危重病人的观察及护理-课件.ppt

1、危重病人的观察与护理危重病人的观察与护理二二、危重危重病人支持病人支持性护理性护理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估学习的内容学习的内容重点重点一、危重病人一、危重病人的病情观察评估的病情观察评估 呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面与面容容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养(一一)一般情况一般情况1、表情与面容表情与面容p 急性病容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等;p 慢性病容慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神

2、萎靡等。憔悴、精神萎靡等。p 失血性休克失血性休克:面色苍白、呼吸急促、烦躁等。面色苍白、呼吸急促、烦躁等。2 2、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性完整性,有无淤点、淤斑、皮疹、水有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸与发绀肿、黄疸与发绀;黏膜颜色、有无溃黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀口唇及末梢发绀;贫血病人面色、甲贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。床及黏膜苍白等。3 3、姿势与体位、姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如

3、破伤风病人可出判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张现角弓反张,急性腹痛常呈强迫体位急性腹痛常呈强迫体位,昏昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。4 4、饮食与营养、饮食与营养 危重病人分解代谢增强危重病人分解代谢增强,摄入量减少摄入量减少,消化、吸收功能减退。应观察病人进食、消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况饮水情况,准确记录出入液体量准确记录出入液体量,评估营评估营养、水分能否满足机体的基本需要。养、水分能否满足机体的基本需要。5 5、呕吐与排泄、呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物注意观察呕吐物、排泄物(引流物引流物)的性状、颜色、气味、量、次

4、数、呕吐的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐与排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅与排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人内压增高的病人;柏油样便常见于上消柏油样便常见于上消化道出血的病人。化道出血的病人。1 1、体温、体温 体温低于体温低于35,35,多见于休克及衰竭多见于休克及衰竭的病人的病人;体温突然升高体温突然升高,多见于急性感多见于急性感染染;体温持续不升、持续高热均提示病体温持续不升、持续高热均提示病情严重。情严重。手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过3838。2 2、脉搏、脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率变化。脉率6060次次

5、/分或分或140140次次/分、分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。药物中毒等。3 3、呼吸、呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难与伴随气味。度、呼吸音、呼吸困难与伴随气味。呼吸频率呼吸频率4040次次/分或分或8 8次次/分分,都都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4 4、血压、血压 血压的观察对危重病人的病情观血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义察具有重要意义,如血压过高、过低如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现或不

6、稳定均为病情严重的表现。注意脉压差注意脉压差 3040mmhg、意识障碍意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷模糊、昏睡和昏迷。1 1、嗜睡、嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态续的睡眠状态,能被语言或轻刺激所能被语言或轻刺激所唤醒唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回醒后能正确、简单而缓慢地回答问题答问题,但反应迟钝但反应迟钝,刺激去除后又刺激去除后又特别快入睡。特别快入睡。2 2、意识模糊、意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维

7、、其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯语言不连贯,对时间、地点、人物对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍的定向力全部或部分障碍,可有错可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3 3、昏睡、昏睡 病人处于熟睡状态病人处于熟睡状态,不易被唤不易被唤醒醒,强刺激可唤醒强刺激可唤醒,醒后答非所问醒后答非所问,停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。4 4、昏迷、昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷与深昏迷。昏迷与深昏迷。(1)(1)浅昏迷浅昏迷:意识大部分丧失意识大部分丧失,无自主运动。无自主运动。瞳孔对光反射、角膜

8、反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化存在。生命体征无明显变化,可有大小便失禁或可有大小便失禁或潴留。潴留。(2)(2)深昏迷深昏迷:意识完全丧失意识完全丧失,对各种刺激无对各种刺激无反应。全身肌肉松弛反应。全身肌肉松弛,四肢瘫软四肢瘫软,深浅反射均消深浅反射均消失失,偶有深反射亢进与病理反射出现偶有深反射亢进与病理反射出现,机体仅能机体仅能维持呼吸、循环维持呼吸、循环,但生命体征不稳定但生命体征不稳定,大小便大小便轻度昏迷轻度昏迷:13-14:13-14分分,中度昏迷中度昏迷:9-12:9-12分分,重度昏迷重度昏迷:3-8:3-8分。分。

9、睁眼反应睁眼反应(E)语言反应语言反应(V)肢体运动肢体运动(M)4分分:自然睁眼自然睁眼分分5分分:回答正确回答正确6分分:遵嘱遵嘱动作动作3分分:呼唤睁眼呼唤睁眼分分4分分:回答错误回答错误5分分:定位动作定位动作2分分:刺痛睁眼刺痛睁眼 3分分:可说出单字可说出单字4分分:刺激回缩刺激回缩1分分:刺激无反刺激无反应应2分分:可发出声音可发出声音3分分:疼痛疼痛屈屈曲曲C分分:肿肿胀胀睁不睁不开开1分分:无任何反应无任何反应2分分:刺激伸直刺激伸直 T分分:插管或气切无插管或气切无法发声法发声1分分:无任何反应无任何反应形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多

