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1、妇幼保健院评审办妇幼保健院评审办法和细则解读法和细则解读目录CONTENTS1章节概述2检查方法3条款解读4监测指标5追踪案例10/17/20222妇幼保健院评审办法和细则解读PART 1章节概述10/17/20223妇幼保健院评审办法和细则解读名 称节（护理/共计）条（护理/共计）款（护理/共计）核心条款（护理/共计）第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向3/35/167/232第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进2/92/315/364第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进21/2971/142158/3729/24第四章 服务流程管理5/816/3123/431 1/4第五章 机

2、构管理8/1214/5720/924/7合计39/61108/277213/56614 4/41护理涉及条款数占总条款数37.6%37.6%；核心条款占34.14%34.14%。第一章至第五章各章节条款分布10/17/20224妇幼保健院评审办法和细则解读 护理分级（国卫通201320136 6号）（WS/TWS/T 431-2013431-2013）护士条例（国务院令第517517号）急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发200920095050号）临床输血技术规范（卫医发20002000184184号）手术安全核查制度（卫办医政发201020104141号）新生儿病室建设与管理指南（试行）

3、（卫医政发20092009123123号）医疗废物管理条例（国务院令第380380号）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.1-3-2009WS310.1-3-2009）医院消毒技术规范（WS/T367-2012WS/T367-2012）6政策依据10/17/20225妇幼保健院评审办法和细则解读 医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）医疗机构管理条例（国务院令第149号）医疗机构临床用血管理办法（试行）（卫生部令第85号）医疗机构新生儿安全管理制度（国卫办医发201421号 ）医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号）医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则

4、（卫医发2004108号）医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）病历书写基本规范（卫医政发201011号）医院感染管理办法（卫生部令第48号）关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201220123030号）6政策依据10/17/20226妇幼保健院评审办法和细则解读医院隔离技术规范（WS/T311-2009）关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函（2014）522号关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知国卫办医发201515号）中华人民共和国传染病防治法（主席令第17号）中华人民共和国母婴保健法（主席令第33号）中华人民共和国母婴保健法实施办法（国务院令第308号）中

5、华人民共和国侵权责任法（主席令第21号）专科护理领域护士培训大纲（卫办医发200790号）综合医院分级护理指导原则（卫医政发200949号）6政策依据10/17/20227妇幼保健院评审办法和细则解读关注重点 服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理 质量：强调护理质量管理与持续改进 管理：护理人力资源管理（3 3条9 9款）绩效：调动护士工作积极性 特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理98妇幼保健院评审办法和细则解读主要内容 主要条款（2222条5454款；核心条款7 7条）第三章妇幼保健服务质量安全管理与持

6、续改进五、患者安全管理（1010条2121款；核心条款5 5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件报告；患者参与医疗安全活动）二十九、护理管理（1212条3333款；核心条款2 2条：优质护理服务）相关核心条款：7 7条8 8款(核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做到)第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2 2条、2 2款第四章 服务流程管理1 1条、2 2款第五章 机构管理4 4条4 4款 相关重要条款：2 2条3 3款（检验标本、输血安全）第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进9妇幼保健院评审办法和细则解读二十九一二三四五二十三二十四二十五二十六二十七二十八质量

7、管理组织质量管理与持续改进医疗保健技术管理住院诊疗管理患者安全管理手术治疗管理麻醉管理医院感染管理感染性疾病管理医技质量安全管理病历（案）管理护理管理 九第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进三级综合医院评审标准第五章 护理管理与质量持续改进三级1212条3333款核心2 2款二级1212条3333条核心2 2款10/17/202210妇幼保健院评审办法和细则解读概述目的：为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务以医疗保健质量与安全为核心以责任制整体护理为切入点全面履行护理职责为落脚点提升专科内涵加强科学管理为关键点稳定护士队伍完善激励机制推进优质护理服务建立长效机制11妇幼保健院评审办法和

8、细则解读标准条款数核心条款3.29.13.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。3 33.29.23.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。1 13.29.33.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3 33.29.43.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。1 13.29.53.29.

