危重病人的观察和护理完成课件.ppt

1、危重病人的观察和护理危重病人的观察和护理与与医院突发事件的处理医院突发事件的处理 危重病人的观察和护理完成1学习目标u1、掌握危重病人的观察技巧及交接班的内容、护理措施u2、熟悉病情观察的方法、病情观察的内容u3、了解病情观察的意义及医院突发事件的应急预案及流程危重病人的观察和护理完成2危重患者的定义危重患者的定义 病情严重，随时可能发生生命危险的病情严重，随时可能发生生命危险的患者。患者。呼吸困难呼吸困难 大出血大出血 昏迷昏迷 心跳骤停心跳骤停 大手术后大手术后 危重病人的观察和护理完成3 我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇到不能回答问题的

2、病人，我们还应运用多种感官到不能回答问题的病人，我们还应运用多种感官的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。有效的治疗决策。危重病人的观察和护理完成4护理人员应具备的素质护理人员应具备的素质 广博的医学知识广博的医学知识 高度的责任心高度的责任心 敏锐的观察能力敏锐的观察能力危重病人的观察和护理完成5 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也病情观察是临床护理工作中的

3、一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况物的异常等都能提示危重患者的情况;护士要做到护士要做到“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。勤记录。病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危任感、扎实的科学知识、敏

4、锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。重患者的抢救赢得时间。注意不同的疾病观察侧重点也不同。注意不同的疾病观察侧重点也不同。危重病人的观察和护理完成6病情观察的方法病情观察的方法 观察是指仔细的查看客观事物观察是指仔细的查看客观事物和现象。和现象。病情观察是通过视、听、触、病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。获得患者资料的过程。危重病人的观察和护理完成7通过视觉通过视觉 患者的体征患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现）膜、皮肤、疼痛的各种表现）动作动作（腹痛病人捧腹）（腹痛

5、病人捧腹）对患者现存的或潜在的不安全因素对患者现存的或潜在的不安全因素（床（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）染等）患者周围环境状况患者周围环境状况（病房的整洁、湿度（病房的整洁、湿度50%-60%、温度、温度18-2222-24、光线、音、光线、音响响35-45dB等）（南丁格尔的环境学说）等）（南丁格尔的环境学说）危重病人的观察和护理完成8通过听觉通过听觉 听取患者主诉听取患者主诉 听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化 听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音听监护仪、呼吸机等仪器报警

6、的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等患者呼吸声音的异常、咳嗽等。危重病人的观察和护理完成9通过触觉通过触觉 了解患者身体某部的结构功能是否正常：了解患者身体某部的结构功能是否正常：脉搏过速或过快脉搏过速或过快 皮肤的温度，干燥或湿冷皮肤的温度，干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致两侧肢体温度是否一致 皮下气肿（握雪感）、水肿皮下气肿（握雪感）、水肿 腹部的压痛、反跳痛腹部的压痛、反跳痛危重病人的观察和护理完成10 通过通过嗅觉嗅觉 呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒）毒）排泄物的气味排泄物的气味 周围环境的气味

7、（注意通风换气）周围环境的气味（注意通风换气）危重病人的观察和护理完成11通过医疗仪器设备通过医疗仪器设备 我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。这种改变凭医护人员的感官一时器功能的改变。这种改变凭医护人

8、员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。的仪器设备。危重病人的观察和护理完成12仪器设备的局限性仪器设备的局限性 仪器仪器设备必须与对病人的临床观察联系起设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只会看机器，要重视对病人的观来，不能只会看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。颤。危重病人的观察和护理完成1

9、3病情观察的内容病情观察的内容 一般情况的观察：一般情况的观察：生命体征生命体征：T、P、R、Bp 意识意识 瞳孔瞳孔 心理状态心理状态 自理能力自理能力 其他其他危重病人的观察和护理完成14一般情况的观察一般情况的观察 发育发育 饮食与营养饮食与营养 表情与面容表情与面容 体位与姿势体位与姿势 睡眠睡眠 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 呕吐物呕吐物 排泄物排泄物危重病人的观察和护理完成15表情与面容表情与面容-急性病容急性病容急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，可表现为：面色潮红，鼻翼

10、煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。表情与面容表情与面容-慢性病容慢性病容慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。萎靡，说话费力等。危重病人的观察和护理完成16表情与面容表情与面容-病危面容病危面容面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双