10、疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔1 1、形状、大小与对称性、形状、大小与对称性 正常人瞳孔双侧等大正常人瞳孔双侧等大,呈圆形居中呈圆形居中,边缘整齐边缘整齐,在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2 25 5mmmm。瞳孔散大瞳孔散大(直径直径5 5mm),mm),常见于颠茄类常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人药物反应、颅内压增高及濒死期病人;瞳瞳孔缩小孔缩小(直径直径2 2mm),mm),常见于有机磷农常见于有机磷农药、巴比妥及不啡类药物中毒等药、巴比妥及不啡类药物中毒等;一侧瞳一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经

11、等。一侧动眼神经等。2 2、对光反应、对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏正常人瞳孔对光反应灵敏,若瞳若瞳孔大小不随光线刺激而变化孔大小不随光线刺激而变化,称瞳孔称瞳孔对光反应消失对光反应消失,常见于深度昏迷或濒常见于深度昏迷或濒死期病人。死期病人。(五五)心理反应心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解康的理解,对疾病的认识对疾病的认识,处理与解决问处理与解决问题的能力题的能力,对疾病与住院的反应、价值观、对疾病与住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言与非语言行为、信念等方面来观察其语言与非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知

12、能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理(一一)病情观察与记录病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化变化,是抢救危重病人的重要环节。要注是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化意病人病情及生命体征的动态变化,准确准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、及时做好各项护理记录。如病人出现呼

13、吸、心跳停止等危急情况心跳停止等危急情况,要马上报告医生要马上报告医生,并并做好应急处理。做好应急处理。(二二)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧昏迷病人头偏向一侧,及时清理呼吸道及时清理呼吸道分泌物分泌物,防止误吸防止误吸;舌后坠者舌后坠者,用舌钳拉出用舌钳拉出,保持功能位保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰人工气道者应及时雾化、吸痰;如病情允许如病情允许,及时为病人翻身、叩背及时为病人翻身、叩背,促进促进病人咳嗽、排痰病人咳嗽、排痰,改善通气改善通气,预防继发感染预防继发感染。(三三)确保病人安全确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要

14、保证其安全其安全,必要时可使用保护具。对牙关紧闭、必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人抽搐的病人,可用压舌板裹上数层纱布可用压舌板裹上数层纱布,放放于上下臼齿之间于上下臼齿之间,以免咬伤舌。室内光线宜以免咬伤舌。室内光线宜柔与柔与,工作人员动作要轻稳工作人员动作要轻稳,幸免引起病人幸免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱抽搐。及时、准确执行医嘱,确保医疗安全确保医疗安全。注意眼、口、鼻及皮肤的注意眼、口、鼻及皮肤的护理护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管通畅保持各种导管通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 1、注意眼、口、鼻及皮肤的

15、护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物危重病人眼、口、鼻常出现分泌物,应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥能自行闭合者易发生角膜干燥,导致结导致结膜炎或并发角膜溃疡膜炎或并发角膜溃疡,可涂抗生素眼膏、可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理,每日每日2 23 3次。注意保持床褥、内衣整次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适洁、舒适,防止压疮的发生。防止压疮的发生。2 2、补充营养及水分、补充营养及水分 应设法增进病人的食欲应设法增进病人的食欲,帮助帮助自理缺陷的病人进食。对不能进自理缺陷的病人进食。对不能进食

16、者食者,给予鼻饲或胃肠外营养。给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人对液体不足的病人,应补充足够应补充足够的水分。的水分。3 3、维持排泄功能、维持排泄功能 保持大小便通畅保持大小便通畅,尿潴留或尿尿潴留或尿失禁者失禁者,可采取相应措施可采取相应措施,必要时必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠予缓泻药物或灌肠;大便失禁者大便失禁者要保持床褥整洁要保持床褥整洁,做好皮肤护理。做好皮肤护理。4 4、保持各种导管通畅、保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导危重病人身上常安置多种导管管,如输液管、输血管、吸氧管、如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管

17、等导尿管、术后引流管等,要妥善要妥善固定固定,安全放置安全放置,防止导管扭曲、防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落受压、堵塞、脱落,确保通畅确保通畅。5 5、维持肢体功能、维持肢体功能 要保持关节功能位要保持关节功能位,病情允病情允许者许者,可协助病人做肢体被动可协助病人做肢体被动活动、按摩活动、按摩,每日每日2 23 3次次,以促以促进血液循环进血液循环,增加肌肉张力增加肌肉张力,预预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。防肌肉萎缩或静脉血栓形成。(五五)提供心理护理提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化注意观察清醒病人的心理变化,及时满足及时满足病人的需求病人的需求,尊重病人的权利尊重病人的权利,保护病人的自保护病人的自尊。及时鼓舞、安慰、疏导病人尊。及时鼓舞、安慰、疏导病人,解释说明各解释说明各种抢救措施的目的种抢救措施的目的,关怀理解病人关怀理解病人,缓解病人缓解病人的心理压力。的心理压力。感谢您的聆听！感谢您的聆听！