妇产科血栓形成问题课件.ppt

1、 张张，女，女，3636岁，于岁，于20012001年年1 1月月3 3日以：日以：1 1、孕、孕3737W W 1/0 LOA1/0 LOA待产；待产；2 2、子宫肌瘤入院。入院后完善研成果各、子宫肌瘤入院。入院后完善研成果各项检查，并行配血、术前谈话等准备后，于项检查，并行配血、术前谈话等准备后，于20012001年年1 1月月8 8日日1515点点4545分在联合麻醉下行剖宫产及子宫肌瘤挖出术。分在联合麻醉下行剖宫产及子宫肌瘤挖出术。手术顺利，取出一活男婴，剥出大小不等的肌瘤手术顺利，取出一活男婴，剥出大小不等的肌瘤5 5个。术个。术后给予抗感染、缩宫、止血等治疗。查血红蛋白后给予抗感染

2、、缩宫、止血等治疗。查血红蛋白6363g/Lg/L，1 1月月1010日和日和1 1月月1212日各输浓缩红细胞日各输浓缩红细胞2 2单位。单位。20012001年年1 1月月1414日日9 9点点5555分，患者在床边坐分，患者在床边坐1010分钟后，卧倒时突分钟后，卧倒时突发气急、紫绀、烦燥、意识丧失，立即查脉搏发气急、紫绀、烦燥、意识丧失，立即查脉搏30403040次次/分，微分，微弱，呼吸急促、血压为弱，呼吸急促、血压为0 0，心率，心率30403040次次/分左右，左肺及右上肺分左右，左肺及右上肺无呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸外按压、高流量吸氧、静推无呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸

3、外按压、高流量吸氧、静推肾上腺素、多巴胺静滴等抢救治疗，肾上腺素、多巴胺静滴等抢救治疗，2 2分钟后心率分钟后心率8080次次/分、心音分、心音弱，血压弱，血压45-76/263045-76/2630mmhgmmhg，约约1 1分钟后呼吸停止，脉搏触不及，分钟后呼吸停止，脉搏触不及，血压为血压为0 0，即行气管插管人工呼吸，继续胸外按压，静推肾上腺，即行气管插管人工呼吸，继续胸外按压，静推肾上腺素等抢救，素等抢救，5656分钟后心跳停止，分钟后心跳停止，20012001年年1 1月月1414日日1111点点5 5分死亡。分死亡。1 1、脑血管意外脑血管意外 2 2、急性心肌梗死急性心肌梗死 3

4、 3、羊水栓塞羊水栓塞 4 4、肺血栓栓塞肺血栓栓塞 5 5、气管误吸窒息气管误吸窒息 6 6、子宫破裂子宫破裂 7 7、过敏休克过敏休克西安交通大学法医科学技术鉴定书西安交通大学法医科学技术鉴定书（法鉴字第（法鉴字第20010422001042号）号）尸检部分结果：尸检部分结果：重重260g，心外膜光滑。距肺动脉起始部心外膜光滑。距肺动脉起始部3cm处肺处肺 动脉主干及左、右肺动脉分支处有一暗红色与白动脉主干及左、右肺动脉分支处有一暗红色与白 色相间的固体质块，堵塞于肺动脉腔内，大小为色相间的固体质块，堵塞于肺动脉腔内，大小为 721.5cm，与之相延续的为暗红色血块。与之相延续的为暗红色血

5、块。右侧重右侧重520g，左侧重左侧重550g，表面暗红。右肺下叶表面暗红。右肺下叶 肋骨面可见肋骨面可见5.54.5cm紫红色楔形区域，尖端紫红色楔形区域，尖端 指向肺门，隔面亦有指向肺门，隔面亦有5.54cm的紫红色楔形区的紫红色楔形区 域，尖端指向肺门，质地较硬，切而见病灶高域，尖端指向肺门，质地较硬，切而见病灶高 3.5cm。左肺下叶肋骨面左肺下叶肋骨面86cm、隔面隔面43.5cm 紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切 面见病灶高面见病灶高5cm。镜下见：肺泡间质血管扩张，镜下见：肺泡间质血管扩张，充盈血液，部分血管内可见白细胞聚集，充