9、5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。2 23.29.63.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。4 43.29.73.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1 13.29.83.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。2 22 23.29.93.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。1 13.29.103.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行

10、护理质量管理与监测。11113.29.113.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。3 33.29.123.29.12为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。1 1共计：121233332 2具体条款（护理管理12条）12妇幼保健院评审办法和细则解读相关重要条款SWOT人力资源管理3.29.2 3.29.33.29.4 3.29.5质量管理与改进 3.29.8 3.29.123.29.7 3.29.9特殊科室管理3.29.10护理安全管理3.29.1113妇幼保健院评审办法和细则解读标准条款数

11、核心条款3.5.13.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。313.5.23.5.2确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。23.5.33.5.3建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。313.5.43.5.4执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。23.5.53.5.5加强药品管理，提高用药安全。43.5.63.5.6临床“危急值”报告制度。113.5.73.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。23.5.83.5.8防范与减少患者压疮发生。23.5.93.5.9建立质量安全（不良）事件报告制

12、度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。2 21 13.5.103.5.10患者参与医疗保健安全活动。21 1共计：10215相关重要条款（患者安全管理10条）护理安全管理14妇幼保健院评审办法和细则解读人力资源管理条款他 3.3.2.2 对开展母婴保健技术服务进行3监督管理。（）5.1.2.1 根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（）5.1.3.1 在本院执业的专业技术人员全部具有执业资格，注册执业地点符合相关规定。（）5.8.4.1 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（）5.9.4.1 制定各类应急预案

13、。（）条 款人力资源管理质量管理与改进护理安全管理特殊科室管理3.4.3.2 每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（）3.24.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）4.3.3.2 对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）4.3.3.1 加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）相关核心条款8 8条9 9款核心条款、最基本、最常用、最容

14、易做到、必须做到15妇幼保健院评审办法和细则解读具体条款（相关重要条款2条3款）质量管理与改进 条 款3.27.6.18 有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度3.27.6.18 有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度3.27.10.15 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。16妇幼保健院评审办法和细则解读政策依据护士条例（国务院令第517号）临床护理实践指南（卫医政发201155号）护理分级（国卫通20136号）（WS/T431-2013）关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号）2012年推广优质护理服务工作

15、方案（卫办医政发201247号）关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函（2014）522号）关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知（国卫办医函（2015）15号）专科护理领域护士培训大纲（卫办医政发200790号）综合医院分级护理指导原则（卫医政发201249号）17妇幼保健院评审办法和细则解读关注重点服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调科学管理与持续改进管理：人性化、精细化、信息化绩效：稳定队伍，调动工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房 （室）、消毒供应室/中心等的护理质量与安全管理18妇幼保健院评审办法和细则解

16、读PART 2检查方法10/17/202219妇幼保健院评审办法和细则解读检查方法追踪方法学（Tracer methodology）通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。20妇幼保健院评审办法和细则解读专业交叉，相互融合、共同检查发展方向（7款）辖区业务（5款）服务流程（23款）质量安全（158款）机构管理（20款）发现寻找护理质量与安全管理系统中的裂缝或短板；追踪诊疗服务流程中环节衔接处的缝隙或断裂带；21妇幼保健院评审办法和细则解读检查方法1.内容：从结构、过程、结果全方位进行评价；重视过程质量管理2

17、.方式：交互检查，相互配合，共同评价3.方法：追踪检查过程查对制度执行分级护理落实护理过程评估转科交接流程发症评估预防风险识别防范患者权益保障结果住院患者安全监测指标ICU质量监测指标患者满意度验证结构护理组织架构护理人力配置人员资质授权规章制度流程常规操作指引环境设备设施22妇幼保健院评审办法和细则解读局部透射整体能感受到医院是一种什么文化医护技在处理不良事件存在问题医疗质量药物管理存在问题领导层面护理管理存在问题信息化建设存在问题 通过评审可追踪到医院人力资源管理存在问题整体管理存在问题发展思路与理念存在问题精细化管理存在问题23妇幼保健院评审办法和细则解读个案追踪（患者追踪）系统追踪（如

18、药事管理及感染控制）检查方法交互追踪（医、护、技）深入临床了解医务人员如何照护患者剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患24妇幼保健院评审办法和细则解读追踪追踪0101每个患者0404020205050303 每个操作环节 每个流程 每个系统整个流程每个患者诊疗过程25妇幼保健院评审办法和细则解读检查方法 查看文件（制度、职责、流程、记录）现场询问（工作人员、患者、陪护人员）现场查看（建筑布局、标识、医疗废物存放与处理、隐私保护措施及风险防范措施是否落实）检查记录看问查追记基本方法 现场追踪26妇幼保健院评审办法和细则解读看问查追记检查方法27妇幼保健院评审办法和细则解读查

