外科体液代谢失调病人的护理培训课件.ppt

1、外科体液代谢失调病外科体液代谢失调病人的护理人的护理l江本胜 江本胜博士l日本江本胜博士给我们带来了日本江本胜博士给我们带来了l水的信息，他经过八年的水的信息，他经过八年的l研究，不断的实验，证明了水研究，不断的实验，证明了水l是我们心念的一面镜子，我们是我们心念的一面镜子，我们l的心念、情绪、言语、祈祷的的心念、情绪、言语、祈祷的l音声都会影响水分子的结晶。音声都会影响水分子的结晶。l这正是万法唯心造的科学证据，结这正是万法唯心造的科学证据，结合了唯物与唯心的思想合了唯物与唯心的思想 l不久前，江本胜博士到不久前，江本胜博士到以色列以色列去。临走去。临走前他把一瓶东京自来水留在东京的办公前他

2、把一瓶东京自来水留在东京的办公桌上。身处以色列，他对数千里外的这桌上。身处以色列，他对数千里外的这瓶水进行虔诚的祈祷瓶水进行虔诚的祈祷三个小时后，三个小时后，东京的职员通过网路给他传送自来水的东京的职员通过网路给他传送自来水的结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐渐变成完整的晶体！渐变成完整的晶体！组织间液组织间液15%血液血液5%l成人男性体液占体重成人男性体液占体重60%女性占女性占55%l其其含量主要受含量主要受脂肪含量和年龄的影脂肪含量和年龄的影响响脂肪最低，肌肉最多脂肪最低，肌肉最多幼儿最高，老年最低幼儿最高，老年最低l体液中的离子分布体液中的离子分布:

3、Na+、CL-、HCO3-、Pr细胞外细胞外液液细胞内液细胞内液K+、Mg2+、HPO42-、Pr290310mmol/Ll将溶液和水置于U型管中，在U型管中间安置一个半透膜，以隔开水和溶液，可以见到水通过半透膜往溶液一端跑，假设在溶液端施加压强，而此压强可刚好阻止水的渗透，则称此压强为渗透压l1、神经、神经-内分泌系统内分泌系统 2、肾、肾l渗透液的调节：下丘脑渗透液的调节：下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素抗利尿激素系统系统l血容量的调节：肾素血容量的调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统系统l当血容量锐减时，低血容量促进当血容量锐减时，低血容量促进ADH分分泌的作用泌的作用低渗透压

4、抑制低渗透压抑制ADH分泌的作分泌的作用，保证重要器官的血液供应用，保证重要器官的血液供应结构结构：来源：来源：肾素：为蛋白水解酶，使血浆的肾素：为蛋白水解酶，使血浆的血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素；后者在肺血管转换酶作用下后者在肺血管转换酶作用下血血管紧张素管紧张素；促进血管收缩和肾；促进血管收缩和肾上腺分泌醛固酮，升高血压上腺分泌醛固酮，升高血压l体内水分减少体内水分减少缺水（脱水）缺水（脱水）l体内水分增多体内水分增多水中毒水中毒1819hypertonic dehydration 20l 1.1.概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于液高渗

5、，血清钠高于145mmol，引起细胞内的水外移，造成细引起细胞内的水外移，造成细胞内胞内脱水脱水。21l2.2.健康史（病因）：健康史（病因）：l 摄入水份不足摄入水份不足 如：长期禁食、如：长期禁食、上消化道梗阻、吞咽困难，危重病人上消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水不足。给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热、如：高热、出汗出汗（汗中含氯化钠（汗中含氯化钠0.25%）、）、l烧伤暴露疗烧伤暴露疗法、呼吸增快、法、呼吸增快、l气管切开等。气管切开等。22l高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝盼或高温环境下重体力劳动一定时间后，出现盼或高温环境

6、下重体力劳动一定时间后，出现大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中暑先兆，经阴凉处短暂休息，补充水和盐后，暑先兆，经阴凉处短暂休息，补充水和盐后，在短时间内症状即可消失。在短时间内症状即可消失。l9月月12日日,爱子彭嘉豪离世已一个多月了爱子彭嘉豪离世已一个多月了,但岛城但岛城市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧:今年今年8月月9日日,高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛16中高一新生全封闭军训中高一新生全封闭军训,因中暑患上热射病因中暑患上热射病,经抢救无效不幸去世。经抢救无效不幸去

7、世。l3.3.病理病理 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 l ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量 缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 l 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现l 中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。24l4.临床表现：临床表现：根据缺水程度分三度根据缺水程度分三度 l（1 1）轻度缺水：）轻度缺水：2%-4%除口渴外，无除口渴外，无其他症状。其他症状。l（2 2）中度缺水：）中度缺水：4%-6%极度口渴。乏极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，

8、皮力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。l（3 3）重度缺水：）重度缺水：6%出现高热（脱水出现高热（脱水热）、狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等热）、狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。周围循环衰竭。脑功能障碍的症状。周围循环衰竭。26l 实验室检查：实验室检查：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）红细胞压积增高）l尿比重尿比重 l血血Na+145mmol/Ll血细胞比容：是血细胞在血液中所占的血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容积百分比，又称为红细胞压积。正常容积百分比，又称为红