11、目无神面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。、脱水、急性腹膜炎等患者。危重病人的观察和护理完成17体位体位 自主体位自主体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位危重病人的观察和护理完成18 多数病人一般安静平卧，活动自如，称为多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（自动体位）自主体位（自动体位）神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。，称为被动体位。由于疾

12、病的影响，被迫采取某种姿势以减由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。腔积液的患者）。危重病人的观察和护理完成19强迫仰卧位强迫仰卧位 患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。程度，见于急性腹膜炎。强迫侧卧位强迫侧卧位患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以使积液压迫健侧肺脏，让

13、健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目的。增强，达到代偿的目的。危重病人的观察和护理完成20强迫俯卧位强迫俯卧位见于脊柱疾见于脊柱疾病病俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。危重病人的观察和护理完成21角弓反张位角弓反张位 颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。躯干呈弓形，见于破伤风。见于破伤风见于破伤风危重病人的观察和护理完成22端坐呼吸（强迫坐位）端坐呼吸（强迫坐位）患患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助两

14、手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减轻。得到减轻。危重病人的观察和护理完成23皮肤与黏膜皮肤与黏膜某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的变化表现出来，在观察时应注意的变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜的皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿弹性、出血、水肿等情况。等情况。危重病人的观察和护理完成24皮下出血皮下出血 出血点出血点

15、 1-2mm 紫癜紫癜 3-5mm 瘀斑瘀斑 大于大于5mm 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。肿。危重病人的观察和护理完成25 皮肤苍白皮肤苍白 -贫血、休克贫血、休克 皮肤发红皮肤发红 -发热发热 巩膜皮肤黄染巩膜皮肤黄染-肝胆疾病、溶血性疾病肝胆疾病、溶血性疾病 紫绀紫绀 -缺氧缺氧 色素沉着色素沉着 -肝病、肾上腺皮质功能减退肝病、肾上腺皮质功能减退 皮肤湿冷皮肤湿冷 -较严重的休克较严重的休克 弹性下降弹性下降 -脱水、长期消耗性疾病脱水、长期消耗性疾病 皮肤出血点皮肤出血点 -血液病、血液病、DIC 水肿水肿 -肾性、心性肾性、心性危重病人的观察和

16、护理完成26对呕吐物的观察对呕吐物的观察 方式：中枢性呕吐为喷射性方式：中枢性呕吐为喷射性 性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物 颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。虑有无幽门梗阻或其它异常情况。危重病人的观察和护理完成27对呕吐物的观察对呕吐物的观察-颜色颜色 急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，

17、呕吐物急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。含血呈鲜红色。出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。含血呈咖啡色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。灰色，如幽门梗阻。危重病人的观察和护理完成28对呕吐物的观察对呕吐物的观察-气味气味 酸味：普通呕吐物酸味：普通呕吐物 碱味：胃内出血碱味：胃内出血 苦味：胆汁返流苦味：胆汁返流 腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停

18、留较长时间。腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。粪臭味：肠梗阻粪臭味：肠梗阻危重病人的观察和护理完成29生命体征生命体征 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压危重病人的观察和护理完成30体温监测体温监测 包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度皮肤温度和血液温度 高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢能量代谢脉搏危重病人的观察和护理完成31脉搏脉搏 脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态

19、下脉率为60-10060-100次分。次分。与呼吸的比例约为与呼吸的比例约为4-5:14-5:1 休克病人脉搏的观察休克病人脉搏的观察危重病人的观察和护理完成32心电监测心电监测 观察心率和心律的动态变化观察心率和心律的动态变化 观察是否有观察是否有P P波和波和P P波的形态波的形态 观察观察P-RP-R间期和间期和Q-TQ-T间期间期 观察观察QRSQRS波群是否正常，以及波群是否正常，以及P P波与波与QRSQRS波群的关系波群的关系 T T波是否正常波是否正常 注意有无异常波形出现注意有无异常波形出现危重病人的观察和护理完成33心电监测心电监测 2424小时持续监测，数据可靠，可及时发

20、现心律失常。小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。正常心率正常心率60-10060-100次次/分，随年龄变化而有所不同，小儿心分，随年龄变化而有所不同，小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。注意心率和脉率是否一致。注意心率和脉率是否一致。虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。危重病人的观察和护理完成34心电监测心电监测 心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上得严重程心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上得严重程度也不一。度也不一。严重严重 的心律失常，如室扑

