压疮的护理新进展-课件.ppt

1、至至-18-18病区病区 胡莉莉胡莉莉 压疮压疮护理护理新新进展进展主要内容：压疮的历史沿革压疮的历史沿革1压疮病因研究进展压疮病因研究进展42 压疮的流行病学及现代新观点压疮的流行病学及现代新观点3压疮新定义压疮新定义压疮的临床新分期压疮的临床新分期56压疮护理新理念压疮护理新理念压疮的历史沿革席疮的由来：席疮的由来：在中医典籍，在中医典籍，“席疮席疮”是与是与 压疮压疮“雷同的名词。最早记载有关压疮的医雷同的名词。最早记载有关压疮的医书有：明代申斗恒的外科启玄书有：明代申斗恒的外科启玄“席疮乃久病之人挨擦磨破而成席疮乃久病之人挨擦磨破而成”。清代顾世澄殇医大全清代顾世澄殇医大全“席疮乃久病

2、着床之人，挨擦磨破而成。上席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成。上而背脊，下而尾闾，当用马勃软衬，庶不致损而又损，昼夜呻吟也而背脊，下而尾闾，当用马勃软衬，庶不致损而又损，昼夜呻吟也”。现存古代中医文献中，最早较全面论述中医护理的专书侍疾语现存古代中医文献中，最早较全面论述中医护理的专书侍疾语“久病消瘦，皮肤或碎，须垫以草圈则痛处不着褥席久病消瘦，皮肤或碎，须垫以草圈则痛处不着褥席”。褥疮的由来：褥疮的由来：19501950年年“褥疮褥疮”一词来源于拉丁文，意为一词来源于拉丁文，意为“躺下躺下”。“褥疮褥疮”是一种形象是一种形象的命名，把压疮的发生与长期卧床紧密联系起来，是一种传统习惯的称法。的命

3、名，把压疮的发生与长期卧床紧密联系起来，是一种传统习惯的称法。压疮的由来：压疮的由来：近年来，研究发现压疮不仅仅发生于卧位，只要在近年来，研究发现压疮不仅仅发生于卧位，只要在9.3KPa9.3KPa压力下，组织持压力下，组织持续受压在续受压在2h2h以上，身体任何部位都可以造成不可逆损伤。病理、生理学研以上，身体任何部位都可以造成不可逆损伤。病理、生理学研究进一步证实，其根本原因在于受压引起的病理学改变。因此究进一步证实，其根本原因在于受压引起的病理学改变。因此“褥疮褥疮”一一词正逐渐被词正逐渐被“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”所替代。所替代。而而“压疮压疮”和和“压力性溃疡压力性溃疡

4、”相比较，又以相比较，又以“压疮压疮”更为恰当、准确，并更为恰当、准确，并且压疮的命名更为简短，也避免了与其他部位的溃疡混淆。（例：人们习且压疮的命名更为简短，也避免了与其他部位的溃疡混淆。（例：人们习惯将应激称为惯将应激称为“压力压力”所以十二指肠溃疡有时也被称为应激性溃疡或压力所以十二指肠溃疡有时也被称为应激性溃疡或压力性溃疡）因此命名为性溃疡）因此命名为“压疮压疮”比比“压力性溃疡压力性溃疡”更为恰当。更为恰当。参考文献：参考文献：11韩斌如韩斌如 王欣然王欣然 压疮护理压疮护理 科学技术出版社科学技术出版社 2013 2013压疮（压疮（Pressure Sore)Pressure S

5、ore)定义：是由于躯体突出部位组织受长期压迫导致局部 组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成 的软组织溃疡。压疮是长期卧床病人在临床上常见 的并发症，也是护理工作中较为棘手的问题。局部组织受压缺血、缺氧、营养不良溃烂和坏死压疮产生方程式压疮产生方程式 x =压力的强弱压力的强弱 时间时间 压疮压疮产生产生压疮的流行病学及现状近年来，欧美国家已经开展大范围的压疮流行病学调查及由其带来的社会经济影响调查评估，开展循证护理学研究寻求危险评估和行之有效的防治方法，取得较大进展。我国也组织开展了大量的研究防治工作。并达成共识，引入各种国际通用评分表进行压疮危险因素评估，各级医院定期开展压疮预防与

