危重病人护理理论及技术操作课件.ppt
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- 危重 病人 护理 理论 技术 操作 课件
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1、危重患者护理常规及技术规范和流程危重患者护理常规及技术规范和流程学习内容:学习内容:u危重病人定义与特征危重病人定义与特征u病情观察病情观察u危重病人的抢救危重病人的抢救u患者突然发生猝死的应急预案患者突然发生猝死的应急预案u 生命体征不稳定,病情变化快生命体征不稳定,病情变化快u 两个以上器官、系统功能不稳定、减退或衰竭两个以上器官、系统功能不稳定、减退或衰竭u 病情严重,随时可能会发生生命危险的病人。病情严重,随时可能会发生生命危险的病人。一、危重病人的定义:一、危重病人的定义:病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉
2、搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。危重病人的特征:危重病人的特征:二、病情观察:u病情观察的意义病情观察的意义u护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件u病情观察的内容病情观察的内容u病情观察的方法病情观察的方法(一)病情观察的意义及时发现病人的病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,促进病人尽快康复。(二)护理人员应具备的条件勤巡视(腿勤)勤巡视(腿勤)勤观察(眼勤)勤观察(眼勤)勤询问(嘴勤)勤询问(嘴勤)勤思考(脑勤)勤思考(脑勤)勤记录(手勤)勤记录(手勤)(三)病情观察的内容:u 1 1、一般情况、一般情况u 2 2、生命体征、生命体征u 3 3、意识状态、意识状态u 4
3、4、瞳孔、瞳孔u 5 5、自理能力、自理能力u 6 6、心理状态、心理状态u 7 7、治疗后反应的观察、治疗后反应的观察 面容与表情面容与表情 饮食与营养饮食与营养 姿势与体位姿势与体位 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 休息与睡眠休息与睡眠 呕吐物呕吐物 排泄物排泄物 治疗后反应治疗后反应1、一般情况观察:2、生命体征的观察:体温的变化:体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温的变化:体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于体温低于35,见于休克和极度衰竭的病人;持续高,见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。脉搏的变化:应注意
4、观察病人脉搏的频率、节律、强脉搏的变化:应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化,如出现脉率低于弱的变化,如出现脉率低于60次分或高于次分或高于140次次分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。变化。呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分次分或低于或低于8次分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病次分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病情危重的表现。情危重的表现。血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压
5、、脉血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于重要意义。如收缩压持续低于70或脉压低于或脉压低于20,多见,多见于休克病人;如收缩压持续高于于休克病人;如收缩压持续高于180或舒张压持续高或舒张压持续高于于100,是重度高血压的表示。,是重度高血压的表示。u意识状态:是大脑功能活动的综合表现,是对环境的知觉意识状态:是大脑功能活动的综合表现,是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰,反应敏捷、准确,语言状态。正常人应表现为意识清晰,反应敏捷、准确,语言流畅、准确,思维合理
6、,情感活动正常,对时间、地点、流畅、准确,思维合理,情感活动正常,对时间、地点、人物判断力和定向力正常。人物判断力和定向力正常。u意识障碍(异常):是指个体对外界环境刺激缺意识障碍(异常):是指个体对外界环境刺激缺乏正常乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时,都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境能损害时,都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍多由于大脑及脑干损害所不同程度的异常改变。意识
7、障碍多由于大脑及脑干损害所致,严重的意识障碍表现为昏迷,致,严重的意识障碍表现为昏迷,3、意识状态的观察:意识障碍一般可分为:意识障碍一般可分为:1、嗜睡:是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激嗜睡:是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝刺激去除后又很快入唤醒,醒后能正确简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝刺激去除后又很快入睡。睡。2、意识模糊:其程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人意识模糊:其程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻
8、觉、躁动不安、谵语或精神错乱。物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3、昏睡:患者处于熟睡状态,不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激昏睡:患者处于熟睡状态,不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。4、昏迷:最严重的意识障碍,按其程度可分为:昏迷:最严重的意识障碍,按其程度可分为:(1)浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可
9、反射有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、激(如压迫眶上缘)可反射有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小眼球运动、吞咽反射、咳嗽等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小便失禁或潴留。便失禁或潴留。(2)深昏迷深昏迷:意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功缓状态,深浅反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴
10、留。,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。谵妄:也是意识障碍谵妄:也是意识障碍的一种的一种临床表现:为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(如幻觉、错临床表现:为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(如幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。觉)、躁动不安、言语杂乱。定义:还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调定义:还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄。状态,称为谵妄。病因:由于病因不同,有些患者可以康复,也有一些可发展为昏病因:由于病因不同,有些患者可以康复,也有一些可发展为昏迷状态。迷状态。1、重症急性感染、重症急性感染如:败血症、脑炎、伤寒、颅脑感染(脑炎)如
11、:败血症、脑炎、伤寒、颅脑感染(脑炎)等。等。2、内分泌与代谢障碍、内分泌与代谢障碍如:尿毒症、肝性脑病、甲状腺功能减退如:尿毒症、肝性脑病、甲状腺功能减退等。等。3、心血管疾病心血管疾病如:中毒休克、如:中毒休克、心律失常等。心律失常等。4、水、水、电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱如:低钠血症等。如:低钠血症等。5、外源性中毒外源性中毒如:安眠药、如:安眠药、酒精、酒精、一氧化碳、一氧化碳、吗啡等中毒。吗啡等中毒。6、物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害如:高温中暑、如:高温中暑、触电等。触电等。7、颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病如:脑出血、脑肿瘤、脑震荡、癫痫等。如:脑出血、脑肿瘤、脑震荡、
12、癫痫等。意识障碍伴随症状:伴随不同的症状可见于不同的疾意识障碍伴随症状:伴随不同的症状可见于不同的疾病病1、意识障碍伴发热:先发热后有意识障碍可见重意识障碍伴发热:先发热后有意识障碍可见重症感染性疾病;先有意识障碍然后有发热,见于脑出症感染性疾病;先有意识障碍然后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2、意识障碍伴呼吸缓慢:是呼吸中枢受抑制的表现,意识障碍伴呼吸缓慢:是呼吸中枢受抑制的表现,可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒、银环蛇可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒、银环蛇咬伤等。咬伤等。3、意识障碍伴瞳孔散大:可见于颠茄类、酒
13、精、意识障碍伴瞳孔散大:可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖症状等。氰化物等中毒及癫痫、低血糖症状等。4、意识障碍伴瞳孔缩小:可见于吗啡类、巴比妥类、意识障碍伴瞳孔缩小:可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒。有机磷农药等中毒。5、意识障碍伴心动过缓:可见于颅内高压症、房室意识障碍伴心动过缓:可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒。传导阻滞及吗啡类等中毒。6、意识障碍伴高血压:可见于高血压脑病、脑血管意识障碍伴高血压:可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。意外、肾炎等。4、瞳孔的观察:瞳孔的形状瞳孔的形状 瞳孔的大小瞳孔的大小 瞳孔对光发反射瞳孔对光发反射 瞳孔的形状及大小瞳
14、孔的形状及大小:瞳孔的大小:瞳孔的大小:正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径3-4,双侧等大等圆,边缘整,双侧等大等圆,边缘整齐。齐。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形;虹膜粘连时形状可不规则青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形;虹膜粘连时形状可不规则异常瞳孔:病理情况下,瞳孔直径小于异常瞳孔:病理情况下,瞳孔直径小于2称为瞳孔缩小,小于称为瞳孔缩小,小于1为针为针尖样瞳孔。尖样瞳孔。瞳孔直径大于瞳孔直径大于5称为瞳孔散大。称为瞳孔散大。注:引起瞳孔大小改变的因素很多,生理情况下,婴幼儿和老年人注:引起瞳孔大小改变的因素很多,生理情况下,婴幼儿和老年人瞳孔较小,在光亮处瞳孔较小,
15、青少年瞳孔较大,兴奋或在暗处瞳瞳孔较小,在光亮处瞳孔较小,青少年瞳孔较大,兴奋或在暗处瞳孔扩大。孔扩大。瞳孔缩小:瞳孔缩小:双侧:常见于有机磷农药(针尖样瞳孔)、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;双侧:常见于有机磷农药(针尖样瞳孔)、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧:提示同侧小脑幕裂孔疝早期。单侧:提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔扩大:见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托瞳孔扩大:见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。品、可卡因)等。双侧:颅内压增高、阿托品中毒等。双侧:颅内压增高、阿托品中毒等。单侧:同侧小脑幕裂孔疝的进展期。单侧:同
16、侧小脑幕裂孔疝的进展期。l病理情况下:病理情况下:瞳孔对光发反射:瞳孔对光发反射:检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或
17、危重病人。人。5、自理能力的观察:通过观察病人的活动能力,可了解病人的自理程度,以确定需要帮助的等级。6、心理状态的观察:心理活动变化分为五个阶段:否认、愤怒、妥协、抑郁、接受1.否认期不承认自己病情的严重,对可能发生的严重后果缺乏思想准备。总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。有的病人不但否认自己病情恶化的事实,而且还谈论病愈后的设想和打算。也有的病人怕别人悲痛,故意保持欢快和不在乎的神态,以掩饰内心的极度痛苦。对于这样的病人,护士应当劝说家属不可当着病人面表现出难过,即使这样彼此心照不宣。也可使病人得到心理上的满足。2.愤怒期度过了否认期,病人知道生命岌岌可危了,但又禁不住地想:这种致死的病为
18、什么落在自己身上!怨自己命不好。表现得悲愤、烦躁、拒绝治疗,甚至敌视周围的人,或是拿家属和医务人员出气,借以发泄自己对疾病的反抗情绪,这是病人失助自怜心理的表露。护士要谅解宽容病人,真诚相待,说服家属不要计较和难过,并与医护合作,帮助病人度过愤怒期。3.妥协期妥协期病人由愤怒期转入妥协期,心理状态显得平静、安详、友善、沉默不语。这病人由愤怒期转入妥协期,心理状态显得平静、安详、友善、沉默不语。这时能顺从地接受治疗,要求生理上有舒适、周到的护理,希望能延缓死亡的时间。时能顺从地接受治疗,要求生理上有舒适、周到的护理,希望能延缓死亡的时间。护士就尽量地安慰病人,为之解除疼痛,缓解症状,使病人身心舒
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