妇产科滋养细胞疾病培训课件.ppt

1、妇产科滋养细胞疾病10/17/20221目的要求：1、熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理。2、掌握葡萄胎的临床表现特征和处理。3、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断和治疗原则。妇产科滋养细胞疾病10/17/20222 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 良性 葡萄胎 妊娠滋养 侵蚀性葡萄胎细胞疾病(GTD)妊娠滋养 绒癌 细胞肿瘤 (GTN)胎盘部位滋养细胞肿瘤 妇产科滋养细胞疾病10/17/20223 妇产科滋养细胞疾病10/17/20224 定义定义 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块(hydat

2、idiform mole)第一节 葡萄胎 妇产科滋养细胞疾病10/17/20225 完全性 宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物分类 部分性 胎盘部分绒毛发生水泡状 改变，有存活或已死的胚胎 Complete hydatidiform molePartial hydatidiform mole妇产科滋养细胞疾病10/17/20226妇产科滋养细胞疾病10/17/20227（一）流行病学及病因一）流行病学及病因1流行病学 世界范围：亚洲和拉丁美洲发生率较高，日本 约 2.0/1000次妊娠,北美和欧洲发生率较低，0.6-1.1/1000次妊娠。国内统计约0.78/1000次妊娠,浙江1.39,

3、山西 0.29。妇产科滋养细胞疾病10/17/20228 完全性葡萄胎发生率明显高于部分性葡萄胎。有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%-20%。妇产科滋养细胞疾病10/17/202292.高危因素 年龄：大于35和40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反小于20岁的发生率显著升高。营养状况与社会经济因素 细胞遗传：妇产科滋养细胞疾病10/17/202210 完全性葡萄胎：染色体均来自父亲，多为46XX（90%）空卵受精及双精子受精。部分性葡萄胎：三倍体（90%）。多为69XXY 多余的父源基因物质是造成滋养细胞增多余的父源基因物质是造成滋养细胞增

4、生的主要原因生的主要原因妇产科滋养细胞疾病10/17/202211（二）病理（二）病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，其间有纤细的纤维素相连，壁薄、透亮，水泡间隙充满血液及凝血块。妇产科滋养细胞疾病10/17/202212 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛水肿 弥漫 局限滋养细胞增生 弥漫 局限扇贝样轮廓绒毛 缺乏 存在滋养细胞异型性 弥漫，明显 局限，轻度 核型 双倍体 三倍体（90%），四倍体滋养细胞包涵体 缺乏 存在妇产科滋养细胞疾病10/17/202213妇产科滋养细胞疾病10/17/202214 卵巢黄素化囊肿（theca lutein ovarian cys

5、t）由于滋养细胞增生产生大量的HCG，刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，多为双侧，大小不等，最大直径达20cm以上。囊肿表面光滑、色黄、壁薄、切面多房、囊液清澈。妇产科滋养细胞疾病10/17/202215（三）（三）临床表现临床表现1）停经后阴道流血 2）腹痛 3）子宫异常增大、变软 4）妊娠呕吐 5）子痫前期征象 妇产科滋养细胞疾病10/17/202216妇产科滋养细胞疾病10/17/202217（四）自然转归 葡萄胎排空后，HCG稳定下降，首次转阴约9周，14周；葡萄胎排空后，HCG持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%。妇产科滋养细胞

6、疾病10/17/202218局部侵犯和远处转移的高危因素：HCG100000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径 6cm 年龄40岁 重复葡萄胎妇产科滋养细胞疾病10/17/202219（五）（五）诊 断 根据病史及症状体征，典型的葡萄胎诊断并不困难。妇产科滋养细胞疾病10/17/202220辅助检查：1）HCG 测定：葡萄胎分泌大量HCG，故HCG测定对诊断葡萄胎、随访病情、早期发现恶性具有很大参考价值。2)B超检查：正常孕4-5周时可显示胎囊，6-7周见胎心搏动。妇产科滋养细胞疾病10/17/202221 葡萄胎时见子宫内充满不均质密集状或短条状回声，如雪花纷飞，故称落雪状图像

7、，或出现蜂窝状图像。3)超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%，葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。妇产科滋养细胞疾病10/17/202222妇产科滋养细胞疾病10/17/202223（六）鉴别诊断：流产 双胎妊娠 羊水过多 妊娠合并子宫肌瘤妇产科滋养细胞疾病10/17/202224（七）处理（七）处理 1、清宫：葡萄胎一经确诊，应及时清宫。清除葡萄胎时要注意预防出血过多、穿孔及感染，并尽可能减少以后恶变的机会。妇产科滋养细胞疾病10/17/202225 清除宫腔内容物：一般采用吸刮术较为安全。必须在输液、备血的情况下进行。术中防止出血或穿孔可用缩宫素，但须在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用。尽

