妇科宫腔镜教学课件.ppt

1、妇科宫腔镜演示妇科宫腔镜演示一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（一）适应症（一）适应症v1.绝经前及绝经后异常子宫出血绝经前及绝经后异常子宫出血v2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。宫内膜息肉。v3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。迷失的宫内节育器定位或试行取出。v4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。v5.评估评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。超的异常宫腔回声和（或）占位病变。v 6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。一、宫腔镜检查一、宫

2、腔镜检查v7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。（或）宫内原因。v8.探查原因不明不孕症的宫内因素。探查原因不明不孕症的宫内因素。v9.宫腔内手术后随访。宫腔内手术后随访。v10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（二）禁忌症（二）禁忌症v尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症。禁忌症。v1.阴道及盆腔感染。阴道及盆腔感染。v2.多量子宫出血。多量子宫出血。v3.想继续妊娠者。想继续妊娠者。v4.近期子宫穿孔。近期子宫穿孔。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检

3、查v5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。v6.浸润性宫颈癌。浸润性宫颈癌。v7.患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。者。v8.生殖道结核，未经抗痨治疗者。生殖道结核，未经抗痨治疗者。v9.血液病无后续治疗措施者。血液病无后续治疗措施者。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（三）术前准备（三）术前准备v1.作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。规，行宫颈刮片。v2.检查时间的选择，除特殊情况外，一般检查时间的选择，除特殊情况外，一般以月经干净后以月经干净后5天内为宜。天内为宜。一、

4、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（四）操作步骤（四）操作步骤v1.麻醉及镇痛：可选择以下任何一种麻醉及镇痛：可选择以下任何一种v（1）消炎痛栓：检查前）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎分钟将消炎痛栓痛栓50100mg塞入肛门深处。塞入肛门深处。v（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入旁各注入1%普鲁卡因普鲁卡因510ml。v（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留宫颈内口水平，保留1分钟。分钟。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（4）子宫黏膜喷淋麻醉：）子宫黏膜喷淋麻

5、醉：0.25%布比布比卡因卡因8ml通过特制官腔喷注器喷淋于子宫通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，内膜表面，5分钟后检查。分钟后检查。v2.检查方法：取截石位，常规消毒外阴及检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至颈，使用硬镜一般需扩张至6.57号。号。常用常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；宫腔镜，打

6、开光源，注入膨宫液；一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v压力压力1315KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（五）宫腔镜检查后处理（五）宫腔

7、镜检查后处理v术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。防感染，并针对原发病进行处理。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v（六）并发症及其防治（六）并发症及其防治v1.损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。裂等。v2.出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出血应针对原发病进行处理。如有过量出血应针对原发病进行处理。v3.感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适

8、应症。严格掌握适应症。一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查v4.CO2膨宫并发症：操作时间过长、膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起宫腔灌注量过大可引起CO2气栓，应气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞米松。米松。v5.心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高，表现同人可导致迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。工流产吸宫时发生者。二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗v（一）宫腔镜下疏通输卵管口（一）宫腔镜下疏通输卵管口v1.适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。孕患者。v2.

9、手术时间：月经干净后手术时间：月经干净后35天。天。v3.操作步骤操作步骤v（1）术前半小时肌内注射阿托品）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg.v（2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。利多卡因行颈管表面麻醉。二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗v（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径，前端为外径0.50.8mm、长、长10mm的细尖）经宫的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.50.8mm，先注入药液（氢化可的松，先注入药

10、液（氢化可的松25mg+庆大霉素庆大霉素8万单位万单位+2%普鲁卡因普鲁卡因6ml+生理盐水生理盐水10ml）,推注力一般为推注力一般为2025KPa。二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗v（4）阻力变小后，注入）阻力变小后，注入76%泛影葡胺泛影葡胺（碘过敏试验后），在（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察线荧光屏下观察输卵管显影情况。输卵管显影情况。v（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后可考虑在下次月经干净后35天再作天再作1次次输卵管插管注药治疗。输卵管插管注药治疗。v（6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。二、宫腔