19、看要点人机料法环测患者护士仪器设备接受服务的感受、措施落实、身份识别、健康教育、随访预约、手术标识资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理、医疗废弃物制度、流程、常规制定、修订、培训、考核；布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护入出院办理、检查运送、转院/转科、手术交接监测、检查、整改、提高、持续改进物品、药品、血液制度、流程、规范、预案环境环节改进10/17/202228妇幼保健院评审办法和细则解读检查方法 重点检查科室急诊科产科、产房手术室MICUM

20、ICU、NICUNICU、PICUPICU新生儿科、儿科消毒供应中心 重点检查患者急诊患者危重患者传染病患者当日手术或检查患者超长住院患者当日或隔日出院患者 检查切入点自查报告（核心、A A级）病历资料不良事件投诉纠纷核心制度新开展业务实际操作 知晓、掌握29妇幼保健院评审办法和细则解读PART 2检查方法10/17/202230妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读（护理管理1212条3333款）标准条款数核心条款3.29.13.29.1建立三级（院建立三级(院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质

21、。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.4多劳多得，调动护士积极性。3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。4 3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。13.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。2 23.29.9建立

22、并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。1 2.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。113.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。33.29.12为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。131妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读（基本结构）C级条款：有制度/规范/流程、培训、相关人员掌握/知晓并落实 B级条款：职能部门有监管 A级条款：持续改进有成效32妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读（护理管理121

23、2条3333款）3.29.1 建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。(3款)1.执行三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。2.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。3.按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（护理人员准入管理）33妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。【C】1.有护理常规和操作规程并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、

24、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】符合“C”，并1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。条款解读（基本结构）制度为先；培训为辅；知晓为基；落实为本；督察为助；时间为界。34妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点（三级）评审要点（二级）3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管

25、理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。3.29.1.1执行三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。【C】1.有建立护理垂直管理体系的工作方案，（院-科室-病区）护理管理。3.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。4.护理部负责全院护理工作的质量管理。【C】1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。3.护理部负责全院护理工作的质量管理。【B】符合“C”，并护理部参与对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。【

26、B】符合“C”，并护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。【A】符合“B”，并1.三级（院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。【A】符合“B”，并1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。条款解读逐步实行三级2.护理部能独立调配全院护理人员。35妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读3.29.1.13.29.1.1重点：（人员调配、人员培训、质量管理）1、以护理部科护士长护士长为主线，自上而下，层层把关，环环控制的三级护理管理模式（C1）2、决策层的授权与支持，赋予护理

27、部人、财产、物与责、权、利统一的管理职能（护理部独立制定人力资源配制计划及人员调动）（C2）3、独立制定护理人员培训方案并组织实施（C3）4、护理部负责护理工作质量管理（护理部主任为第一责任人）（C4）医疗质量管理办法5、护理部参与护士薪酬分配（B）6、有效运行（人事、财务、科教、质控等职能科室协调）（A）3.1.336妇幼保健院评审办法和细则解读1.垂直管理：护理管理组织有效开展工作的保障。2.人员调配、人员培训、质量管理：护理部基本职能。3.参与护理人员绩效考核与薪酬分配：考核符合护理工作特点。业务副院长 护理质量管理委员会会科护士长区护士长护理组长护理安全管理委员会护理部专科护理发展委员

28、会护理教育科研管理委员会大科病区职能小组护士职业安全管理委员会条款解读37妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。3.29.1.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。【B】符合“C”，并1.护理质量管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】符合“B”，并对各科室护理质量管理成效有评

29、价，有再改进的具体措施。条款解读38妇幼保健院评审办法和细则解读检查方法1.目的：全面、有效履行护理质量管理职能。2.检查：质量组织的架构、职责、人员配置；制定计划的依据（医院目标），如何落实？结果如何？是否做到持续改进（数据、工具、效果）？医院质量与安全管理委员会护理应急管理组护理质量管理委员会信息管理组护理质量管理教育组安全核查组手术安全核查组跌倒管理组院感控制组2.1.1.质量管理组织结构药物管理组条款解读39妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的

30、规定，制订相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并相关职能部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。条款解读3.29.1.3按照护士条例的规定，实施护理管理工作。40妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并相关职能部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。