8、量一次吸净，子宫过大者可在一周后第二次清宫。每次刮出物均应送病检。组织学是葡萄胎的最终诊断依据妇产科滋养细胞疾病10/17/2022262 2、子宫切除术 单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生。对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可考虑切除子宫，保留卵巢妇产科滋养细胞疾病10/17/202227 3、预防性化疗 不常规推荐，仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用甲氨喋呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)或放线菌素(Act-D)等单一药物 预防性化疗不能替代随访预防性化疗不能替代随访4、卵巢黄素

9、化囊肿的处理妇产科滋养细胞疾病10/17/202228（八）随访 通过定期随访，可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理，有重要意义。A)随访时间：清宫后血HCG测量每周1次，直至连续3次阴性，以后每个月1次共6个月，然后每2个月1次共6个月，自第一次阴性后共计1年。妇产科滋养细胞疾病10/17/202229 妇产科滋养细胞疾病10/17/202230 葡萄胎后应可靠避孕一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，可用避孕药。不宜用IUD。妇产科滋养细胞疾病10/17/202231 60%葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤 30%流产 10%足月妊娠或异位妊娠 葡萄胎排空后半年内90侵蚀性葡萄胎

10、葡萄胎排空后一年以上绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎多数局部侵犯，4%远处转移；绒毛膜癌恶性程度极高妇产科滋养细胞疾病10/17/202232侵蚀性葡萄胎（invasive mole)定义指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至肺、阴道，甚至脑部可导致病人死亡。妇产科滋养细胞疾病10/17/202233绒毛膜癌（绒癌）（choriocarcinoma)是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破

11、坏,可转移至其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕（2.5%）妇产科滋养细胞疾病10/17/202234 病理特征侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁内可见水泡状物或血块，宫腔内可有或无原发病灶；镜下有绒毛结构；滋养细胞过度增生和分化不良。妇产科滋养细胞疾病10/17/202235 绒癌：子宫壁可形成单个或多个肿瘤结节，表面呈紫兰色，切面呈暗红色，质地软而脆，海绵样，伴出血坏死及感染。妇产科滋养细胞疾病10/17/202236 镜下见：无绒毛结构，增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，排列紊乱，明显异型，伴有大量出血坏死，

12、瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质。妇产科滋养细胞疾病10/17/202237 临床表现临床表现妇产科滋养细胞疾病10/17/202238妇产科滋养细胞疾病10/17/202239转移性妊娠滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后。主要经血行播散。肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝、脑（10%）。生长特点共同特点妇产科滋养细胞疾病10/17/202240妇产科滋养细胞疾病10/17/202241妇产科滋养细胞疾病10/17/202242 转移至阴道壁可见紫色结节，破溃可大出血。肝转移提示预后不良，表现为上腹部或肝区疼痛，穿破包膜则出现腹腔内出血。脑转移典型病例出现颅内高

13、压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。妇产科滋养细胞疾病10/17/202243瘤栓期有一过性脑缺血症状，失明、失语，或猝然跌倒；脑瘤期头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷；脑疝期压迫生命中枢,死亡；妇产科滋养细胞疾病10/17/202244 诊断要点诊断要点1葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血等典型的临床表现或转移症状。2血-HCG测定：是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据，符合以下标准之一：血-HCG测定4次呈平台状态（10%），并持续3周或以上；妇产科滋养细胞疾病10/17/202245 血-HCG测定3次升高（10%），并持续2周或以上；非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤诊

14、断标准：足月产、流产和异位妊娠后4周以上，血-HCG仍持续高水平或一度下降后又上升。上述标准须已排除妊娠物残留或再次妊娠。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022463B超有子宫肌层浸润。4.胸部X线摄片5.CT和磁共振成像6组织学切片 子宫肌层或子宫外转移灶中见绒毛结构或 绒毛退变痕迹，诊断为侵蚀性葡萄胎。仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。妇产科滋养细胞疾病10/17/202247 原发灶和转移灶诊断不一致，只要见有绒毛结构均诊断为侵蚀性葡萄胎。组织学证据不是诊断必需的。组织学证据不是诊断必需的。妇产科滋养细胞疾病10/17/202248鉴别诊断鉴别诊断侵蚀性葡萄胎与绒