11、镜治疗二、宫腔镜治疗v（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验v1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。v2.手术时间：月经干净后手术时间：月经干净后35天。天。v3.操作步骤：操作步骤：v（1）术前）术前30分肌内注射阿托品分肌内注射阿托品0.5mg及及杜冷丁杜冷丁50mg。二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗v（2）宫颈扩张困难时用）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。利多卡因行宫颈管表面麻醉。v（3）用输卵管疏通导管或外径）用输卵管疏通导管或外径0

12、.51.0mm、带不锈、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，说明已通过以上而无阻力，说明已通过输卵管。输卵管。v（4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。试从各方向进行。v（5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液1015ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位万单位及地塞米松及地塞米松10mg。二、宫腔镜

13、治疗二、宫腔镜治疗v（6）注液失败者，可适当加大压力反复推）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。注，但忌用暴力。v（7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。v（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠v1.适应症：凡输卵管妊娠病灶直径适应症：凡输卵管妊娠病灶直径3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。出血，一般情况良好者。二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗v2.操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管卵管开口，插入医用

14、塑料导管1.0cm后，后，缓缓注入缓缓注入50%葡萄糖液葡萄糖液3ml稀释的稀释的MTX20mg，停药后，停药后5分钟拔管。分钟拔管。v（四）其他节育及助孕技术（四）其他节育及助孕技术v宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。内人工受精及孕卵移植术。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（一）适应症（一）适应症v1.子宫内膜切除术子宫内膜切除术v（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。性疾患。v（2）子宫妊娠）子宫妊娠89周，宫腔长周，宫腔长1012cm.v（3）合并粘膜下肌瘤）合并粘膜下肌瘤34cm。v（

15、4）无生育要求。）无生育要求。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v2.子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术v（1）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤45cm.v（2）内突壁间肌瘤）内突壁间肌瘤45cm.v（3）宫颈肌瘤）宫颈肌瘤34cm.v3.子宫完全或不完全纵隔切除术。子宫完全或不完全纵隔切除术。v4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。v5.子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术v（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。v（2）已经除外恶性变。）已经除外恶性变。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v6.宫颈病变切除术宫颈病变切除术v（1）复发性宫颈息肉。）复发性宫颈

16、息肉。v（2）有症状的宫颈息肉样增生。）有症状的宫颈息肉样增生。v（3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。v（4）宫颈内瘤样变）宫颈内瘤样变12级。级。v7.宫内胚物切除术宫内胚物切除术v（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。v（2）局灶性胎盘植入。）局灶性胎盘植入。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（二）禁忌症（二）禁忌症v1.绝对禁忌症绝对禁忌症v（1）急性盆腔感染。）急性盆腔感染。v（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。能胜任手术者。v2.相对禁忌症相对禁忌症v（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。）宫颈瘢痕

17、，不能充分扩张者。v（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（三）术前准备（三）术前准备v1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常超、宫颈刮片、白带常规检查等。规检查等。v2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。检查。v3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性宫腔镜检

18、查及定位取材和（或）诊断性刮宫。刮宫。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（三）术前准备（三）术前准备v1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常超、宫颈刮片、白带常规检查等。规检查等。v2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。检查。v3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。刮宫。三、宫腔镜手术三、宫

19、腔镜手术v（三）术前准备（三）术前准备v1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常超、宫颈刮片、白带常规检查等。规检查等。v2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。检查。v3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。刮宫。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v4.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜预

20、处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用选以下一种药物，连用4周。周。v（1）达那唑：）达那唑：200mg口服，每日口服，每日4次。次。v（2）内美通：）内美通：2.5mg口服，每周口服，每周2次。次。v（3）甲羟孕酮）甲羟孕酮（Medroxprofesterone）:3050mg口服，每日口服，每日1次。次。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（4）狄波）狄波-普维拉普维拉（Depomedroxyprofesterone,DMPA）150mg,肌内注射，每月肌内注射，每月1次。次。v（5）丙氨瑞林（）丙氨瑞林（Alarel