21、、室颤、心率低于的心律失常，如室扑、室颤、心率低于4545次次/分或超分或超过过130130次次/分，都应该给与立即处理。分，都应该给与立即处理。若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的原因，权衡用项监测资料进行全面分析，判断心律失常的原因，权衡用药的利弊，以决定是否需要立即用药。药的利弊，以决定是否需要立即用药。危重病人的观察和护理完成35心电监护的注意事项心电监护的注意事项 报警设置：监护时预先

22、在报警档内规定心率的上下限，超报警设置：监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是110110次次/分或分或5050次次/分，不同的病种要求不一。分，不同的病种要求不一。危重病人的观察和护理完成36异常呼吸的观察异常呼吸的观察 频率异常频率异常 深度异常深度异常 性质异常性质异常 节律异常节律异常 声音异常声音异常 形式异常形式异常危重病人的观察和护理完成37呼吸过速呼吸过速 指呼吸频率快速，超过指呼吸频率快速

23、，超过24次次/分，但仍有规则，又称气促分，但仍有规则，又称气促。多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。者。一般体温每升高一般体温每升高1度，呼吸频率增加度，呼吸频率增加3-4次次/分。分。呼吸过慢呼吸过慢 指呼吸频率缓慢，低于指呼吸频率缓慢，低于10次次/分，但仍有规则。分，但仍有规则。多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。患者。危重病人的观察和护理完成38呼吸过度呼吸过度 呼吸的深度增加但有规则呼吸的深度增加但有规则 如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸

24、深大，是由如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，是由于增加的于增加的H+刺激呼吸感受器引起。刺激呼吸感受器引起。呼吸浅快呼吸浅快 呼吸浅表而不规则呼吸浅表而不规则 可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。危重病人的观察和护理完成39性质异常性质异常 由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难。为呼吸困难。患者主观上感到空气不足，客观上边县为呼吸费力，严重患者主观上感到空气不足

25、，客观上边县为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位时出现鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位。危重病人的观察和护理完成40蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸 由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。鼾声呼吸鼾声呼吸 由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。危重病人的观察和护理完成41无创血压无创血压NBPNBP监测监测

26、 袖带宽度适宜：应为上臂周径的袖带宽度适宜：应为上臂周径的1/21/2，成人，成人12-1412-14厘米，小厘米，小儿应覆盖上臂长度的儿应覆盖上臂长度的2/32/3 避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出 病人手臂位置应于心脏同一水平病人手臂位置应于心脏同一水平 避免测压过于频繁，测压时间太久和间隔时间过短，而引避免测压过于频繁，测压时间太久和间隔时间过短，而引起肢体缺血、麻木等起肢体缺血、麻木等 并发症并发症 在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比有在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比有一定的差异。一定的差异。危重病人的观察和护理

27、完成42常见常见BPBP异常原因异常原因 血压升高原因：血压升高原因：高血压病人基础血压偏高高血压病人基础血压偏高 血管活性药物使用不当血管活性药物使用不当 末梢血管收缩，如体温过低等末梢血管收缩，如体温过低等 病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等。病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等。某些术后，神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压某些术后，神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压危重病人的观察和护理完成43常见常见BPBP异常原因异常原因 血压降低原因：血压降低原因：病人基础血压值偏低病人基础血压值偏低 血管活性药物使用不当血管活性药物使用不当 末梢血管收舒张，如体温过高等末梢血管收舒张，如体温过高等

28、各种类型的休克各种类型的休克 某些术后出现的问题，如血容量不足，活动性出血，心脏某些术后出现的问题，如血容量不足，活动性出血，心脏压塞等压塞等 心功能不全，心律紊乱等心功能不全，心律紊乱等危重病人的观察和护理完成44意识意识 正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（时间、人物、地点的判断力）正常。时间、人物、地点的判断力）正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。，这种状态称为意识障碍。危重病人的观察和护理完成45意识障碍的程度意识障碍的程度 嗜睡

29、嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷危重病人的观察和护理完成46意识模糊意识模糊 表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安，谵语或精神错乱。、躁动不安，谵语或精神错乱。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。向能力发生障碍。危重病人的观察和护理完成47昏睡昏睡 接近于人事不醒的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤接近于人事不醒的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈的刺激下可醒来，但醒后答非所问或说话醒。虽然在强烈的刺激下可醒来，但醒后

