妇科急腹症的诊断与鉴别诊断培训课件.ppt

1、妇科急腹症的诊断与鉴妇科急腹症的诊断与鉴别诊断别诊断妇科急腹症分类 内出血：异位妊娠、卵泡破裂、黄体破裂 肿瘤并发症：扭转、破裂、嵌顿、变性 感染：盆腔炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿 其他：剧烈痛经妇科急腹症的诊断与鉴别诊断2 宫外孕宫外孕 extrauterine pregnancy 异位妊娠异位妊娠 ectopic pregnancy卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts急性盆腔炎急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常其中

2、以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。失血过多而死亡。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断3三种疾病的临床特点三种疾病的临床特点腹痛腹痛 是这三种疾病的主要症状妇科急腹症的诊断与鉴别诊断4宫外孕的腹痛宫外孕的腹痛破裂型破裂型（tubal rupture)突发一侧下腹突发一侧下腹刀割样刀割样、撕撕 裂样疼裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐发展

3、至下逐渐发展至下腹和全腹腹和全腹。流产型流产型（tubal abortion)tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛一侧下腹隐痛、胀痛妇科急腹症的诊断与鉴别诊断5伴随症状伴随症状 伴肛门下坠伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。伴晕厥与休克伴晕厥与休克(faintness and shock)faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例 伴停经伴停经(amenorrhea or menstrual period amenorrhea or menstrual period delayed),delayed),一般停经68周（间质部

4、4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。伴伴阴道出血阴道出血(spotting type bleeding)spotting type bleeding)：妇科急腹症的诊断与鉴别诊断6体体 征征 一般情况：一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（）PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。妇科急腹症的诊

5、断与鉴别诊断7辅助检查辅助检查1.尿妊娠试验（），尿妊娠试验（），必要时查血hCG(Human Chorionic hCG(Human Chorionic gonadotropin),gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺后穹隆穿刺(culdocentesis)culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B B超：超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：腹腔镜：是异位

6、妊娠诊断和治疗手段，妇科急腹症的诊断与鉴别诊断8卵巢囊肿蒂扭转的腹痛卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼（突发一侧下腹剧疼（sudden excruciating pain)，阵发性加重，与体位改变有关。阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状伴随症状 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。可能有卵巢肿瘤的病史。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断9体征体征 急性痛苦面容，血压正常急性痛苦面容，血压正常 腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。反跳痛和肌紧张轻或者无。PV.PV.

7、子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。压痛明显。辅助检查辅助检查 B超示附件区肿物。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断10急性盆腔炎的腹痛急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴随症状 伴发烧，体温伴发烧，体温3838c c以上，或低热。以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状后方直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断1

8、1体体 征征 发热病容。体温增高，心率快发热病容。体温增高，心率快 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。一般局限于下腹部。PVPV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛妇科急腹症的诊断与鉴别诊断12辅助检查辅助检查 血象：血象：WBCWBC高，中性粒细胞比例高；高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验（）；尿妊娠试验（）；B B超：超：示附件区和宫旁充血；示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。宫颈管培养或者血培养。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断13与非妇

9、科疾病引起的急腹症鉴别 急性阑尾炎 肠梗阻 腹膜炎 泌尿道急性感染 糖尿病酮症酸中毒 镰状细胞危象妇科急腹症的诊断与鉴别诊断14病因病因宫外孕宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结输卵管结构异常，受精卵行走异常构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宫残角妊娠子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宫角妊娠子宫角妊娠 pregnancy in in

10、terstitial 4.8%腹腔妊娠腹腔妊娠 abdominal pregnancy 妇科急腹症的诊断与鉴别诊断151.1.慢性输卵管炎：慢性输卵管炎：粘膜炎粘膜炎 周围炎周围炎管腔不全管腔不全堵塞堵塞受精卵行走不畅受精卵行走不畅 着床着床宫外孕宫外孕2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 发育不良：发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱受雌孕激素调节，如紊乱影响受精卵影响受精卵运行运行EPEP。3.3.各种节育措施后：各种节育措施后：IUD,IUD,绝育术后，瘘，复通绝育术后，瘘，复通 4.4.受精卵

11、游走异常：受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.5.其他其他:肌瘤，卵巢肿物，肌瘤，卵巢肿物，EM.EM.妇科急腹症的诊断与鉴别诊断16病病 理理输卵管的变化输卵管的变化 流产型：流产型：壶腹部壶腹部 妊妊812周周 蜕膜形成不完全，囊胚蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产与管壁分离，如完全流产出血不多；不全流产出血不多；不全流产反复出血，血肿，失血。反复出血，血肿，失血。破裂型：破裂型：峡部：峡部：孕孕6周周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂，血腹破裂，血腹休克休克间质

12、部：间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克短时间内休克妇科急腹症的诊断与鉴别诊断17病病 理理子宫的变化：子宫的变化：1内膜蜕膜反应内膜蜕膜反应2胚胎死亡：蜕膜剥离胚胎死亡：蜕膜剥离出血出血3Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。，胞浆有空泡