21、in,GnRHa类似类似物）物）150ug，肌内注射，每日一次。，肌内注射，每日一次。v5.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用者可任选以下一种药物，连用3个月。个月。v（1）同子宫内膜预处理。）同子宫内膜预处理。v（2）米非司酮：）米非司酮：12.5mg，口服，每日，口服，每日一次。一次。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v6.手术时期的选择：手术时期的选择：v（1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。手术的理想时期。v（2）已作处理者，完成预处理后即施术。）已作处理者，完成预处理后即施术。v（3）

22、如有不可控制的输血，可急诊施术。）如有不可控制的输血，可急诊施术。v7.病人的思想准备：让病人对手术经过及病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。访。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v8.手术前一日的准备手术前一日的准备v（1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。v（2）晚间插宫颈扩张棒。）晚间插宫颈扩张棒。v9.手术日的准备：术前禁食手术日的准备：术前禁食6小时。小时。v（四）操作步骤（四）操作步骤v1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时

23、，可用麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。单，暴露外阴部。v3.充盈膀胱：放置导尿管，充盈膀胱：放置导尿管，B超监视下由入超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。盈。术终排空膀胱。v4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持

24、宫颈，在放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B超介入超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈颈1012mm。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v5.宫腔灌流：灌流液用宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，葡萄糖溶液，糖尿病者用糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自动甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力液体膨宫泵，压力13.3kPa,流速流速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差面落差100cm。下水连接负压吸引泵，。下水连接负压吸引泵，吸引负压吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。，或任出水管自然垂落。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术

25、v6.切割组织切割组织v（1）将电切环置于需切除组织的远侧或表）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。v（2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。从创面上将组织完全切割下来。三、宫腔镜手术三、

26、宫腔镜手术v（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。及镜鞘移动的距离。v（4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。厚度。v（5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太

27、高，使组织顺利切下。束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v7.切除方法：切除方法：v（1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。由远及近的作平行方向切割。v（2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：织边缘将其切下。此

28、法适用于以下几种情况：v需切除的组织较多，无法看清远处边界。需切除的组织较多，无法看清远处边界。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。难。v电切后创面上某些残余组织，顺行切除有电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。困难。v（3）垂直切除法：将电切环作由上而下的）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。于切除较大的肌瘤。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（4）横行切除法：将

29、电切环作由左而右，）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。v8.电凝止血：电凝止血：v（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。部位电凝。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦

30、痂，术后）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。组织可能坏死脱落，引起继发性出血。v（3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。管，再切割组织。v9.切除病变：切除病变：v（1）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方膜的功能层、基底层及其下方23mm的肌肉的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方

31、部分切除者终止在子宫颈口上方0.5cm。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（2）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约待电极周围的组织变白，约1秒钟，一旦秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。移动电极。v（3）子宫肌瘤切除术：）子宫肌瘤切除术：v有蒂粘膜下肌瘤：有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，再用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。割，待体积缩小后夹出。

32、三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。围肌壁平行为止。v壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。瘤突向宫腔，完全或部分切除。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（4）子宫内膜息肉切

33、除术：将切割环置于）子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。基层，以减少复发。v（5）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚超扫描测量宫底厚0.71.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。器，两月后取出。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（6）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环

34、无法置入时，可带后方进行切割，切割环无法置入时，可在在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器，两月或置入宫内节育器，两月后取出。后取出。v（7）子宫颈病变切除术：由颈管内向外切）子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连。术后应经常探颈管，防止粘连。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（五）术中监测（五）术中监测v1.B超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成两

35、项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔。宫穿孔。v2.腹腔镜：腹腔镜：v（1）子宫穿孔可能性较大的手术，如）子宫穿孔可能性较大的手术，如、型型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。止子宫穿孔。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（2）手术开始发现不合适内镜手术的病变，）手术开始发现不

36、合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。式。v（3）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。畅试验。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v3.特殊监测：特殊监测：v（1）灌流液的入量和出量：计算吸收量，）灌流液的入量和出量：计算吸收量，如达如达1000ml，应尽快结束手术。，应尽快结束手术。v（2）心电图和心功能监测：适于心肾功能）心电图和心功能监测：适于心肾功能不全者。