15、癌的鉴别要点：1前次妊娠的性质及时间2病理组织学诊断中有无绒毛结构足月产 流产 异位妊娠 葡 萄 胎 排除1年后 排除半年内绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎 妇产科滋养细胞疾病10/17/202249葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 胎盘残留先行妊娠 无葡萄胎各种妊娠流产足月产潜伏期 无多在6m以内常12m 无绒毛 有 有 无有、退化滋养细胞 增生轻 重轻 重、成团 重、成团 无浸润深度蜕膜层 肌层 肌层蜕膜层组织坏死 无 有 有 无 转移 无 有 有 无肝、脑转移 无 少 较易 无HCG +或-妇产科滋养细胞疾病10/17/202250临床分期临床分期解剖学分期（FIGO 2000年）期：病变局限于子宫 期

16、：病变扩散，但局限于生殖 器官（附件、阴道、阔韧带）妇产科滋养细胞疾病10/17/202251妇产科滋养细胞疾病10/17/202252 期：病变转移至肺，有或无 生殖系统病变 期：所有其他转移 妇产科滋养细胞疾病10/17/202253妇产科滋养细胞疾病10/17/202254 改良改良FIGO预后评分系统（预后评分系统（2000年）年）评分 0 1 2 4 年龄（岁）40 40-前次妊娠葡萄胎 流产 足月产-距前次妊娠时间（月）44-12 治疗前血HCG（mIU/ml）103103-104104-105 105 最大肿瘤直径（cm）-3-8 先前失败化疗 -单药 联合化疗妇产科滋养细胞疾病

17、10/17/202255 预后评分意义：妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据 低危通常包括6分的-期患者，高危通常包括7分的-期和期患者 妇产科滋养细胞疾病10/17/202256 治 疗妇产科滋养细胞疾病10/17/202257绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%-30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。但手术治疗在控制大出血等并发症、切除残存或耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程等方面仍有重要地位。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022581化疗 （1）常用药物：氟尿嘧啶(5-Fu)放线菌素(Act-D)甲氨喋呤(MTX)更生霉素（KSM）长春新硷(VCR)依托

18、泊苷(VP-16)环磷酰胺(CTX)妇产科滋养细胞疾病10/17/202259（2）用药原则：低危患者单一用药 高危患者首选联合用药（3）化疗方案单一药物化疗常选用MTX妇产科滋养细胞疾病10/17/202260单药化疗药物及用法：药物 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔MTX 0.4mg/(kg.d)im，连续5日 2周Weekly MTX 50mg/m2 im 1周MTX 1mg/(kg.d)im，第1、3、5、7日 2周四氢叶酸（CF)0.1mg/(kg.d)im，24h后用5-FU 28-30mg/(kg.d)ivgtt连续8-10日 2周 妇产科滋养细胞疾病10/17/202261

19、联合化疗首选EMA-CO方案和以5-Fu为主的联合化疗方案 1）5-Fu+KSM 2）EMA-Co方案：VP-16+Act-D +MTX+VCR+CTX妇产科滋养细胞疾病10/17/202262（4）副反应：骨髓抑制 消化道反应 肝、肾功能损害 脱发（5）疗效判断：每周测血-HCG，化疗疗程结束至18日内，血-HCG 下降至少1个对数称为有效。妇产科滋养细胞疾病10/17/202263（6）停药指征：血-HCG每周测定一次，连续3次阴性后 低危患者：至少给予一个疗程的化疗，对于-HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2-3个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗；妇产科

20、滋养细胞疾病10/17/202264（7）化疗注意的问题：1）药物选择:KSM：疗效好,副作用轻,常为首选药物。KSM对肺转移较好。MTX：疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022655-Fu：对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。2）用药的剂量：为获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一、第二疗程更为关键。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022663）给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他

21、组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。妇产科滋养细胞疾病10/17/202267 4）联合用药：要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同5）给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022686）疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8-10天为最适宜。7）疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-F

22、U、KSM反应轻，恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022692、手术:1）子宫切除：无生育要求的低危无转移患者初次治疗时可选择全子宫切除术，术中开始单药化疗，直至血-HCG正常；大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗基础上手术；妇产科滋养细胞疾病10/17/202270 有生育要求的年轻妇女，血-HCG不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制子宫病灶剜除术2)肺叶切除：多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶，可行肺叶切除。妇产科滋养细胞疾病10/17/2022713、耐药复发病例的治疗几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，20%左右高危转移病例出现耐药或复发。1）治疗前准确临床分期和评分2）恰当化疗方案3）有效二线化疗药物联合方案4）综合治疗妇产科滋养细胞疾病10/17/202272 随访随访：时间：第一次随访在出院后3个月，以后每6个月1次直至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。内容:同葡萄胎。应于化疗停止12个月方可妊娠。妇产科滋养细胞疾病10/17/202273