9、细胞压积。正常成年男性为成年男性为40%50%，女性，女性37%48%.它反映了血液中红细胞和血浆的相它反映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。对数量变化。2829l1.概念：概念：缺钠多于缺水，细胞缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。引起细胞内水多，细胞外液减少。30l2.健康史（病因）健康史（病因）体液慢性丢体液慢性丢失失：l 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：如：反复反复呕吐、腹泻，呕吐、腹泻，长期长期胃肠减压。胃肠减压。l 大面积大面积慢性慢性渗液渗液 肾排钠过多肾排钠过多 如：

10、用利尿剂如：用利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。l 等渗性缺水补水过多。等渗性缺水补水过多。31细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少（缺水）（缺水）刺激垂体后叶刺激垂体后叶-ADH-ADH3.l低渗性缺水为什么会出现尿先多后低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？少？机体首先的反应是维持机体渗透机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的下降，机体此时不再顾及渗透压

11、的维持而拼命保水维持而拼命保水,维持血容量维持血容量,而尿而尿少，故出现尿先多后少，尿比重少，故出现尿先多后少，尿比重。33l4.临床表现临床表现 (一般无口渴一般无口渴)l轻度缺钠轻度缺钠:血钠血钠 130-135mmol/L，每每kg体重缺氯化钠体重缺氯化钠0.5g。l 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿。少尿。35 中度缺钠中度缺钠:血钠血钠120-130mmol/L 每每公斤体重缺氯化钠公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g。乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站站立晕倒。立晕倒。重度缺钠重度缺

12、钠:血钠血钠120mmol/L 。每每kg体重体重缺氯化钠缺氯化钠0.75-1.25g。乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕站立晕倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现木僵，甚至昏迷木僵，甚至昏迷,常发生休克。常发生休克。l5.实验室检查：实验室检查：l血液浓缩血液浓缩 （红细胞计数、血红蛋白量、（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）红细胞压积增高）l血钠降低：血钠降低：135mmol/L。l尿比重尿比重(1.010)，尿钠，尿钠。3940 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在水和钠

13、成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正压也保持正常。常。外科病人外科病人最易发生这种缺水。最易发生这种缺水。l急性急性体液体外丢失体液体外丢失 l如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 l如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，如腹腔内或腹如腹腔内或腹膜后感染；膜后感染；肠梗阻肠腔积液，肠梗阻肠腔积液，这些丧失这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。的液体有着与细胞外液基本相同的成分。42l血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁上肾入球小动脉壁上压力感受器受压压力感受器受压-肾素醛固酮系肾素醛固酮系统兴奋统兴奋

14、醛固酮醛固酮-水钠重吸收水钠重吸收l尿量尿量。43 等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生变化。变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。致引起细胞缺水。l 5.实验室检查实验室检查:血液浓缩血

15、液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高）细胞压积增高）l 血钠血钠 135-145mmol/Ll 尿比重尿比重 46 病人体液维持平衡；病人体液维持平衡；并发症发生的危险性减小或消失。并发症发生的危险性减小或消失。（一）控制病因（一）控制病因 积极处理原发病。积极处理原发病。（二）实施液体疗法（二）实施液体疗法 液体疗法对体液平衡失调的病人是液体疗法对体液平衡失调的病人是非常重要的。非常重要的。原则是原则是“缺多少，补多少缺多少，补多少”。包括包括3个部分的液体：个部分的液体：l（1）生理需要量：即日需量（每日生理）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。需

16、要量）。正常成人每日需要：正常成人每日需要：水分水分20002500ml 氯化钠氯化钠4.59g 氯化钾氯化钾23g 葡萄糖葡萄糖100150gl（2）已经丧失量（已失量）：累计失衡）已经丧失量（已失量）：累计失衡量，病人从发病到就诊时已经累计损失量，病人从发病到就诊时已经累计损失的体液量。中度脱水、中度缺钠的体液量。中度脱水、中度缺钠 第一天补第一天补1/2，其余的第二天补给。，其余的第二天补给。l（3）继续损失量：或称额外损失量。是）继续损失量：或称额外损失量。是治疗过程中又治疗过程中又继续继续额外额外丢失的液体量。丢失的液体量。如高热、出汗、呕吐、胃肠减压等。如高热、出汗、呕吐、胃肠减压

17、等。“丢多少，补多少丢多少，补多少”生理需要量生理需要量 原则上是原则上是“缺什么，补什么缺什么，补什么”。常用液体的成分与用途表见课本第常用液体的成分与用途表见课本第1819页。页。其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余的为电解质。的为电解质。血浆是胶体液。血浆是胶体液。l（1）继续损失量：根据实际丢失成份配置。）继续损失量：根据实际丢失成份配置。l（2）生理需要量：）生理需要量：l5%10%GS（葡萄糖溶液）（葡萄糖溶液）1500mll5%GNS（葡萄糖生理盐水）（葡萄糖生理盐水）5001000mll10%KCl 2030mll基础需要量共基础需要