37、不全者。v（3）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收较多或失血时下降。较多或失血时下降。v（4）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。液稀释而下降。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（5）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导致其下降。致其下降。v（六）术后处理（六）术后处理v1.术后术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。变化。v2.按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。理。v3.禁食禁食6小时。小时。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v

38、4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物：物：v缩宫素缩宫素10IU肌内注射；止血敏肌内注射；止血敏500mg肌内注肌内注射或静脉滴注；立止血射或静脉滴注；立止血1kU静脉滴注；静脉滴注；5%葡葡萄糖萄糖500ml+维生素维生素C3.0g+止血敏止血敏3.0g+止血芳酸止血芳酸0.3g静脉滴注。静脉滴注。v5.抗生素静脉滴注抗生素静脉滴注1日，预防感染。日，预防感染。v6.一过性发热：消炎痛栓一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和肛塞和(或或)柴胡柴胡10ml口服。口服。v7.下腹痛：给予止痛剂。下腹痛：给予止痛剂。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（七）并发症

39、及其防治（七）并发症及其防治1.出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。重新电凝止血。v2.子宫穿孔子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时，切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留

40、待以后进行第二次手术。完成者，可留待以后进行第二次手术。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v3.过度水化综合征（过度水化综合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循）：大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，严重者可致死亡，故手术身一系列症状，严重者可致死亡，故手术时间应尽量控制在时间应尽量控制在1小时之内。一旦发现此小时之内。一旦发现此综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。v4.盆腔感染：极少见，预

41、防性使用抗生素盆腔感染：极少见，预防性使用抗生素有益。有益。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v5.宫腔粘连及宫腔积血：均极少见，宫腔粘连及宫腔积血：均极少见，B超介超介入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。v6.周期性腹痛：有些病人术后经血减少，周期性腹痛：有些病人术后经血减少，腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时，一些病人需切除子宫。无效时，一些病人需切除子宫。v7.治疗失败和症状复发治疗失败和症状复发:复发极少见，若治复发极少见，若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次疗失败或症状复发可对症处理或行第二次手术。手术。三

42、、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v(八八)宫腔镜手术对医生的要求宫腔镜手术对医生的要求v1.由主治医师以上水平的医师学习此项技术。由主治医师以上水平的医师学习此项技术。v2.具有良好的外科操作训练基础，熟知子宫具有良好的外科操作训练基础，熟知子宫解剖学标志和手术操作步骤，具有丰富的开解剖学标志和手术操作步骤，具有丰富的开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。v3.了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照明、成像、监视、器械等系统的性能及使用明、成像、监视、器械等系统的性能及使用方法、能及时排除故障。方法、能及时排除故障。三、宫

43、腔镜手术三、宫腔镜手术v4.具有丰富的宫腔镜诊断经验。具有丰富的宫腔镜诊断经验。v（九）宫腔镜电切术初学者的培训（九）宫腔镜电切术初学者的培训v1.首先在实物上，如肉块、苹果、肥皂或首先在实物上，如肉块、苹果、肥皂或离体子宫上进行一定时间的切除练习，以离体子宫上进行一定时间的切除练习，以熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。v2.籍教学镜或电视录像，在教师电切时观籍教学镜或电视录像，在教师电切时观察和学习至少察和学习至少30例。例。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v3.开始时，在教师利用教学镜或电视的监开始时，在教师利用教学镜或电视的监视下，初学者作短时间的电凝和

44、视下，初学者作短时间的电凝和(或或)少量少量宫颈组织电切。宫颈组织电切。v4.掌握基本操作后，可在教师教学镜或电掌握基本操作后，可在教师教学镜或电视的监视下进行电切，若半小时内仅切除视的监视下进行电切，若半小时内仅切除一小部分，则应与教师对调位置，以便争一小部分，则应与教师对调位置，以便争取在后半小时内完成手术。取在后半小时内完成手术。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v5.初学者应选择稍大的子宫试切。初学者应选择稍大的子宫试切。v6.初学者开始单独进行电切时，于手术完初学者开始单独进行电切时，于手术完成后，由教师对宫腔的切割面进行检查和成后，由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。整修。v Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程