多发伤护理查房演示优秀课件.pptx
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1、多发伤护理查房多发伤护理查房院内进修护士院内进修护士1病史汇报病史汇报 2 患者吴子钧,男,患者吴子钧,男,4949岁,主因于岁,主因于2012018 8年年3 3月月3 3日日1717:3434因车祸致全身多处疼痛,左下肢出血活因车祸致全身多处疼痛,左下肢出血活动受限动受限5 5小时由新晨医院转入我院,来时患者意小时由新晨医院转入我院,来时患者意识稍模糊,识稍模糊,X X线示:骨盆骨折伴耻骨上下支分离线示:骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显,左胫腓骨下段骨折,移位明显,插尿管见明显,左胫腓骨下段骨折,移位明显,插尿管见血尿,血压低予血尿,血压低予,予以补液后血压予以补液后血压110/57mmHG,
2、110/57mmHG,急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创+血血管神经肌腱探查管神经肌腱探查+骨折骨折复位外固定术,术毕骨折骨折复位外固定术,术毕口插管接气囊转入口插管接气囊转入ICUICU立即给予心电监护,急查立即给予心电监护,急查血血,接呼吸机接呼吸机A/CA/C模式辅助通气下呼吸模式辅助通气下呼吸1313次次/分,分,Fio2:40%,Fio2:40%,潮气量潮气量544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96次次/分,分,BP:108/68mmHG,BP:108/68mmHG,平均压:平均压:
3、81mmHG81mmHG,SPO2SPO2:99%99%,血糖:,血糖:9.0mmol/L,9.0mmol/L,瞳孔左瞳孔左2.5mm,2.5mm,右右2.5mm 2.5mm,放射迟钝,放射迟钝,ADLADL评分:评分:0 0分,分,BradenBraden评分:评分:1313分,分,导管滑脱风险评分:导管滑脱风险评分:2020分,病情变化评分:分,病情变化评分:1212分,分,跌倒坠床风险:跌倒坠床风险:2 2分分.3 诊断为:诊断为:1.1.左胫腓骨开放性骨折,左胫腓骨开放性骨折,2.2.左下肢皮左下肢皮肤撕脱伤伴皮肤擦伤,肤撕脱伤伴皮肤擦伤,3.3.骨盆骨折骨盆骨折.4.4.创伤性失血创
4、伤性失血性休克。性休克。既往史:高血压病既往史:高血压病4阳性体征 X X线示:骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显,左胫腓线示:骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显,左胫腓骨下段骨折,骨下段骨折,骨盆挤压实验骨盆挤压实验;骨盆挤压痛(;骨盆挤压痛(+)5病情观察要点 生命体征的观察 气道的护理 并发症的预防和观察 尿量的观察 特殊药物的效果、反应和输血的观察 心理状态 肠内营养的护理 基础护理 引领管的护理6护理诊断护理诊断7体液不足体液不足呼吸模式改变呼吸模式改变气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效有效循环血量不足有效循环血量不足舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛有营养失衡的危险有营养失衡的危
5、险皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症:有深静脉血栓形成的危险潜在并发症:有深静脉血栓形成的危险进食模式改变进食模式改变有引流效能降低的危险有引流效能降低的危险潜在并发症:便秘潜在并发症:便秘潜在并发症:感染潜在并发症:感染与多发伤有关与多发伤有关一、有效循环血量不足一、有效循环血量不足遵医嘱予以新的监护、吸氧。遵医嘱予以新的监护、吸氧。密切观察生命体征,神志、瞳孔、尿量、末梢血供、密切观察生命体征,神志、瞳孔、尿量、末梢血供、皮肤色泽、皮肤温度。皮肤色泽、皮肤温度。遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗,遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗,严密观察输血后反应情况。严密观察输
6、血后反应情况。严密记录严密记录24小时出入量,观察尿量情况。小时出入量,观察尿量情况。相关因素相关因素护理措施护理措施10与多发性损伤有关与多发性损伤有关二、气体交换受损二、气体交换受损遵医嘱予以口插管接呼吸机辅助通气,做好相应的护遵医嘱予以口插管接呼吸机辅助通气,做好相应的护理。理。遵医嘱予以吸氧,定时复查动脉血气。遵医嘱予以吸氧,定时复查动脉血气。及时吸出痰液,保持呼吸道通畅。及时吸出痰液,保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律,密切观察呼吸频率、节律,SPO2,血气分析的变化。,血气分析的变化。相关因素相关因素护理措施护理措施11评价评价 2018-03-4 11:00AM2018-03
