危重病人病情观察及护理参考课件.ppt
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1、重症患者病情观察及护理要点重症患者病情观察及护理要点 姜新姜新1 2一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容四、病情观察的内容五、危重病人护理要点五、危重病人护理要点 学习内容学习内容 危重病人的定义危重病人的定义生命体征不稳定生命体征不稳定,病情变化快病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命病情发展可能会危及到病人生命3 4一一.病情观察:病情观察:即护理人员在工作中积极启动视、听、即护理人员
2、在工作中积极启动视、听、嗅、触等嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人有关病人及其情境的及其情境的信息信息过程。过程。要要 求求:整体性、连续性:整体性、连续性 5l 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情变化预见病情变化l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义 6二、观察与护理对护士的要求观察与护理对护士的要求1.1.广博的医学知识;广博的医学知识;2.2.严谨的工作作风;严谨的工作作风;3.3.高度的责任心;高度的责任心;4.4.训练有素、敏锐的观察能力;训练有素、敏锐的观察能力;5.5.五
3、勤:五勤:勤巡视、勤观察、勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤询问、勤思考、勤记录v 7l 利用感觉器官观察病人的方法。利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 、询问。询问。(一)直接观察法(一)直接观察法三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法 8 9(二)间接观察法v通过与医生、家属的通过与医生、家属的交流交流及及相相关书面资料关书面资料获得病情信息;获得病情信息;v借助仪器借助仪器获得疾病信息。获得疾病信息。10 11四、病情观察的内容v1.1.一般情况的观察;一般情况的观察;v2.2.特殊系统的观察;特殊系统的观察;v3.3
4、.心理状态的观察;心理状态的观察;v4.4.特殊检查或药物治疗的观特殊检查或药物治疗的观察。察。12 (1)发育与体型发育与体型(2 2)饮食与营养)饮食与营养(3 3)面容与表情)面容与表情(4 4)体位)体位(5 5)姿势与步态)姿势与步态(6 6)睡眠)睡眠 (一)、一般情况的观察(一)、一般情况的观察 13(一)、一般情况的观察v(7 7)皮肤与粘膜)皮肤与粘膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;v 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;阻塞性黄疸所致;
5、v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了发生了 DICDIC(全身弥漫性血管内凝血)。(全身弥漫性血管内凝血)。v(8 8)呕吐物物)呕吐物物 v注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。酸碱平衡失调、营养障碍等情况。v(9 9)引流液)引流液 注意观察其量、色、味、性状。注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流手术病人术后引流100ml/h,100ml/h,呈鲜红色,有血呈鲜红色,有血凝块,提示有活动
6、性出血。凝块,提示有活动性出血。14 15(二)特殊系统的观察 161、神经系统的观察1 1)意识状态的观察)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。障碍的程度。17 18嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍;的意识障碍;l 病人处于病人处于持续睡眠状态;持续睡眠状态;l 可被轻度刺
7、激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒;l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题,但反应迟钝;,但反应迟钝;l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。19l 较嗜睡深的一种意识障碍;较嗜睡深的一种意识障碍;l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯;l 患者的患者的时间、地点、人物时间、地点、人物定向力发生障碍;定向力发生障碍;l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊 20昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态,病人处于熟睡状态,不易唤醒不易唤醒;l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒;下可被唤醒;l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问;答非所问;l
8、停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。21浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失;意识大部分丧失;l 无自主运动;无自主运动;l 声、光刺激声、光刺激无反应;无反应;l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应;疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应;l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在;球运动可存在;l BPBP、P P、R R无明显改变,可有大小便异常。无明显改变,可有大小便异常。22深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失;丧失;l 对各种刺激对各种刺激全无反应;全无反应;l 深浅深浅反射反射均均消失;消失;l BPBP、P P、R R有改变,大小便异常。有
9、改变,大小便异常。睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分
10、量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS(Glasgow Coma Scale,GCS)项目项目 状状 态态 分分 数数23 GCSGCS评分评分总分范围是总分范围是3-153-15分,表示意识障碍由分,表示意识障碍由深变浅,正常是深变浅,正常是1515分,分,13-1413-14分轻度分轻度昏迷预后最好,昏迷预后最好,9-129-12分重度昏迷,预分重度昏迷,预后良好,后良好,3-83-8分深度昏迷,预后最差。分深度昏迷,预后最差。24 252 2)、瞳孔的观察)、瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光
11、反应 26l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm25mm,两侧等大等圆;,两侧等大等圆;l 双侧瞳孔缩小:有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒;双侧瞳孔缩小:有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒;l 单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;l 双侧瞳孔散大:颅内压增高、阿托品中毒等;双侧瞳孔散大:颅内压增高、阿托品中毒等;l 单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期;单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期;27正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形:青光眼瞳孔呈椭圆形:青光眼l 瞳孔呈不规则形:虹膜粘连瞳孔呈不规则形:虹膜粘连 28正常瞳孔遇光收缩,昏暗处扩大。正常瞳孔遇光收
12、缩,昏暗处扩大。l 对光反应消失:病情危重或深昏迷对光反应消失:病情危重或深昏迷 292 2、循环系统的观察、循环系统的观察v1 1)心率()心率(HRHR):成人):成人60-10060-100次次/分。窦性心分。窦性心率率6060次次/分,正常时见于运动员、老年人和分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见于颅内压增高、血钾高、睡眠时,异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分,分,常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。30v2 2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心
13、律)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。房颤动。正常心电图表现如下:正常心电图表现如下:31房房颤颤 32房性 33提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。34室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 353 3)脉搏:)脉搏:A A 节律异常节律异常v间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。性心脏病。v脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个三个“不不”字:字
14、:心律完全不规则,心率快慢心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病。常见于心房纤颤的病人。人。36v脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏搏3030秒乘以秒乘以2 2。v若发现病人若发现病人脉搏短绌脉搏短绌,应由,应由2 2名护士名护士同时同时测量,测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时出开始或停止口令,计时1 1分钟,记录方式为分钟,记录方式为心率心率/脉率,如脉率,如110/82110/82次次/分钟。分钟。373 3)脉搏:)脉搏:B B 强弱
15、异常强弱异常v洪脉:脉搏强而大,如发热、甲亢。洪脉:脉搏强而大,如发热、甲亢。v细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全v交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。v奇脉奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,常见于心包积液、缩窄性心包炎。常见于心包积液、缩窄性心包炎。384 4)血压)血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg90-140mmHg,舒张压舒张压60-90mmHg60-90mmHg,脉压差,脉压差30-40mmHg.30-40mmHg.vBP90/60m
16、mHgBP90/60mmHg,MAP60mmHgMAP60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少v高血压患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHg40mmHg 39 5)5)中心静脉压中心静脉压/CVP /CVP :代表右心房或上下:代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映是反映循环血量循环血量及及右心功能右心功能的重要指标。的重要指标。40CVP 意义正常值及临床意义:正常值及临床意义:vCVPCVP正常值正常值5 51212cmHcmH2
17、20 0。(1 1)CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷。血容量超负荷。41CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理 补液试验v5-105-10分钟内,快速静滴分钟内,快速静滴5%GS100ML5%GS100ML,观察中心,观察中心静脉压和血压的变化。静脉压和血压的变化。42 43、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察1 1)深度异常)深度异常v深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒。v浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于浅快呼吸是一种浅表而不规则
18、的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸肌麻痹、濒死的病人。442 2)声音异常)声音异常v蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。v鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。3 3)呼吸困难)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。喉头水肿等。上呼吸道梗阻,出现上呼吸道梗阻,出现三凹征三凹征(胸骨(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷)上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷)v呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿
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