妇产科防粘连指南课件.pptx
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- 妇产科 粘连 指南 课件
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1、手术防粘连指南最新解读中华医学会妇产科学分会中华医学会妇产科学分会预防妇产科手术后盆腹腔粘连中国专家共识专家组预防妇产科手术后盆腹腔粘连中国专家共识专家组粘连是严重公共卫生问题1000万欧元1993年,瑞典的调查指出,每年粘连性小肠梗阻的护理总成本360万欧元1994年,英国全国在初始手术后一年内因粘连而再次入院的患者的直接年成本13.3亿美元1994年,美国因粘连松解术住院的所有患者的成本7.64亿美元来自直接因粘连而住院的患者盆腔粘连与妇科手术盆腔粘连患者中79%有妇产科手术史其它因素:子宫内膜异位症、感染、异物等开腹术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率(%)卵巢手术5575输卵管手术6
2、676肌瘤剔除2668子宫内膜异位2882Azziz R.et al.Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139.Gehlbach D.L.et al.Int J Gynaecol Obstet 1993;40:45-50.Franklin R.R.et al.Obstet Gynecol 1995;86:335-340.Tulandi T.et al.Obstet Gynecol 1993;82:213-215.Larsson B.et al.Fertil Steril 1995;63:709-714.Sekiba K.et al.Obstet Gynecol.
3、1992;79:518-522.腹腔镜术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率(%)粘连分离6866卵巢手术2565肌瘤剔除5088子宫内膜异位3287Diamond M.et al.Fertil Steril 1991;55:700-704.Mais V.et al.Hum Reprod 1995;10:3133-3135.Keckstein J.et al.Hum Reprod 1996;11:579-582.Mais V.et al.Obstet Gynecol 1995;86:512-515.不同术式后粘连发生率腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生妇产科粘
4、连的危害慢性盆腔疼痛(慢性盆腔疼痛(CPP)CPP)不育不育肠梗阻肠梗阻增加术中并发症(膀胱、输尿管损伤等)增加术中并发症(膀胱、输尿管损伤等)再次手术再次手术盆腔粘连与CPP的关系所占比例(%)盆腔粘连与不育的关系30-40%30-40%不孕症由子宫内膜异位不孕症由子宫内膜异位/感染感染/输卵管输卵管堵塞引起的粘连导致堵塞引起的粘连导致 影响卵子排送影响卵子排送 破坏输卵管功能破坏输卵管功能 输卵管闭塞输卵管闭塞取决于粘连的取决于粘连的部位、程度、致密性部位、程度、致密性及引起粘连的原因及引起粘连的原因盆腔粘连与肠梗阻的关系 经腹子宫切除后最为常见 常见的粘连部位大网膜和回肠 常在术后多年才
5、发生,身材矮胖的妇女易发“二进宫”的病人往往被普外科收治,所以没有引起妇产科医生足够的重视盆腔粘连发生因素妇产科手术相关技术机械损伤异物/缝线脱水出血腹腔镜的持续气腹腹腔镜的光源长时间照射精细手术(meticulous surgical technique)更为细致的建议(2007年以后)重视手术计划,在术前充分评估风险与获益 减少电凝频次,缩短电凝时间,在电凝后吸走液化的组织 切割组织,减少电灼伤 缩短手术时间 需要的时候,频繁的冲洗和吸净 尽量采用腹腔镜手术 腹腔镜手术的气腹压力SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南粘连预防证据支持外科技术方面精细外科技术,但并不完全避免粘连发生子宫
6、内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险期望保留生育力女性,粘连将增加输卵管不畅风险具有手术粘连形成风险患者,应考虑应用辅助防粘连措施ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 1)对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者,应在获得知情同意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险2)医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生,更好地履行对患者的关护责任3)医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者,采取常规的防粘连策略,包括:卵巢手术子宫内膜异位症手术输卵管手术子宫肌瘤剔除术粘连松解术ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 4)良好的手术技术是任