30、答非所问或说话含糊，且会很快再入睡。含糊，且会很快再入睡。危重病人的观察和护理完成48嗜睡嗜睡最轻度的意识障碍。是一种病最轻度的意识障碍。是一种病理性倦睡。患者处于持续的睡理性倦睡。患者处于持续的睡眠状态，但可被轻度刺激或言眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后会，但反应迟钝，停止刺激后会很快入睡。很快入睡。危重病人的观察和护理完成49浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等

31、防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便潴留或失禁。无明显变化，可有大小便潴留或失禁。危重病人的观察和护理完成50中度昏迷中度昏迷 对周围事物和各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现对周围事物和各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射减弱，眼球无转防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射减弱，眼球无转动。动。危重病人的观察和护理完成51深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激或强刺激均无反应，全身肌肉意识完全丧失，对各种刺激或强刺激均无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消

32、失，偶有深反射亢进与病理反射出松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机现，呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。危重病人的观察和护理完成52瞳孔瞳孔形状：圆形形状：圆形大小：大小：2-6mm边缘：整齐边缘：整齐对称性对称性对光反射是否存在对光反射是否存在危重病人的观察和护理完成53异常瞳孔的观察异常瞳孔的观察 直径小于直径小于2mm为瞳孔缩小为瞳孔缩小 直径小于直径小于1mm为针尖样瞳孔，见于有机磷农药中毒、吗为针尖样瞳孔，见于有机磷农药中毒、吗啡中毒啡中毒

33、直径大于直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品的药物反应、颅为瞳孔散大，见于阿托品的药物反应、颅内压升高、濒死状态。内压升高、濒死状态。两侧瞳孔不等大，见于脑疝。两侧瞳孔不等大，见于脑疝。危重病人的观察和护理完成54正常瞳孔单侧缩小不等大缩小散大危重病人的观察和护理完成55尿量尿量 多尿：多尿：24小时尿量大于小时尿量大于2500毫升毫升 少尿：少尿：24小时尿量小于小时尿量小于400毫升或每小时尿量小于毫升或每小时尿量小于17毫升毫升 无尿：无尿：24小时尿量小于小时尿量小于100毫升或毫升或12小时无尿小时无尿危重病人的观察和护理完成56危重病人需注意的护理问题危重病人需注意的护理问题 皮肤

34、皮肤 液路液路 清洁（病人的基础护理、床单位）清洁（病人的基础护理、床单位）体位舒适体位舒适 病人的特殊问题，如移植术后的病人、术后特殊的引流管病人的特殊问题，如移植术后的病人、术后特殊的引流管等。等。并发症：如肺不张、下肢深静脉血栓、肢体的功能等。并发症：如肺不张、下肢深静脉血栓、肢体的功能等。安全问题：坠床、跌倒、烧伤、烫伤等。安全问题：坠床、跌倒、烧伤、烫伤等。危重病人的观察和护理完成57护理交接班内容（护理交接班内容（1）患者诊断及简要病情患者诊断及简要病情 病危患者要求床旁交接班病危患者要求床旁交接班 特殊用药、特殊治疗。例如多巴胺特殊用药、特殊治疗。例如多巴胺3vg/kg/min.

35、重点护理。例如翻身拍背重点护理。例如翻身拍背Q2h、观察神志瞳孔变化、观察神志瞳孔变化Qh。特殊检查。特殊检查。治疗护理中有无特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。治疗护理中有无特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。观察患者神志情况。观察患者神志情况。应用镇静药物的患者要评估镇静分级。应用镇静药物的患者要评估镇静分级。危重病人的观察和护理完成58护理交接班内容（护理交接班内容（2）昏迷病人注意观察瞳孔是否等大等圆，直径为昏迷病人注意观察瞳孔是否等大等圆，直径为 xmm，光，光反射是否存在反射是否存在 观察患者皮肤状况，受压部位是否出现压红、有无水泡或观察患者皮肤状况，受压部位是否出现压红、有无水泡

36、或破溃破溃 观察静脉部位穿刺时间（观察静脉部位穿刺时间（72小时需另行静脉穿刺，穿刺部小时需另行静脉穿刺，穿刺部位是否出现静脉炎反应。位是否出现静脉炎反应。应用呼吸机的患者要交代呼吸机所设条件，并给予吸痰，应用呼吸机的患者要交代呼吸机所设条件，并给予吸痰，交代吸痰方法及次数。交代吸痰方法及次数。实行气管切开或经鼻、口腔插管患者要检查气囊是否充气实行气管切开或经鼻、口腔插管患者要检查气囊是否充气适度。适度。危重病人的观察和护理完成59护理交接班内容（护理交接班内容（3）有胃管的患者要检查胃管是否存在于胃内；然后通胃管，有胃管的患者要检查胃管是否存在于胃内；然后通胃管，检查胃管是否通畅。检查胃管是