6、盈血液，部分血管内可见白细胞聚集，肺肺 小动脉内可见混合血栓成份。小动脉内可见混合血栓成份。本例解冲主要发现，死者肺动脉巨大血栓栓塞伴灶本例解冲主要发现，死者肺动脉巨大血栓栓塞伴灶状肺出血性坏死，胸腔少量积液，子宫无破裂。巨大状肺出血性坏死，胸腔少量积液，子宫无破裂。巨大肺动脉栓塞可在很短时间内引起患者呼吸循环衰竭而肺动脉栓塞可在很短时间内引起患者呼吸循环衰竭而死亡。死亡。张张第剖腹产后肺动脉巨大血栓栓塞而死亡。第剖腹产后肺动脉巨大血栓栓塞而死亡。血液成分在流动血液中，于血管或心脏血液成分在流动血液中，于血管或心脏内膜表面形成凝块或沉积物，可发生在内膜表面形成凝块或沉积物，可发生在血管任何部位

7、，并导致血液的停止。血管任何部位，并导致血液的停止。一一4 :1（下肢、盆腔、肝、阴道旁（下肢、盆腔、肝、阴道旁）下肢、盆腔下肢、盆腔 90%右下肢右下肢 35%左下肢左下肢 48%双下肢双下肢 17%脏器内脏器内V 2-4%完全堵塞完全堵塞 82%部分堵塞部分堵塞 18%（取决于血液成分、血管壁、血液流动）（取决于血液成分、血管壁、血液流动）血小板栓子：血小板栓子：大量血小板聚集大量血小板聚集+少量纤维蛋白少量纤维蛋白白色血栓：白色血栓：富含血小板、纤维蛋白、白细胞及小量红细胞富含血小板、纤维蛋白、白细胞及小量红细胞（多见动脉）（多见动脉）红色血栓：红色血栓：主要为红、白细胞、纤维蛋白网及少

8、量血小板主要为红、白细胞、纤维蛋白网及少量血小板（多见淤滞的静脉）（多见淤滞的静脉）混合血栓：混合血栓：头部白色血栓、尾部红色血栓、中间为白红混合头部白色血栓、尾部红色血栓、中间为白红混合 微微 血血 栓：栓：纤维蛋白组成，内含不同数量血小板、白细胞、红细胞纤维蛋白组成，内含不同数量血小板、白细胞、红细胞 （前毛细血管、小动脉及小静脉，常见（前毛细血管、小动脉及小静脉，常见DICDIC、休克）休克）感染性血栓：感染性血栓：细菌及中性粒细胞残体组成细菌及中性粒细胞残体组成（菌血症、血管本身炎症致损伤）（菌血症、血管本身炎症致损伤）主要是下肢主要是下肢V V血栓血栓 6-20%6-20%先从中央先

9、从中央 表面表面（空洞）（空洞）溶解溶解 （1 1/3/3可自发溶解）可自发溶解）血浆纤溶酶原、纤溶酶原活化剂对纤维蛋白有较高亲和性血浆纤溶酶原、纤溶酶原活化剂对纤维蛋白有较高亲和性 血栓表面形成较高浓度纤溶酶血栓表面形成较高浓度纤溶酶 血栓中粒细胞、巨噬细胞释放中性蛋白酶血栓中粒细胞、巨噬细胞释放中性蛋白酶 （V V内皮内皮C C含较高纤溶酶原活化剂、易溶解含较高纤溶酶原活化剂、易溶解 A A多为内皮多为内皮C C受损受损不易溶解不易溶解 白色、混合白色、混合血小板对此不敏感）血小板对此不敏感）溶溶 解解新的肉芽组织长入栓子中新的肉芽组织长入栓子中 结缔组织取代结缔组织取代机化机化 栓栓 子

10、子 本本 身身 溶溶 解解 和和 吸吸 收收 24-4824-48小时开始小时开始 血管内皮细胞长入血管内皮细胞长入 第第1010天栓子内出现纤维天栓子内出现纤维细胞和网状细胞细胞和网状细胞 第第1414天左右滋生无毛细血管进入天左右滋生无毛细血管进入 再通再通新鲜或未完全机化栓子发生部分或全部脱落而新鲜或未完全机化栓子发生部分或全部脱落而 流入血管，产生部分或完全全堵塞，称堵塞流入血管，产生部分或完全全堵塞，称堵塞 （可（可A A、V V）。）。血管因素血管因素 血小板血小板 白细胞及红细胞白细胞及红细胞 凝血因子凝血因子 抗凝因子抗凝因子 纤溶系流纤溶系流 血液流变学改变血液流变学改变二二

