危重病人护理全面课件.pptx
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1、危重病人的病情观察与护理危重病人的病情观察与护理教学目标1、神经系统的观察及护理2、循环系统的观察及护理3、呼吸系统的观察及护理4、各种管道的护理5、皮肤的护理病情观察的意义病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。1 1、神经系统的观察、神经系统的观察1)意识状态的观察:当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应(GCS法)来区分意识障碍的程度。满分15分,8分者预后不良,57分者预后恶劣,4分罕有存活。对昏迷指数严重降低者应作好
2、抢救准备。睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应4 4-自发睁眼自发睁眼5-正常交谈正常交谈6-按吩咐动作按吩咐动作3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼4-言语错乱言语错乱5-对疼痛刺激定位对疼痛刺激定位反应反应2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼3-只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词4-对疼痛刺激对疼痛刺激躲避躲避屈曲反应屈曲反应1-无睁眼无睁眼2-只能发音只能发音3-异常屈曲异常屈曲(去皮层去皮层状态状态)1-无发音无发音2-异常伸展异常伸展(去脑状去脑状态态)1-无反应无反应1 1、神经系统的观察、神经系统的观察意识障碍程度的判断:1、嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻
3、度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除 后很快又再入睡。2、意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。3、昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。4、昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、深昏迷1 1、神经系统的观察、神经系统的观察1 1、神经系统的观察、神经系统的观察 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便
4、潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作,各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。1 1、神经系统的观察、神经系统的观察2)瞳孔的观察:瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳
5、孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死或深昏迷病人。意识障碍病人的护理1、定时观察患者瞳孔大小及对光反射情况,若出现瞳孔不等大不等圆或者突然散大、缩小要及时报告医生,予相应处理。对睁眼昏迷患者要注意保护双眼(无菌纱布覆盖保护双眼,必要时予涂眼膏)。2、患者安全护理:防止跌倒、坠床、非计划性拔管(合理约束)。3、翻身拍背,按摩受压皮肤,更换体位1/2h,床头抬高30-45度。保持病人皮肤干洁,床单位整洁。预防坠积性肺炎及压疮。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率
6、60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、高血钾、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:正常心电图(1)P波在、aVF、V5导联直立,aVR倒置。(2)P-R间期在0.12-0.20秒。窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速Sinus Tachycardia心律100次/分,P-R间期0.12秒,QRS
7、波形态、时限正常、心房率与心室率相等 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia心率0.12s 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止Sinus Arrest少了一个P-QRS-T波群,长P-P间歇常大于2s 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房扑房扑Atrial FlutterP波:消失、代以形态、间距及振幅绝对规则,呈锯齿样的心房扑动波(F波
8、)。频率:250350次/分 QRS波群形态:多与窦性心律相同 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤房颤Atrial FibrillationP波:消失,代以形态,间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波),频率:350600次/分;QRS波群间距:绝对不规则,其形态和振幅可常有不等。异常心电图异常心电图提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律两个窦性搏动后
9、出现一个早搏称为三联律连续而规则,宽大,畸形的QRS波,频率多在180250次/min,P波消失 室颤QRS-T波群完全消失,代之以形态不同,大小各异,间距极不匀齐的颤动波(f波),频率为250500次/分心室起源的心律失常停搏停搏Asystole心脏大多处于舒张状态,心肌张力低,无任何动作,ECG呈一直线 无脉搏性心电活动有组织心电活动存在,但无有效的机械活动,也叫心电机械分离无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity特点:心电活动仍然存在,但心脏没有机械收缩.原因:低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞,心室壁破裂.心室起源的心律失常人
10、工起搏器心律人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm2 2、循环系统的观察、循环系统的观察3)脉搏:A.节律异常 间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个”不”字”:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察3)脉搏:B.强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。钾摄入不足:禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者心功能不全或血容量不足氧
11、流量(氧浓度)是否满足病 人需求?(40%-60%)氧浓度的换算?补钾:轻度(3mmol/l)口服补钾3-6g/d,中度(3mmol/l)及重度(2mmol/l)静脉补充,首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注,以后根据血钾测定结果调整,1gKCl可补充K+13.(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。5-对疼痛刺激定位反应2 2、循环系统的观察、循环系统的观察4)血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位 卧位 部位影响:右上肢左上肢1020m
12、mHg,下肢上肢2040mmHg。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察测量时袖带宽度测量时袖带宽度要合适,太窄测要合适,太窄测得数偏高,太宽得数偏高,太宽测得数偏低。缠测得数偏低。缠绕过紧测得数偏绕过紧测得数偏低,过松测得数低,过松测得数偏高偏高2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为:612H2O。中心静脉压监测的适应症中心静脉压监测的适应症 外科手术后患者血容量及心功能监测。危重病人
13、如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。中心静脉穿刺置管的用途中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物及高浓度补钾1、将静脉导管末端接好三通,与输液瓶及测压管相连,测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上,测(0)点,相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处,通过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通,使测压管内充满液体,开通测压管及 静脉导管,关闭输液管,测压管内液面下降,至液面不在下降时读数,与“0”点校正即为CVP值。测量完毕,重新开通输液管与静脉导管,即可输液
14、。CVP 意义意义 正常值及临床意义:CVP正常值612cmH20。(1)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好,血容量不足心收缩力良好,血容量不足适当补液,注意改善心功能适当补液,注意改善心功能高高低低心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过多多强心剂、纠正酸中毒、扩张强心剂、纠正酸中毒、扩张血管
15、血管高高正常正常容量血管过度收缩,肺循环容量血管过度收缩,肺循环阻力增高阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验循环系统异常患者的护理 严密观察患者生命体征并做好记录,若出现异常及时报告医生并做相对应的处理。心律失常患者予使用抗心律失常药物。血压高+CVP高,予控制输液速度及输液量+利尿。血压低+CVP低,予加快输液速度扩容并观察每小时尿量。做头低脚高试验。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分,节律规则。1)频率异常 呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增
16、加10次/分。呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察2)深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹(低钾和重症肌无力)、濒死的病人。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察3)节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察4)声音异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 5)呼吸困难 吸
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