37、否通畅。手术后的患者要检查伤口敷料是否清洁、有无渗出。手术后的患者要检查伤口敷料是否清洁、有无渗出。术后保留特殊引流的病人要交代引流名称，观察引流液的术后保留特殊引流的病人要交代引流名称，观察引流液的性质和量，以及引流是否通畅。性质和量，以及引流是否通畅。骨折患者要注意观察骨折部位远端皮温、颜色及动脉搏动骨折患者要注意观察骨折部位远端皮温、颜色及动脉搏动是否良好。是否良好。危重病人的观察和护理完成60护理措施的具体实施 体位 安全 饮食 基础护理 管道护理 心理护理危重病人的观察和护理完成61护理措施的具体实施一、体位 根据病情采取合适体位。一般床头抬高15-30度，鼻饲后床头抬高30-40度

38、，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人头偏向一侧等。危重病人的观察和护理完成62护理措施的具体实施二、安全 对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施：给予床挡、约束带、气垫床与医生配合适当用一些镇静剂等防坠床、防自伤。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。老年患者、昏迷或瘫痪患者,在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤。物理降温时应防止冻伤。大多数患者均伴有不同程度的意识障碍,肢体瘫痪,大小便失禁,长期卧床等,故压疮是该类患者最主要的并发症。危重病人的观察和护理完成63护理措施的具体实施三、饮食 1、评估病人营养状况与失调原因。2、了

39、解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。危重病人的观察和护理完成64护理措施的具体实施四、基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日3次；注意眼睛的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好

40、呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出，预防肺部感染。加强皮肤护理，预防压疮。保持大小便通畅。优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的服务危重病人的观察和护理完成65护理措施的具体实施五、管道的护理1、静脉通道（1）浅静脉留置35天，深静脉留置30天，深静脉每天更换贴膜，并有标识。PICC维护（2）密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（3）输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。危重病人的观察和护理完成66护理措施的具体实施3、气管套管（1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。（2）保持局部创口清洁、干

41、燥，每8小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3）气管内吸痰的正确方法A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸。B：吸痰前后加大氧流量。C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直 径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。危重病人的观察和护理完成67护理措施的具体实施4、鼻饲管：（1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。（2）

42、鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30-40，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生。（3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在3840，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。（4）鼻饲管根据材质按时更换、有标识、插管日期、长度。危重病人的观察和护理完成68胸腔闭式引流的护理危重病人的观察和护理完成696.侧脑室引流管的护理危重病人的观察和护理完成70 六、心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释 语言沟通

43、障碍者，保证与病人的有效沟通 “治疗性触摸”减少环境因素刺激危重病人的观察和护理完成71医院突发事件 指突然发生危及安全及正常秩序的事件，造成或可能造成影响社会和医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序。危重病人的观察和护理完成72 如：重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核泄漏、重大医疗事故、水电气医疗设施的质量事故，水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境。危重病人的观察和护理完成73医疗体制改革，医院冲突异常激烈，甚至发生伤害事件 认为：现阶段，在医务人员积极学习法律、提高医疗业务能力的同时，学习沟通能力和技巧是非常重

44、要的。在面对医患冲突应急事件时，要学会自我保护，沟通的同时也不毕做无谓的解释，寻求相关部门的配合和帮助，保护好医务人员的人身安全。增强风险意识和风险防范的应对。再次，有了规章制度，但没有执行制度或保障制度也不行，平时不演练，一旦遭遇突发事件不能启动应急预案，人员脱岗，处理混乱等，致使医院损失惨重，社会影响极差。危重病人的观察和护理完成74 1、抢救受害者应尽快使受害者脱离事故现场，防止其继续受到有害因素危害。2、消除有害因素，采取有效措施，防止有害因素继续危害人群。如开窗换气、暂停空调等。3、保护现场 在优先抢救病人的前提下，采取有效措施，尽可能保护好现场。4、调查取证。5、追究事故责任 五）