6、护理知识培训，持续改进压疮管理。参考文献：参考文献：22张世民张世民 压疮研究新进展压疮研究新进展 国外医学国外医学护理学分册护理学分册 3 3李旭李旭 杨家林杨家林 国内外护理新进展国内外护理新进展.长春吉林人民出版社长春吉林人民出版社 4 4李晓蓉李晓蓉 循证护理在骨科患者压疮预防中的应用循证护理在骨科患者压疮预防中的应用 中国实用护理杂志中国实用护理杂志压疮流行病学概况压疮流行病学概况（一）压疮的发生率及治疗费用压疮的发生率及治疗费用：美国每年有100万名患者发生压疮，治疗费用达85亿美金，治疗1例压疮约发费500-50000美元；欧洲压疮顾问小组的权威数据提示高达18%的住院患者发生压

7、疮；在英国每年用于治疗压疮的费用约为118亿-312亿英镑。（二）（二）压疮的年龄分布压疮的年龄分布：根据美国的相关资料统计，压疮患病率与年龄呈正相关，71%的压疮出现在70岁以上的老人。40岁以上的患者较40岁以下的患者压疮患病率高出6-7倍。我国有文献报道，在被调查的发生压疮的人群中，65岁以上老人占到50%，发生压疮的老人较无压疮的老人死亡率增加6倍。（三）（三）压疮发生地点分布压疮发生地点分布：综合医院发生率为综合医院发生率为10101818，急救医院发生率为，急救医院发生率为9.29.2。一般医院的发。一般医院的发生率为生率为2.52.511.611.6。患病未入院而在家中治疗发生率

8、为。患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%.在美国在美国23.7%23.7%到到39.5%39.5%接受康复治疗的截瘫患接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮者至少有一个部位发生压疮.（四）（四）压疮部位分布压疮部位分布：从压疮的发生部位来看，骶尾部仍是压疮的最高发生部位，分别在患病率调查中占50%的比例，在发生率调查中占64.3%的比例。国内外对压疮的观点国内外对压疮的观点压疮的预防和护理在护理领域仍是难题压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与而显著控制。在全球范围来看发病率与1515年前相比没

9、有明显的下降趋势年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一的指标之一.(压疮压疮护理质量的指示剂护理质量的指示剂？)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为提出压疮的标准为0,0,带带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部但并非全部,有些患者禁止翻身有些患者禁止翻身,否则有生命危险否则有生命危险.护理不当确实能护理不当确实能发生压疮发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。但不能把所有

10、压疮都归咎于护理不当。压疮的病因研究进展 压疮的高危人群u 疼痛：处于强迫体位疼痛：处于强迫体位,活动减少活动减少u 石膏固定：翻身活动受限石膏固定：翻身活动受限u 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激u 发热：排汗过多发热：排汗过多u 使用镇静剂：自身活动减少使用镇静剂：自身活动减少u 青年人神经病学患者（注：其中神经科慢性病青年人神经病学患者（注：其中神经科慢性病 30 3060%60%昏迷、截瘫病人昏迷、截瘫病人24%24%48%48%）参考文献：参考文献：55陆薇陆薇 温嫔温嫔 谢晖谢晖 临床压疮护理预防及基础循证研究临床压疮护理预防及基础循

11、证研究 国际护理学杂志国际护理学杂志 常见压疮高危因素常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮发生的原因压疮发生的原因危险危险因素因素外源性因素：压力因素（垂压力因素（垂直压力、摩擦直压力、摩擦力、剪切力）力、剪切力）潮湿潮湿内源性因素感觉感觉营养营养组织灌注状态组织灌注状态年龄年龄体重体重体温体温大小便失禁大小便失禁精神心理因素精神心理因素压疮-外源性因素u压力 剪切力 摩擦力 潮湿（局部组织持续压力超过2小时将不可避免压疮）潮 湿压疮压疮-外源性因素外源性因素目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力:人的毛细