11、 内内 皮皮 细细 胞：胞：覆盖总面积覆盖总面积1000m2 调节防止血栓形成、止血功能调节防止血栓形成、止血功能 血管内皮细胞损伤因素：血管内皮细胞损伤因素：机械机械（流动产生切变应力、压力、机械损伤）（流动产生切变应力、压力、机械损伤）感染感染（细菌、病毒（细菌、病毒 炎症、内毒素炎症、内毒素 内皮内皮C C释放组织因子）释放组织因子）化学物和代谢物化学物和代谢物（乙醇、（乙醇、COCO、尼古丁直接损伤）尼古丁直接损伤）免疫免疫（微生物、异性蛋白、药物）（微生物、异性蛋白、药物）内皮细胞释放各种物质（内皮细胞释放各种物质（ATPATP酶、酶、ADPADP酶、组织因子等）酶、组织因子等）防止

12、血小板粒附、聚集防止血小板粒附、聚集 内皮细胞合成和分泌组织纤溶酶原活化剂、尿激酶、内皮细胞合成和分泌组织纤溶酶原活化剂、尿激酶、纤溶酶原活化剂纤溶酶原活化剂 清除正常血循环中少量纤维蛋白清除正常血循环中少量纤维蛋白 血管壁止血作用血管壁止血作用 内皮细胞受损内皮细胞受损 内皮下组织暴露内皮下组织暴露 血小板迅速粘血小板迅速粘 附于内皮下组织附于内皮下组织（血小板粘附是导致血栓形成最早反应之一）（血小板粘附是导致血栓形成最早反应之一）内皮细胞受损内皮细胞受损 内皮细胞分泌内皮素内皮细胞分泌内皮素 A.VA.V收缩收缩 （较血管紧张素强（较血管紧张素强1010倍）倍）内皮细胞受损内皮细胞受损 细

13、胞表面表达组织因子细胞表面表达组织因子 与因子与因子 VIIVIIVIIIaVIIIa结合形成复合物结合形成复合物 致因子致因子1 1X X、X X活化活化 起动凝血起动凝血（尤在（尤在A A血栓形成、微小血管止血血栓）血栓形成、微小血管止血血栓）血管受损血管受损 血小板粘附血小板粘附 起动血小板活化过程起动血小板活化过程 （释放（释放ADPADP、5-HT5-HT、TXATXA2 2 凝血酶迅速形成）凝血酶迅速形成）血小板膜血小板膜 糖蛋白活化糖蛋白活化 结合血浆纤维蛋白原结合血浆纤维蛋白原 网状聚集网状聚集 血小板释放产物血小板释放产物NPYNPY（神经肽神经肽Y Y）、）、TXA2TXA

14、2、5-HT 5-HT 强烈平强烈平 滑肌收缩滑肌收缩 内皮细胞收缩、脱落内皮细胞收缩、脱落 有利于血小板有利于血小板 聚集、栓子形成聚集、栓子形成 白细胞机制：白细胞机制：血流缓慢的血流缓慢的V V中多见，正常血流很轻微中多见，正常血流很轻微 （取决于白细胞与内皮（取决于白细胞与内皮C C表面粘附受体功能）表面粘附受体功能）粘附的单核细胞释放多种细胞因子粘附的单核细胞释放多种细胞因子 （IF-1IF-1、TNFTNF、蛋白水解酶、腹原酶等）蛋白水解酶、腹原酶等）损伤损伤 内皮细胞内皮细胞 使血小板与中性粒细胞粘附、使血小板与中性粒细胞粘附、聚集、激活聚集、激活 白细胞直径白细胞直径8 8mm

15、mm，小毛细血管小毛细血管5-65-6mmmm，白细胞变形白细胞变形 通过白细胞活化通过白细胞活化 伪足突起，胞浆硬度增加伪足突起，胞浆硬度增加 扣留在微血管扣留在微血管 释放促凝物质（半胱氨酸蛋白样物质）释放促凝物质（半胱氨酸蛋白样物质）激活激活X X 因子因子 促凝促凝 可出现巨大红细胞聚集体可出现巨大红细胞聚集体数量增高、可变形能力下降数量增高、可变形能力下降 粘粘 度增高度增高 物理作用物理作用（碰撞（碰撞 加强血小板向壁输加强血小板向壁输 送速度、频率，数理增多和变送速度、频率，数理增多和变 形差时尤著）形差时尤著）化学作用化学作用（红细胞释放（红细胞释放ADP ADP 血小板聚集血