31、【A】符合“B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。条款解读3.29.1.3按照护士条例的规定，实施护理管理工作。核心：依法执业及管理机制1.有效的护士执业证书：时间、地点。2.特殊岗位护士准入管理：（助产、预防接种、高压氧、压力容器等）3.特殊人群管理：新毕业生、实习、进修人员不能单独执业。4.检查、追踪 41妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读 查阅 管理组织架构图、垂直护理方案、人员调配记录 全院护士继续教育培训制度（院内/外）及培训记录 医院护理质量管理组织体系、人员构成、职责分工、年度护理质量工作计划等 护士绩效考核方案 座谈 护理部主任、护士长、护士，护理人员

32、绩效分配参与、知晓情况垂直管理履职、质量安全基础42妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。（1款）1.有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。43妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。3.29.2.1有护士（含助产士）管理规定，对各项护明确的岗位职有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，【C】1.有适合本院实际情况的护士管理规

33、定、岗位职责。2.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准（二级医院无）。3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。条款解读44妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读政策依据：卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发201230号检查重点：查看：1.护士管理规定；2.岗位设置名录及各岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准；3.考评记录。询问：1.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。2

34、.岗位技术能力评价标准？谁来评价？（人事科、护理部、科室评价）45妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则。（三级）3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。（二级）【C】1.按照机构的规模合理配置护士。2.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。3.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院

35、护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数6人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。2.每位护士平均负责病人数6人

36、。条款解读46妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则。（三级）3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。（二级）【C】1.按照机构的规模合理配置护士。2.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。3.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。

37、2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数6人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。2.每位护士平均负责病人数6人。条款解读核心：合理配置（数量/质量）1.1.人员数

38、量：设置每名护士负责病人数量上限（患者护理结局与护士人力配备直接相关）。2.2.人员质量：能级对应：护士能力与分管病人病情轻重相符。不同专业配置不同。47妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.护士人力资源配备与机构的功能、任务及规模一致。(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比

39、3:1；(4)母婴同室、新生儿病房护床比0.6:1；(5)NICU、PICU护床比1.5:1；(6)优质护理病房，每位护士护理8名患者；(7)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比3:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比0.6:1；(5)NICU、PIC

40、U护床比1.5:1；(6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%，床位使用率96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%，床

41、位使用率96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。条款解读48妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.护士人力资源配备与机构的功能、任务及规模一致。(1)医疗保健一线护士

42、占全院护士总数的比例95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比3:1；(4)母婴同室、新生儿病房护床比0.6:1；(5)NICU、PICU护床比1.5:1；(6)优质护理病房，每位护士护理8名患者；(7)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比0.4:1；(3

43、)手术室护士与手术床之比3:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比0.6:1；(5)NICU、PICU护床比1.5:1；(6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%，床位使用率96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大

44、于0.5:1（床位使用率93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%，床位使用率96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。条款解读核心：合理配置 1.1.限制非护理岗位护士数量。2.2.设置最低床护比，保证基本人力配置；3.3.保证重要护理岗位护士数量（新生儿病房、NICUNICU、PICUPICU、产房、手术室等科室）49妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.2

45、9.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。条款解读50妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准

46、评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。条款解读重点：特殊情况、应急响应（

47、3.3.33.3.3，5.3.1.25.3.1.2）1.1.弹性人力资源调配：科室日常应急与护理部调配 2.2.紧急状态下调配预案：应对紧急状态、突发事件。3.3.基础：有人员储备（机动护士库）。51妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。（3款）1.有护理单元护士人力配置的依据和原则。2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。3.对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。52妇幼保健院评审办法和细则解读制定人力资源调配预

48、案建立护理应急队伍条款解读如：季节性儿科、产科患者急剧增加，护士调配护理部对全院护士统一调配53妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读案例：护士长的烦心事 护士被打啦 半夜护士打来了求助电话人力配置是否合理？护士的能力与所承担的任务是否相适应？（能级对应）54妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读检查重点根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源（检查近 6个月护士与实际开放床位比）机动护士库 方案、预案：如何弹性调配：平时/紧急状态下（能力？技能培训）。调配记录。55妇幼保健院评审办法和细则解读条款解读3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相

49、结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（1款）1.建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。56妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和

50、社会保险的制度。3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。3.护士每年离职率10%。【A】符合“B”，并1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。2.护士每年离职率5%条款解读57妇幼保健院评审办法和细则解读评审标准评审要点3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核制度，将