45、总结上报危重病人的观察和护理完成75处置原则 合法性、安全性、保全性、保全证据、抢救人命、减少损失、迅速准确，一旦发生突发事件，应急领导小组成员及全院工作人员进入备战状态，终止休息和正常休息，无条件服从调整，通讯联络保持畅通，做好处理突然事件前的一切准备危重病人的观察和护理完成76应急预案及流程（一）患者发生化疗药物外渗应急预案1、立即停止化疗药物的输注，报告医生和护士长2、评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛的性质3、如损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足失量4、出现化疗药物外渗时立即用0.4%普鲁卡因做皮下封闭5、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，

46、局部肿胀严重用50%硫酸镁湿敷6、抬高患肢，禁止在外渗区域周围及远心端行各种穿刺注射，做好心理护理，减轻患者的恐惧 流程：立即停止化疗药物通知医生和护士长了解化疗药物性质评估化疗药物损失量皮下封闭局部湿敷或用药外敷严密观察患者皮肤抬高患肢，做好心理护理危重病人的观察和护理完成77(二)患者突然发生病情变化时的应急预案及流程应急预案1、患者突然发生病情变化时，立即通知值班医生2、准备好抢救物品和药品3、积极配合医生进行抢救4、通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知总值班，由院总值班负责同志患者家属5、特殊情况或重要人物应按规定通知医务科或院总值班流程：患者突然发生病情变化时通知值班医生准备好抢救

47、物品和药品进行抢救通知患者家属重大抢救通知医务科或院总值班危重病人的观察和护理完成78(三)患者发生精神症状时的应急预案及流程 应急预案1、患者出现精神症状时，立即通知医生、护士长及家属；2、采取安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人；3、遵医嘱给予药物治疗，实施约束及行动限制；4、对患者用品严格管理，家属24小时陪护，消除患者恐惧和敌对情绪；5、对于躁动患者应专人重点护理，必要时约束患者；6、尊重、关心患者，做好基础护理，防止并发症发生。流程：出现精神症状时立即通知医生通知家属做好安全防护遵医嘱药物治疗实施约束及行动限制对患者用品严格管理专人重点护理，家属24小时陪护生活上关心，做好基础护理防

48、止并发症发生危重病人的观察和护理完成79（四）患者有自杀倾向时的应急预案及流程应急预案1、发现患者有自杀倾向时立即报告护士长及主管医生；2、检查患者病室，没收私藏药品、税利器械等危险物品，防止意外；3、告知家属24小时监护，不得离开；4、详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握心理状态；5、查找患者自杀原因，有针对性的进行心理护理。流程：发现患者有自杀倾向报告护士长及主管医生没收危险物品家属24小时监护密切观察患者心理变化查找患者自杀原因做好心理护理危重病人的观察和护理完成80（五）患者自杀后的应急预案及流程 应急预案1、发现患者自杀，立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场

49、2、判断患者是否有抢救的可能，立即进行抢救3、抢救无效保护现场（病房内及病房外现场）4、通知医务科及院总值班，服从领导安排处理5、通知家属，做好家属的安慰工作，配合相关领导及有关部门的调查工作6、做好各种记录，保证病房常规工作及其他患者的治疗工作 流程：发现患者自杀通知医生立即抢救保护现场通知医务科及院总值班做好家属的安慰工作做好记录，维持病房常规工作危重病人的观察和护理完成81（六）患者发生误吸时的应急预案及流程 应急预案1、患者因误吸发生病情变化时，神志清醒者：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；处于昏迷状态者：取仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部2、抢救过程中观察面色

50、、呼吸、神志情况，旁人通知其他医务人员3、迅速备好负压吸引用物，快速吸出口鼻及呼吸道内的异物4、患者出现意识丧失，呼吸心跳停止时，立即行心肺脑复苏，加压给氧，心电监护，遵医嘱给予抢救用药等抢救措施5、持续胸外心脏按压，直至出现呼吸、心跳6、严密观察患者生命体征，神志瞳孔变化7、生命体征逐渐平稳后做好基础护理、心理护理8、抢救结束后6小时内，据实、准确记录抢救过程9、健康宣教 流程：通知医生立即抢救及时清理呼吸道分泌物心肺脑复苏输氧，监测病情观察生命体征基础护理心理护理向家属告知记录抢救过程健康宣教交待病情危重病人的观察和护理完成82（七）患者外出（或不归）时的应急预案及流程 应急预案1、交待住