16、小板聚集）内源性纤溶活性下降有关内源性纤溶活性下降有关有血栓栓塞报道有血栓栓塞报道原因尚不清原因尚不清 相关因素相关因素（肥、糖尿病、吸烟、血脂高等）（肥、糖尿病、吸烟、血脂高等）形成血栓机制形成血栓机制（增加全血粘度（增加全血粘度 改变改变 血液动力、凝血酶底物等）血液动力、凝血酶底物等）糖尿病、心梗、肿瘤患者中发现糖尿病、心梗、肿瘤患者中发现 纤维蛋白肽链释放异常纤维蛋白肽链释放异常 纤维蛋白单体聚合异常纤维蛋白单体聚合异常 对纤溶酶降解纤维蛋白不敏感对纤溶酶降解纤维蛋白不敏感 与纤维溶酶结合能力降低与纤维溶酶结合能力降低手术、创伤手术、创伤 组织因子进入血循环组织因子进入血循环 凝血因子

17、活凝血因子活 化化 血液凝因血液凝因肝病、口服避孕药、左旋咪唑等肝病、口服避孕药、左旋咪唑等消化疾病消化疾病（急性肠炎、溃疡性结肠炎，肾脏疾病）（急性肠炎、溃疡性结肠炎，肾脏疾病）肝素治疗、肝素治疗、DICDIC 肝肝素辅素辅因子因子IIII缺乏症：缺乏症：19851985年，年，19871987年两例报道年两例报道蛋白蛋白C C缺乏症：缺乏症：活化蛋白活化蛋白C C是凝血因子是凝血因子VaVa、VIIIa VIIIa 天然抗凝剂天然抗凝剂肝脏合成减少肝脏合成减少 消耗过大（消耗过大（DICDIC、大手术）大手术）V V因子基因点变致因子基因点变致 （蛋白（蛋白S S与因子与因子V V为辅因子

18、）为辅因子）蛋白蛋白S S 缺陷症：缺陷症：（妊娠、口服避孕药、急性炎症等）（妊娠、口服避孕药、急性炎症等）异常纤溶酶原血症：异常纤溶酶原血症：纤溶酶原活化剂释放缺陷纤溶酶原活化剂释放缺陷 纤溶酶原活化剂抑制物过多纤溶酶原活化剂抑制物过多 （血液流变学血液流变学：血液粘度血液粘度+血液流动生物学）血液流动生物学）红细胞红细胞 白细胞和血小板白细胞和血小板 血浆大分子蛋白质血浆大分子蛋白质红细胞增多症、肺心病、红细胞增多症、肺心病、高血压、肿瘤、烧伤高血压、肿瘤、烧伤血液流动：血液流动：涡涡 流流（狭窄（狭窄A.VA.V瓣膜、血小板栓子周围瓣膜、血小板栓子周围）驻点流驻点流（A A交叉或弯曲部位

19、）交叉或弯曲部位）血小板：血小板：低切变应力低切变应力（表面力量）（表面力量）发生聚集发生聚集 血管内皮细胞：血管内皮细胞：正常流速有利内皮细胞生成和正常流速有利内皮细胞生成和 释放释放t-PAt-PA、PGIPGI2 2、NONO、PDGFPDGF等等流动可加速凝血酶原酶生成流动可加速凝血酶原酶生成切变率切变率（速度变化）（速度变化）有关有关一般临床检查诊断一般临床检查诊断器械性诊断：器械性诊断：血管造影血管造影（碘、泛影葡胺等）（碘、泛影葡胺等）注射性纤维蛋白原试验注射性纤维蛋白原试验（125I纤维蛋白原纤维蛋白原iv、4h、24h）彩色彩色Doppler CT、MRI：脑血栓脑血栓三三诊

20、断或预后诊断或预后 内皮素内皮素-1检测（检测（ET-1）：唯一由血管内皮合成分泌唯一由血管内皮合成分泌 凝血酶原调节蛋白检测：凝血酶原调节蛋白检测：or称血栓调节蛋白（称血栓调节蛋白（TM）TM抑凝血酶促血凝及血小板聚集抑凝血酶促血凝及血小板聚集 血小板激活后标志物检测：血小板激活后标志物检测：TXB2,TG等等 血浆凝血因子活性和抗原性测定血浆凝血因子活性和抗原性测定 纤溶系统指标纤溶系统指标：纤溶酶原、纤溶酶活性、组织纤溶酶原活化纤溶酶原、纤溶酶活性、组织纤溶酶原活化 剂（剂（t-PA）血流变检测：血流变检测：HCT、纤维蛋白质定量等纤维蛋白质定量等常见，是某些疾病一种严重并发症，常见，

