室检查及其他特殊检查结果实验室检查及其他特殊检查结果l初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）者，应再写诊断。）l处理与建议：处理与建议：（1 1）l （2 2）l 医师签名：医师签名：妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写13（四）心理社会评估（四）心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反

6、应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写14二、护理诊断二、护理诊断（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）l现存的护理诊断现存的护理诊断l潜在的护理诊断潜在的护理诊断妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写15三、预期目标三、预期目标l长期目标（远期目标）：长期目标（远期目标）：数月、数周达到数月、数周达到的目标的目标l短期目标（近期目标）：短期目标（近期目标）：1 1周、周、1 1天或更短天或更短的时间内的时间内妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写16

7、四、护理措施四、护理措施l1 1、依赖性护理措施、依赖性护理措施l2 2、协作性护理措施、协作性护理措施l3 3、独立性护理措施、独立性护理措施妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写17五、护理评价五、护理评价 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写18妇科常用的特殊检查妇科常用的特殊检查1、白带镜检白带镜检l方法方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。l目的目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后

8、镜检，：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。查阴道致病菌及阴道清洁度。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写192 2、宫颈刮片、宫颈刮片l方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。巴氏染色，查瘤细胞。l目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。诊常规检查或防癌普查。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写204 4、诊断性刮宫及分段刮宫、诊断性刮宫及

9、分段刮宫l方法方法：以：以1 1：10001000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写225 5、卵巢功能检查、卵巢功能检查基础体温基础体温l方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排

10、卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写23宫颈粘液检查宫颈粘液检查l目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。出血等方面有一定应用价值。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写24子宫内膜检查子宫内膜检查l方法：于经前方法：于经前1 13 3天或行经初天或行经初1212小时内取内膜，小时内取内膜，送病检。送病检。l意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。增殖期宫内

11、膜则无排卵。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写25阴道脱落细胞检查（阴道涂片）阴道脱落细胞检查（阴道涂片）由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色l雌激素轻度影：镜检角化细胞雌激素轻度影：镜检角化细胞2020。l中度影响：镜检角化细胞中度影响：镜检角化细胞20206060。l高度影响：镜检角化细胞高度影响：镜检角化细胞6060。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写266 6、探测宫腔、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，

12、以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写277 7、阴道后穹窿穿刺术、阴道后穹窿穿刺术l目的目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写288 8、超声检查、超声检查1 1、目的、目的l子宫大小、形态。子宫大小、形态。l诊断子宫病变。诊断子宫病变。l了解胎心、胎动。了解胎心、胎动。l能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。和鉴别诊断。l测量

13、胎头双顶径、股骨长等指标，测量胎头双顶径、股骨长等指标，l了解胎儿宫内生长发育情况，了解胎儿宫内生长发育情况，l胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写29l对盆腔肿块的诊断，对盆腔肿块的诊断，B B超具有不可取缔的作超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。断外，一定程度上还可进行病理诊断。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写30l探测宫内节育器了解

14、其位置，排除异常。探测宫内节育器了解其位置，排除异常。l进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。l宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。十分重要的应用价值。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写319 9、宫腔镜检查、宫腔镜检查l目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检诊断与治疗。活检诊断与治疗。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书

15、写321010、阴道镜检查、阴道镜检查l阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10104040倍，可倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。效辅助诊断方法。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写3311 11、腹腔镜检查、腹腔镜检查l 主要用于妇科临床

16、不能确诊的病例，如内生主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。输卵管绝育及吸取成熟卵子等。妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写341212、输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影、输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术术妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历的书写35