呼吸内科AECOPD护理查房课件-2.ppt

1、呼吸内科呼吸内科AECOPD护理查房资料护理查房资料病史汇报病史汇报基本资料：周基本资料：周XX、女、女、68岁岁主诉：意识障碍主诉：意识障碍2小时。小时。现病史：患者家属代诉患者于现病史：患者家属代诉患者于2小时前突发意识障碍，呼之不应，无恶心呕吐、无大小便失小时前突发意识障碍，呼之不应，无恶心呕吐、无大小便失禁，为求诊疗来我院门诊，门诊测血糖禁，为求诊疗来我院门诊，门诊测血糖6.8mmol/L，ECG正常，头部正常，头部CT未见明显出血，为求未见明显出血，为求进一步诊疗，门诊以进一步诊疗，门诊以“意识障碍查因意识障碍查因”收入我院收入我院ICU。自起病以来，患者神志呈昏迷状，未进。自起病以

2、来，患者神志呈昏迷状，未进食及睡眠，大小便未解，体力差，体重无明显改变。食及睡眠，大小便未解，体力差，体重无明显改变。2既往史既往史慢性阻塞性肺疾病病史慢性阻塞性肺疾病病史10余年；心脏瓣膜病史多年，经常有活动后胸闷气促不适（具体不余年；心脏瓣膜病史多年，经常有活动后胸闷气促不适（具体不详）；类固醇性糖尿病病史详）；类固醇性糖尿病病史1年，予胰岛素治疗，自诉血糖控制可；重度骨质疏松症病史多年，予胰岛素治疗，自诉血糖控制可；重度骨质疏松症病史多年；多发胸腰椎陈旧性骨折（年；多发胸腰椎陈旧性骨折（T10、12、L4、5椎体）病史椎体）病史1年余；皮肌炎病史多年，长期服年余；皮肌炎病史多年，长期服用

3、激素类药物治疗；对青霉素、磺胺、左氧氟沙星药物过敏。否认用激素类药物治疗；对青霉素、磺胺、左氧氟沙星药物过敏。否认“乙肝、结核乙肝、结核”病史，否病史，否认食物过敏史，否认外伤史及输血史。认食物过敏史，否认外伤史及输血史。3患者入院后行患者入院后行ICU常规重症监护，告病危，鼻饲饮食，吸氧，雾化加强气道护理，监测生命常规重症监护，告病危，鼻饲饮食，吸氧，雾化加强气道护理，监测生命体征，无创心功能测定，保持各引流管引流通畅，观察引流液性质及量的变化。记体征，无创心功能测定，保持各引流管引流通畅，观察引流液性质及量的变化。记24小时出小时出入量。监测血糖，防治高血糖。以抗感染，营养心肌，抑酸护胃，

4、促醒，清除自由基，增强入量。监测血糖，防治高血糖。以抗感染，营养心肌，抑酸护胃，促醒，清除自由基，增强免疫力，适当补液，稳定水电解质内环境，加强脏器功能支持治疗。患者入院后积极行头颅免疫力，适当补液，稳定水电解质内环境，加强脏器功能支持治疗。患者入院后积极行头颅MR检查，因患者呼吸困难，检查未完成，经上诉治疗后患者神志清楚，自主呼吸平稳，应检查，因患者呼吸困难，检查未完成，经上诉治疗后患者神志清楚，自主呼吸平稳，应家属要求，并请我科会诊，转入我科诊治。家属要求，并请我科会诊，转入我科诊治。诊疗经过诊疗经过4转入我科时，患者神志清，对答可，间断咳嗽、咳黄白粘痰，感痰不易咳出，呈拉丝状，精转入我科

5、时，患者神志清，对答可，间断咳嗽、咳黄白粘痰，感痰不易咳出，呈拉丝状，精神状态一般，查体：神状态一般，查体：HR84bpm，R20bpm，BP120/86mmHg，SaO298%(吸氧吸氧3L/min)。双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆D=2.0mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫哮鸣音，心音低钝，光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫哮鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力正常，双下肢未见明显水肿，肠鸣音正常，尿管引出黄色清亮尿液。肛周可见压