21、是某些疾病一种严重并发症，多发生于手术后多发生于手术后中国慢性周围血管疾病中最常见。中国慢性周围血管疾病中最常见。是周围血管慢性闭塞性炎症疾病是周围血管慢性闭塞性炎症疾病 多发于四肢中、小多发于四肢中、小A A和和V V，下肢多。下肢多。心脏或心脏或A A壁脱落血栓或斑块造成壁脱落血栓或斑块造成A A堵塞堵塞 90%90%以上来自心脏以上来自心脏 腹主、下肢腹主、下肢A A四四 是动脉粥样硬化病变累及周围动脉引起慢性闭塞。是动脉粥样硬化病变累及周围动脉引起慢性闭塞。多见腹主多见腹主A A以下大中以下大中A A（腹主一股、股一国、冠腹主一股、股一国、冠AA分支）分支）5050岁以上多。岁以上多。

22、遗传性抗凝血因子或纤溶活性缺陷遗传性抗凝血因子或纤溶活性缺陷 而易发生血栓形成的一类疾病而易发生血栓形成的一类疾病 ：下肢静脉血栓和盆腔静脉血栓下肢静脉血栓和盆腔静脉血栓 也可发生大脑血栓、肝静脉血栓也可发生大脑血栓、肝静脉血栓 罕见肺血栓栓塞罕见肺血栓栓塞 DICDIC普通妇科手术：普通妇科手术：2.6%2.6%产产 前：前：0.15%0.15%产产 后：后：1.33%1.33%顺顺 产：产：0.12%0.12%助助 产：产：0.35%0.35%剖宫产：剖宫产：2.51%2.51%五五 血管壁改变血管壁改变 血流速度改变血流速度改变 血液成分改变血液成分改变不同病因、不同血栓不同病因、不同血

23、栓（白、红、混）（白、红、混）血管异常：血管异常：曲张、血栓闭塞性曲张、血栓闭塞性V V炎炎 血栓性血栓性V V炎史炎史 损伤损伤（插管、挫裂伤、注射刺激性药（插管、挫裂伤、注射刺激性药）V V周围炎周围炎 人造瓣膜、人造血管人造瓣膜、人造血管 血液淤滞：血液淤滞：卧床卧床（术后、产褥、久病）（术后、产褥、久病）小腿长期下垂姿势小腿长期下垂姿势 小腿晃动受限小腿晃动受限（石膏、失去功能、术后痛）（石膏、失去功能、术后痛）充血性心衰充血性心衰 V V受压（肿瘤、妊娠、机械）受压（肿瘤、妊娠、机械）A A血流减少（休克）血流减少（休克）妊娠、外伤（手术、产褥期、损伤）妊娠、外伤（手术、产褥期、损伤

24、）高血粘度（红细胞增多症、高脂血症、烧伤等）高血粘度（红细胞增多症、高脂血症、烧伤等）恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药：口服避孕药：4-114-11倍倍 肾肾 病病 溶溶 血血 先天性凝血、抗凝血或纤溶因子异常先天性凝血、抗凝血或纤溶因子异常外伤、药物刺激、细菌感染等外伤、药物刺激、细菌感染等V V曲张、血栓栓塞脉管炎、系统性斑狼疮、曲张、血栓栓塞脉管炎、系统性斑狼疮、溃疡性结肠炎、癌症等一种表现溃疡性结肠炎、癌症等一种表现疼痛、压痛、行走或活动时加剧疼痛、压痛、行走或活动时加剧 扪及较硬结节和条索扪及较硬结节和条索 周围发红、温度升高、较度水肿周围发红、温度升高、较度水肿 急性炎症反应持急性炎症

