压疮的评分预防与护理课件.ppt

1、什么是压疮什么是压疮?定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。什么是压疮?定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，预防为何重要？预防为何重要？预防为何重要？目前国内观念接近国际观念?观念转变：目前认同存在不可避免的压疮?已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部?护理不当确能发生压疮?病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍 目前国内观念接近国际观念?观念转变：目前认同存在不可避预防第一步：预防第一步：?压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。预防第一步：?压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险

2、因Braden 评分表评分表 项目 1分 2分 3分 4分 深昏迷 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 1分 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 3分 活动力 限制卧床 可以坐椅 偶尔行走 经常行走 1分 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 1分 营养 非常差 可能不足 足够 非常好 2分 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 2分 共10分 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。B r a d e n 评分表 项目 1 分 2 分 3有危险（有危险（15-18）*?经常翻身

3、?最大限度的活动?如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 中度危险（13-14）*?使用翻身计划表?使用楔形海绵垫，保证30o侧卧姿势?使用床面或椅面减压设备?最大限度的活动 高度危险（10-12）?保证翻身频率?增加小幅度的移位?使用楔形海绵垫，保证30o侧卧姿势?最大限度的活动 极高度危险（9或以下）*?采取以上所有措施?使用体表压力缓释设备，当患者有不可有危险（1 5-1 8）*?经常翻身?最大限度的活动?如?易压疮部位分析易压疮部位分析?易压疮部位分析 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 2、侧 卧 位 髋部

4、耳部 肩峰 肋部 膝关节的 内外侧 内外踝部 2、侧 卧 位 髋部 耳部 肩峰 肋部 膝关节的 内外摩摩 擦擦 力力 和和 剪剪 切切 力力 的的 管管 理理 -床头抬高不得超过30o -必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营 养养 管管 理理 摩擦力和剪切力的管理-床头抬高不得超过3 0 o -必要时潮 湿 管 理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 潮 湿 管 理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 摩 擦 力 和 剪 切 力 的 管 理 营 养

5、 管 理 -增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有Vit A，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师 摩擦力和剪切力的管理 营 养 管 理 -增加蛋白质其 他 护 理 注 意 事 项 -不得按摩骨突压红的部位-不得使用气圈类的装置-维持足够的水分摄入-避免皮肤干燥 其他护理注意事项-不得按摩骨突压红的部位-不得使用气重点重点1:翻身！翻身！?所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度侧卧位的角度 传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成 30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌

6、上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）重点1:翻身！?所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度细节细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高而不是拖拽患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿发生 压疮 该怎么办？发生 压疮 该怎么办？压疮的局部评估?压疮的部位，大小，分

7、期?组织形态，气味，组织形态，气味，?渗出液量，潜行隧道，?有无存在感染。?周围皮肤情况，周围皮肤情况，?病人一般情况及基础疾病 都需要做记录 压疮的局部评估?压疮的部位，大小，分期?组织形态，气味，NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期?可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）?期（Stage）：淤血红润期?期（Stage ）：炎性浸润期?期（Stage ）：浅度溃疡期?期（Stage ）：深度溃疡期?不明确分期 Unstageable N P U A P 2 0 0 7 压疮分期?可疑的深部组织损伤（S u b s p可疑的深部组织损伤

8、照片 可疑的深部组织损伤照片 不明确分期PU照片 不明确分期P U 照片 期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片 期压疮剖面图和患者照片 期压疮的敷料选用 泡沫敷料泡沫敷料 皮肤保护膜皮肤保护膜 透明贴透明贴 处理原则：处理原则：解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展 期压疮的敷料选用 泡沫敷料 皮肤保护膜 透明贴 处理原则期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片 期压疮组织剖面图和患者照片 二期压疮的处理二期压疮的处理?处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出

9、泡内 液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎。湿性愈合！湿性愈合！二期压疮的处理?处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 期压疮的组织剖面图和患者照片 期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 期压疮的组织剖面图和患者照片 三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理?处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。三、四期压疮的处理?处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进-期压疮的敷料选用?存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。?渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。?红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。-期压疮的敷料选用?存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖小结小结 小结