危重护理查房课件.ppt

1、危重护理查房危重护理查房 组织者：葛鑫 2018-12-03时间：2018-12-03 科室：心肺内科 主查人：张文苑 主查人职务：护士长责任护士：刘建香 记录者：葛鑫查房内容：间质性肺炎病人的护理参加人员：张文苑、刘建香、李亚、陈潇、徐香、黄梦吉、贾瑾瑜、王素、陈唯奇、王毅萱、蒋丽娜、叶丽敏、嵇丹责任护士汇报病情责任护士汇报病情床号：1102床 姓名：刘芳性别：女 年龄：42岁住院号：327913 诊断：喘证简要病史：病人，女，42岁，因“反复胸闷气急5年余加重伴发热3天”拟“中医：喘证，西医：间质性肺炎”收住我科，入科时：T：38.2，P：80次/分，R：26次/分，BP：90/54mmH

2、g，SPO2：58%。刻下：神志清，精神萎，喘粗短气，咳嗽，咳声低弱，咳痰，痰白粘，量多，乏力，舌淡，苔薄白，脉细，证属：肺气虚耗。入院后予内科护理一级，告病重，普食，心电监护，面罩吸氧，抗感染，化痰，平喘等。入院Barthel评分55分，Braden评分20分，跌倒/坠床危险因素评分8分。既往有“多发性肌炎，类风湿性关节炎”病史。辅助检查辅助检查2018-11-17 血气分析：PaCo2:28mmHg,谷丙转氨酶：167U/L，乳酸脱氢酶：2182U/L，钠：133mmol/L，凝血酶原时间：21.8s，D-D2聚体：2.277mg/L，BNP:564.2pg/ml2018-11-18 谷丙

3、转氨酶：264.07U/L，乳酸脱氢酶：2250.0U/L，C反应蛋白：216.82mg/L，甘油三酯2.71mmol/L，钠：133.2mmol/L，高敏肌钙蛋白：237.3ng/l(危急值),肌红蛋白:810.5ng/ml，ck同工酶：113.1U/L,肌酸激酶：1823.0U/L，血气分析：PaCo2:39mmHg，中性细胞比率：88.7%，淋巴细胞比率：5.3%，C反应：92mg/L2018-11-19 谷丙转氨酶：262.77U/L，乳酸脱氢酶：864.6U/L,肌酸激酶：2198.0U/L，ck同工酶：96U/L，白蛋白：32.7g/L2018-11-20 谷丙转氨酶：391.5U

4、/L，乳酸脱氢酶：824.8U/L，肌酸激酶：2351.0U/L，ck同工酶：136.9U/L，钾：5.37mmol/L白蛋白：34.7g/L2018-11-22 血气分析：PaCo2:36mmHg，钾：4.2mmol/L，2018-11-24 中性细胞比率：79.4%，淋巴细胞比率：5.3%，C反应：12mg/L，高敏肌钙蛋白：256.1ng/l(危急值钾：5.59mmol/L，谷丙转氨酶：225.7U/L，乳酸脱氢酶：518.3U/L，肌酸激酶：1205U/L2018-11-28 中性细胞比率：88.8%，淋巴细胞比率：3.6%，C反应：9mg/L，谷丙转氨酶：118.6U/L，乳酸脱氢酶

5、：526.5U/L，钾：4.94mmol/L，凝血酶原时间：10.6s，D-D2聚体：0.724mg/L，纤维蛋白原：1.17g/L（危急值）白蛋白：25.1g/L，总蛋白：52.1g/L2018-11-29钾：3.5mmol/L辅助检查辅助检查心电图：窦性心率 心超：EF：59%二尖瓣轻度返流 少量心包积液2018-10上海高分辨率CT示两肺间质性炎症伴纤维化，两侧少量胸腔积液，心脏增大2018-11-19 胸部CT 两肺感染伴两侧少量胸腔积液护理诊断护理诊断1 1气体交换受损气体交换受损2 2咳嗽咳痰咳嗽咳痰3 3生命体征改变生命体征改变4 4营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要

6、量5 5电解质的紊乱电解质的紊乱6 6活动无耐力活动无耐力7 7便秘便秘8 8生活自理能力下降生活自理能力下降护理诊断9 9舒适度的改变舒适度的改变1010知识缺乏知识缺乏1111焦虑恐惧焦虑恐惧1212皮肤完整性受损的可能皮肤完整性受损的可能1313潜在并发症潜在并发症-呼吸衰竭、跌倒、猝死、肺性脑呼吸衰竭、跌倒、猝死、肺性脑病、心衰病、心衰护理诊断：气体交换受损护理诊断：气体交换受损与肺气不足有关与肺气不足有关 护理目标：病人胸闷气急缓解护理目标：病人胸闷气急缓解 护理措施：护理措施：1)1)保持病室空气新鲜。保持病室空气新鲜。2)2)半卧位休息，半卧位休息，面罩面罩5 5L Lminmi