7、-4 11:00AM 有创呼吸机辅助呼吸有创呼吸机辅助呼吸,模式为模式为A/CA/C,F 14F 14次次/分,分,VT 544mlVT 544ml,Peep 5cmH2OPeep 5cmH2O,FiO2 40%FiO2 40%动脉血气动脉血气示:示:PH 7.31PH 7.31,PCO238mmHg,6 PO2 126.7mmHg,PCO238mmHg,6 PO2 126.7mmHg,PaCO2 mmHgPaCO2 mmHg,SPOSPO2 2 9898。12与失血过多有关与失血过多有关三、体液不足三、体液不足迅速建立中心静脉与外周静脉通路。迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液,
8、输悬浮红细胞。遵医嘱予快速补液,输悬浮红细胞。快速输入胶体、等渗盐水。快速输入胶体、等渗盐水。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。相关因素相关因素护理措施护理措施13评价评价 2012018 8-03-03-3 233 23:5555 患者皮肤红润,患者皮肤红润,BP BP 119/72119/72mmHgmmHg,CVP 10cmH2OCVP 10cmH2O14与机械通气有关与机械通气有关四、呼吸模式改变四、呼吸模式改变密切检测生命体征变化,发现异常及时报告医生并及时密切检测生命体征变化,发现异常及时报告医生并及时处理。处理。保持室内空气新鲜,
9、温度适宜,定时开窗通风,限制陪保持室内空气新鲜,温度适宜,定时开窗通风,限制陪客探视客探视。病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,及时倾倒冷保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,及时倾倒冷凝水,适宜的气道湿化凝水,适宜的气道湿化。吸痰时,注意无菌原则,吸痰前后给予纯氧吸痰时,注意无菌原则,吸痰前后给予纯氧。观察呼吸机运行情况,及时处理报警。观察呼吸机运行情况,及时处理报警。相关因素相关因素护理措施护理措施15与气管插管、咳嗽、排痰受限有关与气管插管、咳嗽、排痰受限有关五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效密切观察患者呼吸密切观察患者呼吸频率频率、节律、节
10、律、咳嗽反射情况、血氧饱咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰,适宜的气道湿化按需吸痰,适宜的气道湿化。密切观察病人的呼吸、面色、意识变化。密切观察病人的呼吸、面色、意识变化。病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30。吸痰前后给予纯氧,每次吸痰不超过吸痰前后给予纯氧,每次吸痰不超过15s,防止闹缺氧防止闹缺氧。观察呼吸机运行情况,及时处理报警。观察呼吸机运行情况,及时处理报警。相关因素相关因素护理措施护理措施16评价评价 2012018 8-03-03-4 4 7 7AMAM 患者呈镇静状态,双肺呼吸音粗患者呈镇静状态,双肺呼吸音粗,未闻及
11、干湿性未闻及干湿性啰音,啰音,SPO2 9SPO2 98 8%。T 37.T 37.3 3,白细胞白细胞 22.422.410109 9/L/L17与外伤骨折有关与外伤骨折有关六、舒适的改变六、舒适的改变-疼痛疼痛遵医嘱给予镇痛镇静剂:瑞芬太尼、力月西微泵等遵医嘱给予镇痛镇静剂:瑞芬太尼、力月西微泵等应用应用保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥,舒适体位。舒适体位。进行护理操作时动作应轻柔。进行护理操作时动作应轻柔。相关因素相关因素护理措施护理措施18评价评价 2013-3-4 1:20 予以瑞芬太尼、力月西静脉泵入,患者安静予以瑞芬太尼、力月西静脉泵入,患者安静 19与外伤骨折有关与外伤骨折
12、有关七、进食模式改变七、进食模式改变向患者家属告知目的。向患者家属告知目的。妥善固定胃管,防止扭曲滑脱。妥善固定胃管,防止扭曲滑脱。保持口腔清洁,每日两次口腔护理。保持口腔清洁,每日两次口腔护理。相关因素相关因素护理措施护理措施20与多发创伤、被动体位及卧床有关与多发创伤、被动体位及卧床有关八、皮肤完整性受损八、皮肤完整性受损皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。受压部位给予减压贴应用受压部位给予减压贴应用。保持皮肤清洁干燥,避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥,避免刺激性物品接触。加强营养加强营养。相关因素相关因素护理措施护理措施21评价评价 2013-3-5 双下肢多处皮擦伤已
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