6、肌力肌张力正常，双下肢未见明显水肿，肠鸣音正常，尿管引出黄色清亮尿液。肛周可见压红，局部有破损。红，局部有破损。5客观资料客观资料头部头部CT（2016-08-10，我院）未见出血。胸部，我院）未见出血。胸部CT提示双肺感染。提示双肺感染。辅检：痰找真菌（辅检：痰找真菌（+）。痰培养：少量酵母样菌生长。肌红）。痰培养：少量酵母样菌生长。肌红+肌钙肌钙肌红蛋白：肌红蛋白：86.3(ng/mL)，高敏肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白：8.4(pg/mL)。降钙素原：。降钙素原：0.1(ng/ml)。血液分析。血液分析+hsCRP白细胞：白细胞：9.470(109/L)，中性粒细胞绝对值：，中性粒细胞绝对值：

7、8.937(109/L)，淋巴细胞绝对值：，淋巴细胞绝对值：.2446(109/L)，红，红细胞总数：细胞总数：3.982(1012/L)，血红蛋白：，血红蛋白：123.7(g/L)，血小板总数：，血小板总数：201.4(109/L)，中性粒，中性粒细胞百分比：细胞百分比：94.37(%)，C反应蛋白：反应蛋白：5.0(mg/L)，超敏，超敏C反应蛋白：反应蛋白：2.22(mg/L)。6客观资料客观资料电解质检测电解质检测1+肾功肾功+肝功类项目肝功类项目1+心肌酶谱心肌酶谱钾：钾：3.51(mmol/L)，氯：，氯：99(mmol/L)，钙：，钙：2.04(mmol/L)，尿素：，尿素：8.

8、8(mmol/L)，总蛋白：，总蛋白：60(g/L)，肌酐：，肌酐：64(umol/L)，肌酸激酶，肌酸激酶MB同工酶活性：同工酶活性：32(U/L)，肌酸激酶：，肌酸激酶：67(U/L)，直接胆红素：，直接胆红素：3.9(umol/L)，丙氨酸氨基转，丙氨酸氨基转移酶：移酶：18(U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶：，天门冬氨酸氨基转移酶：17(U/L)。B型尿钠肽：型尿钠肽：285.9(pg/ml)。凝血全套。凝血全套+D-二聚体二聚体(D-Dimer)国际标准化比值：国际标准化比值：0.92，D2聚体：聚体：8.68(ug/ml)PH7.407PCO251.3mmHgPO2110mmHgHC

9、O332.2mmol/lSaO298%BE8mmol/llac1.28mmol/L7初步诊断初步诊断1、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期2型呼吸衰竭型呼吸衰竭2、肺纤维化并感染、肺纤维化并感染3、缺血缺氧性脑病、缺血缺氧性脑病4、脑梗塞？、脑梗塞？5、皮肌炎、皮肌炎6、重度骨质疏松、重度骨质疏松7、类固醇激素相关性糖尿病、类固醇激素相关性糖尿病8诊疗计划诊疗计划1、内科常规护理、内科常规护理I级护理级护理告病危告病危留陪留陪1人人低盐低脂饮食低盐低脂饮食吸氧吸氧无创呼吸机辅助呼吸无创呼吸机辅助呼吸多功能监护多功能监护记记24小时出入量小时出入量2、动态监测血常规、肝功能、

10、肾功能、心肌酶谱、动态监测血常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、BNP、肌红蛋白、高敏肌钙蛋白等检查协助、肌红蛋白、高敏肌钙蛋白等检查协助明确病情。明确病情。3、请示上级医师后，继续予抗感染（亚胺培南西司他汀针）、平喘（多索茶碱针）、护胃预防、请示上级医师后，继续予抗感染（亚胺培南西司他汀针）、平喘（多索茶碱针）、护胃预防应激性溃疡（泮托拉唑针）、预防血栓（低分子肝素针）、抗血小板（拜阿司匹林片）、无应激性溃疡（泮托拉唑针）、预防血栓（低分子肝素针）、抗血小板（拜阿司匹林片）、无创呼吸机辅助呼吸治疗。创呼吸机辅助呼吸治疗。9该患者的护理诊断有哪些？该患者的护理诊断有哪些？10气体交换受损气体交换受