18、量共 20002500mll（3）已失量：）已失量：l高渗性缺水：高渗性缺水：补补5%葡萄糖溶液为主。外葡萄糖溶液为主。外加适量生理盐水。加适量生理盐水。l等渗性缺水：等渗性缺水：糖盐各半。糖盐各半。l低渗性缺水：低渗性缺水：以生理盐水为主，严重者以生理盐水为主，严重者适量补高渗盐水。适量补高渗盐水。l生理盐水（等渗盐水）含生理盐水（等渗盐水）含Na和和CI各各154mmol/L，而血清内，而血清内Na和和CI的含量的含量分别为分别为142mmol/L和和103mmol/L。l两者相比，等渗盐水的两者相比，等渗盐水的CI含量比血清含量比血清的的CI含量高含量高51mmol/L。故。故CI大量进

19、大量进入体内后，可能引起高氯性酸中毒。入体内后，可能引起高氯性酸中毒。l但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血有导致血CI过高，引起高氯性酸中毒的危险。过高，引起高氯性酸中毒的危险。lCI HCO3 l因此，在需要大量输入生理盐水时，可因此，在需要大量输入生理盐水时，可用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上述问题。述问题。l目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有l乳酸钠林格溶液乳酸钠林格溶液（1.86乳酸钠溶液和林乳酸钠溶液和

20、林格溶液之比为格溶液之比为1：2）l碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水（1.25碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为和等渗盐水之比为1：2）两种。）两种。l l（1）先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高渗性缺水则先糖后盐。渗性缺水则先糖后盐。l（2）先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压l（1）记录液体出入量：）记录液体出入量：l（2）保持输液通畅：）保持输液通畅：l（3）观察治疗反应：）观察治疗反应：精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转缺水征象：

21、皮肤弹性、眼窝凹陷程度缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度生命体征：呼吸、循环生命体征：呼吸、循环辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能系输液反应系输液反应67l 机体入水总量超过排水量，以致水机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。环血量增多。68l 水中毒较少发生。仅在抗利尿激水中毒较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，素分泌

22、过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。中毒。69l 水中毒水中毒病人有脑细胞肿胀和脑组织水病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿造成的颅内压增高，引起各种神经、精肿造成的颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。至昏迷。有时可发生脑疝。l70l实验室检查：实验室检查：l血液稀释表现：可发现红细胞计数、血液稀释表现：可发现红细胞计数、

23、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，血钠低量均降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常，常于正常，常120mmol/L。71l1.预防重于治疗。预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等；急性肾功能不全的病人创伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。水量。72l2.对水中毒病人，对水中毒病人，应立即停止水分应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，摄入，在机体排出多余的水分

24、后，程度较轻者，水中毒即可解除。程度较轻者，水中毒即可解除。l3.程度较重者，程度较重者，除禁水外，促进水分排除禁水外，促进水分排出。一般用：出。一般用：l（1）脱水剂，如）脱水剂，如20甘露醇或甘露醇或25山梨山梨醇醇200ml静脉内快速滴注。静脉内快速滴注。l（2）静脉注射利尿剂，如速尿和利尿酸。）静脉注射利尿剂，如速尿和利尿酸。l（3）静脉滴注）静脉滴注5氯化钠溶液，以迅速氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。l1、成年男性体液总量成年男性体液总量l.20 l.30 l.40l.50 l.60l2、维持细胞外液渗透压主要离子是维持细胞外

25、液渗透压主要离子是l.K l.Ca l.Mgl.Na l.Cll3、细胞内液的主要阳离子是细胞内液的主要阳离子是()lA.钠钠 B.镁镁 C.钙钙 D.钾钾 E.以上都不是以上都不是 l4、下列哪一种情况不引起高渗性脱水下列哪一种情况不引起高渗性脱水l.食管癌病人吞咽困难食管癌病人吞咽困难l.危重病人给水不足危重病人给水不足l.静脉大量高渗盐水静脉大量高渗盐水 l.高热大汗高热大汗l.大面积烧伤早期大面积烧伤早期l5、下列哪一种情况引起高渗性脱水的是下列哪一种情况引起高渗性脱水的是l.反复的呕吐反复的呕吐 l.长期的胃肠减压长期的胃肠减压l.慢性肠梗阻慢性肠梗阻l.高热大汗高热大汗l.大面积烧伤慢性渗液大面积烧伤慢性渗液.l6、中度脱水，失水量约为体重的、中度脱水，失水量约为体重的()lA.115 B.235 C.4一一6 D.79 E.10一一12 l7、高渗性脱水病人应首先输注的液体是、高渗性脱水病人应首先输注的液体是()lA.5葡萄糖或葡萄糖或0.45低渗盐水低渗盐水 lB.5葡萄糖等渗盐水葡萄糖等渗盐水 lC.林格溶液林格溶液 lD.平衡盐溶液平衡盐溶液 lE.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 l8、关于高渗脱水程度的评估，中度脱水的、关于高渗脱水程度的评估，中度脱水的表现为表现为()lA.幻觉幻觉 B.皮肤弹性减退皮肤弹性减退 C.高热高热 l D.狂躁狂躁 E.抽搐抽搐