25、反应持2-32-3W W遗遗 留：浅留：浅V V条索、皮肤棕黑色条索、皮肤棕黑色 反复发作：游走性血栓性浅反复发作：游走性血栓性浅V V炎炎 严严 重：化脓性血栓性浅重：化脓性血栓性浅V V炎炎 侵犯深侵犯深V V 深深V V血栓形成血栓形成（血栓所致（血栓所致V V壁炎壁炎+V V回流障碍引起一系列症状）回流障碍引起一系列症状）肢体疼痛、肿胀、浅肢体疼痛、肿胀、浅V V曲张曲张 程度不等全身反应程度不等全身反应 常见三种后遗症常见三种后遗症肺栓塞肺栓塞、V V回流持续受回流持续受阻阻（水肿）（水肿）V V瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍（伴（伴V V曲张、溃疡）曲张、溃疡）轻度小腿疼痛和紧张感轻度小

26、腿疼痛和紧张感 足及踝关节周围轻度肿胀足及踝关节周围轻度肿胀 腓肠肌有压痛腓肠肌有压痛常伴小腿常伴小腿V血栓，少数单独存在血栓，少数单独存在 大腿远端、内收肌管国窝、小腿部疼痛和压痛大腿远端、内收肌管国窝、小腿部疼痛和压痛 肿胀可达膝关节肿胀可达膝关节 浅浅V压升高压升高左比右多、症状明显左比右多、症状明显 腹股沟区及髂股腹股沟区及髂股V行经体表明显疼痛和压痛行经体表明显疼痛和压痛 患肢肿胀、胀痛患肢肿胀、胀痛 肤色深肤色深 浅浅V曲张曲张 发热、白发热、白C高等高等 （进入慢性（进入慢性 V功能不全后遗症）功能不全后遗症）|浅静脉疼痛、压痛等浅静脉疼痛、压痛等|浅静脉曲张（单纯局限于下肢）浅

27、静脉曲张（单纯局限于下肢）|肢体肿胀（下肢突然肿胀为骼肢体肿胀（下肢突然肿胀为骼V V血栓特征）血栓特征）|间歇性跛行（小腿肿肢体抬高后缓解）间歇性跛行（小腿肿肢体抬高后缓解）|溃疡（深溃疡（深V V功能不全者）功能不全者）|疼痛（深疼痛（深V V血栓范围与阻塞平面相一致）血栓范围与阻塞平面相一致）|肿块（肿块（V V曲张致大隐曲张致大隐V V近端囊状扩张）近端囊状扩张）|皮肤温度和色泽（温度略高、色呈蓝色）皮肤温度和色泽（温度略高、色呈蓝色）常用方法之一，准确率常用方法之一，准确率88%88%可判断部位、大小、范围和侧支情况可判断部位、大小、范围和侧支情况|iv iv 125125I I标记

28、纤维蛋白原阳性率达标记纤维蛋白原阳性率达90%90%检测深静脉瓣膜与静脉造影比较，检测深静脉瓣膜与静脉造影比较，符合率符合率91%91%|静脉注造影剂后进行，准确率静脉注造影剂后进行，准确率90%90%以上以上 寻找病因、对症治疗寻找病因、对症治疗 浅浅 深延伸深延伸 结扎大小隐结扎大小隐V V一般疗法一般疗法 抬高患肢抬高患肢 弹力加压弹力加压 湿湿 热热 敷敷 水水 肿肿 重重利尿利尿药物治疗药物治疗溶栓、抗凝、抗血小板药物等溶栓、抗凝、抗血小板药物等 目前国内外用于临床有：目前国内外用于临床有：链激酶（链激酶（SK）尿激酶（尿激酶（UK）酰基纤溶酶原链激酶活化剂复合物（酰基纤溶酶原链激酶

29、活化剂复合物（APSAC）组织型纤溶酶原活化剂（组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）单链尿激酶（单链尿激酶（Pro-UK）72h内疗效较好内疗效较好 1-3天天 12万万U+低右低右500ml VD.3h 4-14天天 6万万U+低右低右500ml VD.3h 14天疗程隔天疗程隔 1周周2疗程疗程肝素肝素500-600u/Kg.d VD 口服抗凝剂：华法林、双香豆素口服抗凝剂：华法林、双香豆素（时间较长者一般用（时间较长者一般用3-6个月）个月）抗血小板药：阿司匹林、潘生丁等抗血小板药：阿司匹林、潘生丁等 降降 血血 粘粘 度：右旋糖酐度：右旋糖酐40、右旋糖肝、右旋糖肝70等等 深深V血栓形成