12、血管的内压通常是人的毛细血管的内压通常是32mmHg32mmHg，突破了这个，突破了这个极限，毛细血管呈闭塞状态，皮肤组织供血不足导致极限，毛细血管呈闭塞状态，皮肤组织供血不足导致坏死。预防坏死。预防压压疮就是将毛细血管的内压保持在疮就是将毛细血管的内压保持在32mmHg32mmHg以下，经常切换身体受压的部位。以下，经常切换身体受压的部位。剪切力剪切力:两层组织相邻表面间的滑行，产生进行两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所致，是摩擦力和压性的相对移位所致，是摩擦力和压力力相加而成。相加而成。摩擦力摩擦力 潮湿潮湿剪切力剪切力垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表

13、皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；压疮发生的内源性因素1.1.感觉感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.2.营养营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生

14、率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.3.组织灌注状态组织灌注状态4.4.年龄年龄5.5.体重体重6.6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素 ：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。8 8.吸烟：吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转。压疮的分期法 传统压疮分期:在我国护理教科书和医疗护理常规第四版中被分为四期。但是这种分期方法无法从解剖学或组织受损的严重度准确地区分。美国压

15、疮协会（NPUAP）1998压疮分期：此种分期方法比传统的压疮分期合理，但仍然无法区分当有痂皮覆盖和淤青但皮肤完整时的组织损伤的深度。美国压疮协会（NPUAP）2007压疮分期：更新后的分期既有组织累及深度的描述，还有累及组织结构的描述，因此更加精准、清楚、简洁，便于护士识别。参考文献：6杨晓韦 中国人民解放军 第251医院急诊科 万方医学网 7蒋琪霞 压疮命名、定义和分期的更新对临床的指导意义根据临床表现，压疮可分为四期：I 淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈

16、现青紫色。II 炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。压疮的分期压疮的分期传统分期方法传统分期方法溃疡期 III 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。NPUAPNPUAP19881988National Pressure Ulcer Advisory Panel标准

17、分期期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.期:损伤致表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等美国补充的分期方法（美国补充的分期方法（NPUAPNPUAP20072007）可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆

18、盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。必须在完成清创以后才能准确的分期。美国补充的分期方法美国补充的分期方法（NPUAPNPUAP20072007）不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损深度未知深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期如果踝部或足跟部的焦痂是稳定的（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）屏障”，不应该

19、被清除。压疮护理新概念 1.伤口测量方法及描述 2.预防压疮误区 3.压疮护理新主张 4.新型辅料的应用参考文献：8Daniel B Ashkan J.Pressure ulcers:Prevention，evaluation，and managementJ.Am Fam Physician.9邱萍 压疮的伤口评估及局部治疗的临床研究进展J.护理研究。10黄永霞 沙莎 刘薇群 湿性疗法在压疮护理研究中的新进展。万方医学网伤口测量方法及描述测量伤口的方法：1.伤口长宽的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。对于规则伤口，用直尺测量伤口的最大长径及宽径。对

20、于不规则伤口，应根据伤口特殊情况分别测得不同的长、宽径，或根据伤口的特点测一条长径、几条宽径或者测一条宽径几条长径，分别记录。伤口测量方法及描述伤口测量方法及描述2.测量伤口深度的方法测量伤口深度的方法：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度为伤口的深度。可以使用无菌棉签、探针、止血钳、镊子、或戴无菌手套的手指深入伤口内，记住与表皮平行点，用直尺测量长度后即为伤口的深度，结痂伤口需去除上面结痂，才可测量深度。伤口测量方法及描述伤口测量方法及描述3.测量伤口的潜行、窦道和瘘管的方法测量伤口的潜行、窦道和瘘管的方法：潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴；窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲

21、端；瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。三者均为肉眼看不到的深部被破坏的组织。潜行使用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者的头相对应的点视为12点，相反方向为6点，12点与6点相连接，此线的垂直平分线与钟表圆形外圈的交叉点为3点和9点。伤口文字描述法：一例压疮伤口为例位置：左坐骨大粗隆大小：15cmX10cmX1cm潜行：9点至12点钟间，长度1cm伤口内部（伤口床）a.右下中央：15%黄腐肉3cmX2cmb.底部周围：四周约0.5cm环绕有粉红色腐肉c.引流渗液：中量极浅黄粉色129翻身-减压900300 注意注意预防压力的误区预防压力的误区 对于水