7、n。3)3)观察神志、瞳孔、观察神志、瞳孔、P P、R R、SPOSPO2 2、口唇甲床颜色、口唇甲床颜色、舌脉及二便情况。舌脉及二便情况。4 4)保持情绪的稳定，观察尿量及双下肢水肿的变保持情绪的稳定，观察尿量及双下肢水肿的变化化 5)5)密切监测血气分析的结果。密切监测血气分析的结果。护理评价：护理评价：2018-11-25 09:002018-11-25 09:00病人仍感胸闷气急。病人仍感胸闷气急。2 2、护理诊断：咳嗽咳痰、护理诊断：咳嗽咳痰 与肺气虚耗，气不布津与肺气虚耗，气不布津有关有关护理目标：病人咳嗽咳痰较前缓解护理目标：病人咳嗽咳痰较前缓解护理措施：护理措施：1 1取半卧位

8、休息取半卧位休息，指导病人有效咳嗽，促进痰液排指导病人有效咳嗽，促进痰液排出。出。2 2保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在18221822，湿度控制在，湿度控制在50%60%50%60%。3 3密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及咳痰的颜色、量及气味，有无喘促、发绀等伴及咳痰的颜色、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状。随症状。4 4遵医嘱氧气雾化，观察疗效，注意口腔情况遵医嘱氧气雾化，观察疗效，注意口腔情况5 5指导患者正确留取痰标本，及时送检。指导患者正确留取痰标本，及时送检。护理评价护理评价:2

9、018-11-23 09:00 :2018-11-23 09:00 病人咳嗽咳痰较病人咳嗽咳痰较前好转前好转3 3、护理诊断：生命体征的改变、护理诊断：生命体征的改变 ：与肺气虚耗体温：与肺气虚耗体温升高有关升高有关护理目标：病人生命体征平稳护理目标：病人生命体征平稳护理措施：护理措施：1 1遵医嘱使用退热药，关注生命体征，体温，血压的遵医嘱使用退热药，关注生命体征，体温，血压的变化。变化。2 2进食进食高蛋白，高蛋白，清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿豆、荸荠等，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。豆、荸荠等，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。3 3补充水分，每日饮水量大于补充水分，

10、每日饮水量大于1500ml1500ml。4 4每小时巡视，发现异常时及时汇报医生，嘱病人卧每小时巡视，发现异常时及时汇报医生，嘱病人卧床休息，重视病人主诉。床休息，重视病人主诉。护理评价护理评价:2018-11-22 09:00:2018-11-22 09:00病人生命体征平病人生命体征平 稳稳。4 4、护理诊断：营养失调、护理诊断：营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与蛋白低与蛋白低有关有关护理目标：病人营养所需得到满足。护理目标：病人营养所需得到满足。护理措施：护理措施：1 1告知家属准备高蛋白的食物，如鸡蛋告知家属准备高蛋白的食物，如鸡蛋 、鱼、虾等、鱼、虾等。2 2为病人提供良好的

11、就餐环境。为病人提供良好的就餐环境。护理评价：护理评价：2018-11-18 09:002018-11-18 09:00病人生活要求病人生活要求基本得到满足。基本得到满足。护理诊断护理诊断5、护理诊断：电解质的紊乱护理诊断：电解质的紊乱与与高钾有关高钾有关 钾钾5.59mmol/L5.59mmol/L 护理目标护理目标:电解质平衡电解质平衡 钾钾3.5mmol/L3.5mmol/L。护理措施：护理措施：1 1指导病人少进食含钾丰富的食物，如香指导病人少进食含钾丰富的食物，如香 菇、木耳等。菇、木耳等。2 2监测病人的尿量，观察病人有无乏力症监测病人的尿量，观察病人有无乏力症 状。状。3 3遵医

12、嘱用药，监测电解质遵医嘱用药，监测电解质 护理评价：护理评价：11-29 09:00 11-29 09:00 病人病人电解质接近平衡。电解质接近平衡。6、护理诊断：活动无耐力：与肺气虚耗有关护理诊断：活动无耐力：与肺气虚耗有关 护理目标：乏力好转护理目标：乏力好转 护理措施：护理措施：1 1指导病人合理休息。指导病人合理休息。2 2病情缓解时，可适当活动或床上活动病情缓解时，可适当活动或床上活动 四肢。四肢。3 3协助做好生活护理。协助做好生活护理。护理评价：护理评价：2018-11-22 2018-11-22 09:00 09:00 病人乏力较前缓解。病人乏力较前缓解。7、护理诊断：便秘、护