13、。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断18 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转好发因素好发因素瘤蒂长：游离瘤蒂长：游离,活动度大活动度大中等大小：约中等大小：约7 71010cmcm重心偏的肿瘤重心偏的肿瘤体位改变体位改变妇科急腹症的诊断与鉴别诊断19病病 因因急性盆腔炎急性盆腔炎产后或流产后感染产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染：宫腔内手术操作后感染：IUDIUD、人流术人流术、通液术、造影术、宫腔镜通液术、造影术、宫腔镜经期卫生不良经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎阑尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作妇科急腹症的诊断与鉴别诊断21病病 理理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:

14、急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎卵管周围炎管腔变窄管腔变窄周围粘连、闭塞周围粘连、闭塞粘膜炎粘膜炎肿胀闭塞肿胀闭塞积脓积脓急性盆腔结缔组织炎：急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边局部组织增厚，质软，边界不清界不清急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症妇科急腹症的诊断与鉴别诊断22妇科急腹症的治疗妇科急腹症的治疗宫外孕宫外孕手术手术输卵管切除输卵管切除：破裂、流产型破裂、流产型，休克得以纠，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，作子

15、宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。必要时切除子宫。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断23宫外孕的保守性手术宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。输卵管已切除或有明显病变者。壶腹部切开取出壶腹部切开取出 伞部挤压出伞部挤压出 峡部切除断端吻合术峡部切除断端吻合术腹腔镜手术腹腔镜手术妇科急腹症的诊断与鉴别诊断24宫外孕的宫外孕的保守治疗：保守治疗：中药治疗中药治疗化疗：化疗：指征：指征：a.a.妊娠囊妊娠囊33cmcm b.b.未破裂或流产型未破裂或流产型 c.c.无明显内出血无明显内出血 d.-HCG200

16、0u/Ld.-HCG2000u/L 药物药物:氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX),MTX),抑制滋养细胞增生抑制滋养细胞增生,破坏绒破坏绒 毛毛,使胚胎死亡使胚胎死亡.妇科急腹症的诊断与鉴别诊断25卵巢囊肿蒂扭转的治疗卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术：手术：确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，一并切除，禁忌先复位禁忌先复位，以免栓子脱落，以免栓子脱落发生栓塞。发生栓塞。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断26急性盆腔炎的治疗急性盆腔炎的治疗 支持治疗：支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降，维持水、电解质平衡，少量输

17、血，物理降温，避免不必要的温，避免不必要的PVPV，以免扩散以免扩散 选择敏感的抗菌素：选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素丁胺卡那，如青霉素丁胺卡那+灭滴灵灭滴灵 中药中药：清热解毒，凉血化淤：清热解毒，凉血化淤妇科急腹症的诊断与鉴别诊断27手术治疗指征手术治疗指征1.1.经药物治疗无效：经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗凡有脓肿形成，经药物治疗48487272小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：输卵管脓肿或输卵管卵巢脓

18、肿：消炎后脓肿不消炎后脓肿不退，局限退，局限3.3.脓肿破裂：脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 4.还可经阴道或腹部切开引流排脓还可经阴道或腹部切开引流排脓妇科急腹症的诊断与鉴别诊断28 鉴别诊断鉴别诊断 -宫外孕宫外孕 炎症炎症 蒂扭转蒂扭转-病史病史 停经停经 手术手术 肿瘤肿瘤 发热发热 无无 有有 无无 腹痛腹痛 （）（）（）（）（）（）肛门下坠肛门下坠 持续性持续性 体位改

19、变体位改变 阴道出血阴道出血 （）（）（）（）（）（）宫颈举痛宫颈举痛 （）（）（）（）（）（）宫旁包块宫旁包块 （）（）（）（）（）（）休克休克 有有 无无 无无后穹隆穿刺后穹隆穿刺 血，不凝血，不凝 （）（）/脓脓 妊娠试验妊娠试验 （）（）（-）（-）血血WBC WBC 无无 明显明显 有有血血RBC RBC 有有 无无 无无B B超超 附件包块附件包块 附件充血附件充血 附件肿物附件肿物-妇科急腹症的诊断与鉴别诊断29例1 患者 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和

20、右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（+）5年。无肿瘤家族史。查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（）。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断30B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。2001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断

21、31例2.患者32 岁 因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症”于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反（+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。查体：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外阴（），阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右侧附件似有包块，左侧（）。化验及检查：妊反（+），Hb103g/L,WBC25.3X109/L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/L.妇科急腹症的诊断与鉴别诊断32B超：宫内未见妊娠囊，盆腹腔内大量液性暗区。5pm手术，连硬外麻醉下开腹手术，腹腔内出血1100ml,血块800 ml。左输卵管破裂，可见绒毛，输压积红细胞600 ml，术中Hb69g/L，术后Hb98g/L。行左输卵管切除。妇科急腹症的诊断与鉴别诊断33妇科急腹症的诊断与鉴别诊断34