22、肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防压力的误区 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水 肿，变性、分离。如果皮肤已持续发红，表明深层组织已有病变，按摩会加重损伤，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（30，30）荞麦垫海绵垫自制水垫1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 预防摩擦力的误区2.酒精酒精等消毒剂擦拭等消毒剂擦拭皮肤皮肤3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预

23、防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。坏死。不要使用粉剂（爽身粉）拍到皮肤皱折处 参考文献：参考文献：11翟海龙翟海龙 对压疮认识的几点辨析对压疮认识的几点辨析 中中华护理学杂志华护理学杂志 12王保良王保良 有关压疮的错误认识及正确护有关压疮的错误认识及正确护理理 国外医学国外医学.护理学分册护理学分册 正确用氧 创面局部吹氧创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在氧气下使创面结一薄痂。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在

24、氧气下无效。无效。正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧高压氧有效。有效。换药的误区不必要的清创：不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除过多的运用机械性情创：过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。不正确的消毒液：不正确的消毒液：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水，浓度过高对皮肤有腐蚀作用。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至35天换

25、药一次。现在新主张1湿性疗法1.压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合2.压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，有利于细胞保持活性，加速愈合，且可以保护创面的神经末梢，减轻疼痛。参考文献：13张菊芬 陈进燕 中国人民解放军第101医院神经外科 万方医学网现在新主张2自溶性清创1.概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解

26、。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。2.现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。参考文献：14王雪萍 压疮护理研究进展 中医药临床杂志新型敷料及产品种类种类：半通透性膜、水凝胶、藻酸盐类、水胶体、水胶体油纱、泡沫敷料、银离子抗菌敷料 含碳敷料、必须脂肪酸喷剂、皮肤保护膜特点特点：保湿、不粘伤口、减少机械性损伤、减轻疼痛、预防瘢痕的增生愈合时间缩短、更换敷料间隔延长、操作简单。如何选择敷料？一.选择敷料的原则：1.没有一种敷料适用于整个伤口愈合的各个阶段。2.各伤口的性质不同，愈合的过程就在不停

27、的变化，应根据伤口的具体情况，灵活选择敷料。二、选择敷料的注意事项：1.根据患者的个体状况评估（生理、心里、经济上的接受程度）患者体质不同，对敷料的敏感度不同，气味的接受。2.根据伤口评估选择敷料：一期愈合的伤口宜选用纱布、薄膜类；浅层伤口宜选用薄膜类；少到中度渗出的伤口用水凝胶；中度到中度渗出的伤口宜选用藻酸盐类；干性坏死伤口宜选用水凝胶、水胶体。3.使用过程中动态评估：由于伤口的情况是不断变化的，所以伤口的评估必须每隔一段时间就进行。根据伤口愈合的进程或是恶化的程度，随时评估是否选择了最合适的敷料及敷料的使用是否正确。三、伤口敷料的运用：1.根据伤口愈合阶段使用敷料 2.根据伤口颜色选择敷

28、料新型敷料及产品敷料运用中的注意事项一、水胶体敷料不得用于大量渗液、黑硬痂、感染的伤口。因为水胶体敷料的吸收能力不强，当伤口大量渗液时它不但发挥不了应有的作用，反而会增加伤口的感染机会。水胶体敷料对质硬的黑色结痂清除能力较差，且黑结痂妨碍敷料与伤口的基底部直接接触，如果结痂下有感染存在则水胶体敷料可加重感染。水胶体敷料无抗感染成分，且使伤口呈半封闭状态，对已感染的伤口可能会加速伤口恶化。二、吸收性敷料（泡沫敷料、藻酸盐敷料）不得用于分泌物较稠、无渗液或渗液较少的伤口。当伤口的分泌物较粘稠时，吸收性敷料不但不能发挥作用，且影响伤口的自溶性清创。当伤口无渗液或渗液较少时仍使用吸收性敷料则会影响到自溶性清创过程，导致创面过于干燥，不利于上皮形成，从而影响伤口愈合。定时去查房；定时去查房；按时去翻身；按时去翻身；即时去处理，即时去处理，准时去报告。准时去报告。