11、损-与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与痰液粘稠、咳嗽无力有关与痰液粘稠、咳嗽无力有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与长期卧床、无创呼吸机的使用有关与长期卧床、无创呼吸机的使用有关活动无耐力活动无耐力-与疾病的发作有关与疾病的发作有关腹胀腹胀-与无创呼吸机的使用有关与无创呼吸机的使用有关知识缺乏知识缺乏-缺乏本病的相关知识缺乏本病的相关知识营养失调营养失调-病史长，低于机体的需要量病史长，低于机体的需要量 11针对该病人，我们应该给予哪些护理措施？针对该病人，我们应该给予哪些护理措施？12气体交换受损气体交换受损1室内保持适宜的温

12、湿度室内保持适宜的温湿度2根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理 3持续低流量吸氧持续低流量吸氧4进行病情观察进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化13清理呼吸道无效清理呼吸道无效1协助病人取舒适的体位，如半卧位。协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧位的意义半卧位的意义)2给予化痰平喘药物，观察药物疗效及给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应不良反应3保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧

13、饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽）报警；咳嗽）4指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰5给病人进行胸部叩击给病人进行胸部叩击6进行病情观察进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化14皮肤完整性受损皮肤完整性受损1保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑2做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激3做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤

14、整理，勤更换。4翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。5持续应用气垫床持续应用气垫床15活动无耐力：循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力活动无耐力：循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力腹胀：指导患者正确使用无创面罩呼吸机时的呼吸方法，必要时告知医生及时处理腹胀：指导患者正确使用无创面罩呼吸机时的呼吸方法，必要时告知医生及时处理知识缺乏：多对患者及家属进行疾病相关知识的健康指导知识缺乏：多对患者及家属进行疾病相关知识的健康指导营养失调：合理的饮食，进食足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素，避免引起便秘腹胀的营养失调：合理的饮食，进食足够的热

15、量、蛋白质、适宜的水分、纤维素，避免引起便秘腹胀的食物，少食多餐，细嚼慢咽食物，少食多餐，细嚼慢咽16针对该患者，她的出院指导有哪些针对该患者，她的出院指导有哪些17（1）加强呼吸肌功能锻炼，坚持家庭氧疗，每日）加强呼吸肌功能锻炼，坚持家庭氧疗，每日1015h持续低浓度低流量吸氧。持续低浓度低流量吸氧。（2）鼓励有效地咳嗽、咳痰，促进排痰。）鼓励有效地咳嗽、咳痰，促进排痰。（3）饮食：嘱患者多食高热量、高蛋白质、高维生素、低盐饮食，以改善一般情况，增强呼吸）饮食：嘱患者多食高热量、高蛋白质、高维生素、低盐饮食，以改善一般情况，增强呼吸肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷坚硬、油腻的食物。

16、肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷坚硬、油腻的食物。（4）保持室内空气流通，每日开窗通风至少）保持室内空气流通，每日开窗通风至少2次，次，1530min/次。次。18（5）注意保暖，防止受寒，少去公共场所，以免交叉感染，外出活动时戴口罩。）注意保暖，防止受寒，少去公共场所，以免交叉感染，外出活动时戴口罩。（6）说明进行戒烟的必要性，劝阻患者戒烟。）说明进行戒烟的必要性，劝阻患者戒烟。（7）如有全身不适、头痛、咳嗽等症状时，要尽早进行对症治疗。）如有全身不适、头痛、咳嗽等症状时，要尽早进行对症治疗。19讨论：怎样教会患者呼吸功能锻炼？讨论：怎样教会患者呼吸功能锻炼？20腹式呼吸锻炼：病人

17、取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟度，缓呼深吸。每分钟78次，每次次，每次1020min，每日，每日2次，反复训练。次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或或1：3。21腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼22缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼23通过本次学习，我们对此类病情的患者如何落实相应的护理，如何指导患者实行呼吸功能锻通过本次学习，我们对此类病情的患者如何落实相应的护理，如何指导患者实行呼吸功能锻炼有了更进一步的了解，使我们的健康指导能力得到了提升。炼有了更进一步的了解，使我们的健康指导能力得到了提升。24 结结 语语