7、何粘连减少的基础5)医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑实际应用中,易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素6)良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前,与患者充分讨论任何严重或频发风险中国专家共识2015年2月 北京郎景和、朱 兰、张震宇、沈平虎、周应芳、段 华、杨慧霞、宋 磊、郝 敏黄向华、崔满华、狄 文、许学先、章汉旺、姚书忠、陈敦金、王沂峰、薛 翔李佩玲、史惠蓉、陈亦乐、徐开红、冒韵东、张淑兰、漆洪波、张国楠、陈 龙中国专家共识粘连分类及分级(一)1993年Diamond和Nezhat的分类标准:型:新
8、粘连形成,以前未发生粘连的部位形成粘连a型:非手术操作处发生粘连b型:除粘连松解术外的手术引起的粘连型:再粘连形成,粘连松解处再度形成粘连a型:粘连近发生于粘连松解术处b型:粘连不仅发生于粘连松解处,其它部位亦发生中国专家共识粘连分类及分级(二)改良的美国生殖医学学会粘连分级改良的美国生殖医学学会粘连分级(American Society for Reproductive Medicine,ASRMAmerican Society for Reproductive Medicine,ASRM)术中见评分强度分级无粘连0无 膜状 25%1轻 膜状 25-50%2轻 膜状 51%3中 致密 25%
9、4中 致密 25-50%5重 致密 51%6重中国专家共识循证评估及推荐分类I:证据来源于至少一个随机对照临床II-1:证据来源于良好设计的非随机对照临床II-2:证据来源于良好设计的队列研究(前瞻性或回顾性均可)或病例对照研究,最好是来自不止一个中心或研究组II-3:证据在没有被干预的情况下从不同的时间和地方获取,非对照的引入注目的结果也可纳入(如20世纪40年代使用青霉素治疗的结果)III:权威人士的意见,基于临床的经验,描述性研究,或专家委员会的报告A.有良好的证据推荐进行临床预防B.有合理的证据推荐进行临床预防C.现有证据是矛盾的无法进行与临床预防相关的推荐,但其他的因素可能会影响决策
10、D.有合理的证据推荐不进行临床预防E.有良好的证据推荐不进行临床预防F.缺乏充分证据(数量或质量)进行推荐,但有其他因素可能会影响决策 *循证级别陈述和分级建议,参考加拿大预防保健工作组标准循证级别推荐分类循证证据评估标准 中国专家共识精细的手术操作预防粘连的手术操作基本原则:减少腹膜损伤;充分止血;防治感染。医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险 (证据质量II-1,推荐分类B)。手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险。预防措施包括:仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填塞、挤压和操作。(证据质量III,推荐分类B)透明质酸钠(HA)广泛分布于人和动物皮肤、玻璃体、结缔组织、软骨
11、和各种分泌液中;在体内发挥重要的生理作用 生理调节作用:调节渗透压、维持细胞外空间从而达到润 滑保湿作用;损伤修复作用:血管生成、创面/创伤愈合、抑制炎症 独特理化特性:高分子量粘弹性、分子筛及物理阻隔作用透明质酸发现及其独特功能 2010年4月 手术组织损伤手术组织损伤腹膜基质肥大细胞破裂腹膜基质肥大细胞破裂 血管通透性增加血管通透性增加 TGF-TGF-、TNF aTNF a及及FGF FGF 过度合成与表达过度合成与表达 组胺、激肽释放组胺、激肽释放 炎性渗出炎性渗出 3h 3h内纤维蛋白沉积内纤维蛋白沉积纤溶和间皮再生纤溶和间皮再生 基底膜间基底膜间质细胞修复质细胞修复纤维蛋白沉积纤维
12、蛋白沉积毛细血管再生毛细血管再生成纤维细胞增殖、合成,分泌大量胶原纤维成纤维细胞增殖、合成,分泌大量胶原纤维纤维性粘连(永久性,伤后纤维性粘连(永久性,伤后5-75-7天)形成天)形成72h72h内纤维蛋白性粘连溶解内纤维蛋白性粘连溶解纤维蛋白性粘连纤维蛋白性粘连纤溶活性正常纤溶活性正常纤溶活性下降纤溶活性下降仲剑平,中华普通外科杂志,2009,第24卷第11期 粘连发生机制及HA防粘连作用位点侯骏骥等.玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究.中华现代妇产科杂志。2005;2(1):38 分离损伤组织与正常浆膜,起到空间隔离分离损伤组织与正常浆膜,起到空间隔离和润滑作用,减少摩擦引起的粘连和润滑作用,减
13、少摩擦引起的粘连物理屏障物理屏障 抑制出血和炎性渗出,抑制纤维蛋白沉积抑制出血和炎性渗出,抑制纤维蛋白沉积 抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用抑制局部抑制局部炎症反应炎症反应 刺激浆膜细胞生长、分化,促进创伤浆膜刺激浆膜细胞生长、分化,促进创伤浆膜生理性修复生理性修复促进修复促进修复透明质酸预防粘连作用机制实验者实验名称发表杂志国家应用领域Kramer等Effective prevention of adhesions with hyaluronateArchive of Surgery德国普外科Irkorucu等Reduction of post-surgical ad
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