30、急性期：血栓形成急性期：血栓摘除术血栓摘除术 深深V血栓形成慢性期：血栓形成慢性期：原位大隐原位大隐V移植术移植术 大隐大隐V转流移植术转流移植术 骼骼股股V旁路移植术旁路移植术 急急 性性 期：期：清热利湿清热利湿 慢慢 性性 期：期：活血化淤活血化淤 肺肺 栓栓 塞：塞：血栓栓塞血栓栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞空气栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 脓性菌团脓性菌团 肿瘤细胞团肿瘤细胞团 肺血栓栓塞发病率肺血栓栓塞发病率 0.009%-0.07%20-30%可立即死亡可立即死亡 下肢深部静脉血栓：下肢深部静脉血栓：大部分大部分 盆腔及其它部位：盆腔及其它部位：少部分少部分 血液高凝：血液高凝：纤维

31、蛋白增加纤维蛋白增加50%50%，IIII、VIIVII、IXIX、X X均增加均增加 纤溶活性下降纤溶活性下降 血小板粘附力增加血小板粘附力增加 血流缓慢：血流缓慢：产后不活动或活动少产后不活动或活动少 血管内膜损伤血管内膜损伤 遗遗 传传 性：性：高血凝状态家族高血凝状态家族大块栓塞大块栓塞 65-75%肺循环血流肺循环血流|晕厥晕厥|低血压、休克或心搏骤停低血压、休克或心搏骤停|呼吸困难呼吸困难|恐惧恐惧|呼吸急促呼吸急促|心动过速心动过速|颈动脉扩张颈动脉扩张|S3奔马奔马律律|肺听诊清晰肺听诊清晰|静脉血栓形成的可疑征象静脉血栓形成的可疑征象|胸胸X线检查，通常正常线检查，通常正常|

32、动脉血管分析：动脉血管分析：PO2下降、下降、PCO2下降下降中等的肺栓塞完全阻塞了肺循环的末中等的肺栓塞完全阻塞了肺循环的末支支血管血管|胸胁疼痛胸胁疼痛|呼吸困难呼吸困难|呼吸急促呼吸急促|肺：罗音、哮呜肺：罗音、哮呜/or胸腔积液征象胸腔积液征象|深静脉血栓形成可疑征象深静脉血栓形成可疑征象|心电图正常心电图正常|胸片：膈肌抬高、少量胸腔积液胸片：膈肌抬高、少量胸腔积液|血气：正常或血气：正常或PO2、PCO2下降下降v 呼吸困难呼吸困难v 焦虑焦虑v 呼吸急促呼吸急促v 心动过速心动过速v 肺听诊清晰肺听诊清晰v 深静脉血栓形成可疑迹象深静脉血栓形成可疑迹象v 心电图：通常正常心电图：

33、通常正常v 胸片：正常胸片：正常 根据症状和体征作出的诊断符合病人的三种综合征之根据症状和体征作出的诊断符合病人的三种综合征之一，该病人具有深静脉血栓形成或具有一，该病人具有深静脉血栓形成或具有 深静脉血栓深静脉血栓形成的危险因素形成的危险因素 肺肺CTCT 肺血管造影肺血管造影 肺肺 炎炎 心肌梗死心肌梗死 充血性心衰充血性心衰 病毒性胸膜炎病毒性胸膜炎 心心 包包 炎炎 突发呼吸、心跳停止突发呼吸、心跳停止复苏抢救复苏抢救 剧烈胸痛、焦剧烈胸痛、焦 虑虑吗啡、度冷丁等对症吗啡、度冷丁等对症 肝素：普遍采用肝素：普遍采用 首次首次iv 3000-5000u iv 3000-5000u 持续按

34、持续按80010008001000u/hu/h静滴静滴 6 6h h后复查凝血酶原时间，使比正常延长后复查凝血酶原时间，使比正常延长1-21-2倍倍 以后每日以后每日1 1次次5-75-7天天 华华 法法 林：住院林：住院1-21-2天即口服，至少维持天即口服，至少维持3 3个月个月 阿司匹林、潘生丁等：临床疗效都不明显阿司匹林、潘生丁等：临床疗效都不明显 尿激酶：尿激酶：VD.15-30VD.15-30万万U/U/天天 1414天天 间隔间隔1 1周第周第2 2疗程疗程 死亡率高，死亡率高，25-50%25-50%|避免滞产避免滞产v 妊高征扩容妊高征扩容v 手术避免压迫股三角手术避免压迫股三角v 术后早活动、下床术后早活动、下床v 静脉用药浓度静脉用药浓度v 血栓倾向者重视血栓倾向者重视