危重病人的病情观察与护理培训课件.ppt
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1、危重病人的病情观察危重病人的病情观察与护理与护理病情观察的意义病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。2危重病人的病情观察与护理病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 3危重病人的病情观察与护理一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物4危重病人的病情观察与护理1.发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。垂体功能异常出
2、现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。5危重病人的病情观察与护理2.饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。6危重病人的病情观察与护理3.面容与表情1)急性病容 2)慢性病容3)二尖瓣面容 4)贫血面容5)满月面容 6)甲亢面容7)肾病面容 8)肝病面容9)伤寒面容 10)苦笑面容11)面具面容 12)粘液性水肿面容13)肢端肥大症面容7危重病人
3、的病情观察与护理4、体位 主动体位 被动体位 被迫体位8危重病人的病情观察与护理5、姿势与步态 蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态:见于脊髓痨患者 慌张步态:见于震颤麻痹患者。跨阈步态:见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。9危重病人的病情观察与护理6、皮肤与黏膜 皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。10危重病人的病情观察与护理7、呕吐物
4、时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状11危重病人的病情观察与护理8、排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察其性状、量、色、味、次数等。12危重病人的病情观察与护理二、特殊系统的观察131、神经系统的观察1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。14危重病人的病情观察与护理意识障碍程度的判断:嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除 后很快又再入睡。意识
5、模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。15危重病人的病情观察与护理 昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断:16危重病人的病情观察与护理意识障碍程度的判断:浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作,各生理反射减
6、弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。17危重病人的病情观察与护理2)瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。18危重病人的病情观察与护理 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规
7、则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死或深昏迷病人。19危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察 1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。20危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察 2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:21危重病人的病情观察与护理正常心电图22危重病人的病情观察与护理窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias
8、Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia23危重病人的病情观察与护理窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia24危重病人的病情观察与护理窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦窦性不规则性不规则心律心律Sinus Dysrhythmia25危重病人的病情观察与护理窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA
9、 Node窦性静止窦性静止Sinus Arrest26危重病人的病情观察与护理心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房扑扑Atrial Flutter27危重病人的病情观察与护理心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillation28危重病人的病情观察与护理心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions29危重病人的病情观察与护理
10、异常心电图异常心电图30危重病人的病情观察与护理心室起源的心律失常室室性心动过速性心动过速Ventricular Tachycardia31危重病人的病情观察与护理提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。32危重病人的病情观察与护理室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律33危重病人的病情观察与护理34危重病人的病情观察与护理心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation35危重病人的病情观察与护理室颤室颤36危重病人的病情观察与护理心室起源的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Esca
11、pe Complexes37危重病人的病情观察与护理心室起源的心律失常停停搏搏Asystole38危重病人的病情观察与护理心室起源的心律失常人人工起搏器心工起搏器心律律Artificial Pacemaker Rhythm39危重病人的病情观察与护理无脉搏性心电活动40危重病人的病情观察与护理无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity特点:心电活动仍然存在,但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑.原因:低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞,心室壁破裂.41危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察3)脉搏:A.节律异常
12、间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个”不”字”:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。42危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察3)脉搏:B.强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。43危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一
13、人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。44危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察4)血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位 卧位 部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢2040mmHg。45危重病人的病情观察与护理2、循环系统的观察测量时袖带测量时袖带宽度要合适,宽度要合适,太窄测得数太窄测得数偏高,太宽偏高,太宽测得数偏低。测得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低,得数偏低,过松测得数过松测得数偏高偏高46危重病人的病情观察与护理2、循
14、环系统的观察 5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为:512H2O。47危重病人的病情观察与护理中心静脉压监测的适应症 心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。48危重病人的病情观察与护理中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵
15、入血管活性药物及高浓度补钾49危重病人的病情观察与护理1、将静脉导管末端接好三通,与输液瓶及测压管相连,测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上,测(0)点,相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处,通过水平仪在刻度尺上标出。50危重病人的病情观察与护理2、转动三通,使测压管内充满液体,开通测压管及 静脉导管,关闭输液管,测压管内液面下降,至液面不在下降时读数,与“0”点校正即为CVP值。测量完毕,重新开通输液管与静脉导管,即可输液。51危重病人的病情观察与护理CVP 意义 正常值及临床意义:CVP正常值512cmH20。(1)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其
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