13、理诊断：便秘 与久病体虚有关与久病体虚有关护理目标：大便调畅护理目标：大便调畅护理措施：护理措施：1宜吃富含纤维素高的水果蔬菜，如、菜花、芹菜、南宜吃富含纤维素高的水果蔬菜，如、菜花、芹菜、南瓜等，忌肥腻食物。多饮水。瓜等，忌肥腻食物。多饮水。2 2指导病人无怒责，遵医嘱使指导病人无怒责，遵医嘱使用通便药物及联合中药穴用通便药物及联合中药穴位贴敷位贴敷3按摩腹部，促进肠蠕动按摩腹部，促进肠蠕动4心理护理心理护理 保持心情舒畅保持心情舒畅5指导其在床上进行翻身、四肢活动等主动运动，或予指导其在床上进行翻身、四肢活动等主动运动，或予四肢被动运动，每日顺时针按摩腹部四肢被动运动，每日顺时针按摩腹部1

14、0201020分钟分钟。护理评价：护理评价：2018-11-29病人日解大便一次。病人日解大便一次。8 8、护理诊断：生活自理能力下降、护理诊断：生活自理能力下降 与肺气虚耗有关与肺气虚耗有关护理目标护理目标:病人生活所需得到满足。病人生活所需得到满足。护理措施：护理措施：1 1动态评估病人的自理能力，动态评估病人的自理能力，告知家属告知家属2424小小 时陪护。时陪护。2 2每小时每小时巡视一次，及时了解病人的生活所巡视一次，及时了解病人的生活所 需，为病人提供方便。需，为病人提供方便。3 3倾听病人主诉，满足病人的要求，协助病倾听病人主诉，满足病人的要求，协助病 人做好生活护理，人做好生活

15、护理，床边备坐便器床边备坐便器。护理评价：护理评价：2018-11-17 102018-11-17 10：0000 病人生活所病人生活所 需得到满足，家属需得到满足，家属24h24h陪护。陪护。9 9、护理诊断：、护理诊断：知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关关 护理目标：病人能够了解相关疾病知识护理目标：病人能够了解相关疾病知识护理措施：护理措施：1 1）做好健康宣教。）做好健康宣教。2 2）向患者及家属解释用药目的、药物的作）向患者及家属解释用药目的、药物的作 用和相关注意事项。用和相关注意事项。护理评价：护理评价：2018-11-18 09:00 2018-11

16、-18 09:00 病人及家属病人及家属对对 疾病有一定了解。疾病有一定了解。1010、护理诊断：、护理诊断：焦虑恐惧焦虑恐惧与担心疾病愈后有关与担心疾病愈后有关护理目标护理目标:病人消除焦虑恐惧的心理病人消除焦虑恐惧的心理。护理措施：护理措施：1 1）为病人提供安静舒适的环境，保证病人安全为病人提供安静舒适的环境，保证病人安全2 2）鼓励病人说出心中所想，为病人排忧解难安慰病）鼓励病人说出心中所想，为病人排忧解难安慰病 人，树人，树立立战胜疾病的信心，介绍成功病例，疼痛战胜疾病的信心，介绍成功病例，疼痛 时及时通知医生，遵医嘱时及时通知医生，遵医嘱用药用药3 3）告知病人几个疾病的愈后及转归

17、，消除疑虑）告知病人几个疾病的愈后及转归，消除疑虑4 4）与家属及病人做好解释沟通工作）与家属及病人做好解释沟通工作护理评价：护理评价：11-18 09:00 11-18 09:00 病人对疾病有一定的了解，病人对疾病有一定的了解，情绪稳定情绪稳定1111、护理诊断：护理诊断：皮肤完整性受损皮肤完整性受损与形体消瘦强迫与形体消瘦强迫卧位有关卧位有关护理目标：病人护理目标：病人皮肤未见受损皮肤未见受损护理措施：护理措施：1 1保持床单位清洁，做好六洁三短保持床单位清洁，做好六洁三短。2 2每每2h2h协助翻身拍背一次。协助翻身拍背一次。3 3尾骶部予泡沫敷料保护。尾骶部予泡沫敷料保护。4 4加强

18、营养，多进食高蛋白，高热量食物加强营养，多进食高蛋白，高热量食物护理评价：护理评价：2018-11-08 09:00 2018-11-08 09:00 病人病人皮肤完皮肤完 整。整。1212、护理诊断：潜在并发症护理诊断：潜在并发症呼吸衰竭，肺性脑呼吸衰竭，肺性脑病病护理目标：病人住院期间安全得到保障护理目标：病人住院期间安全得到保障护理措施：护理措施：1 1密切观察生命体征密切观察生命体征及病人神志及病人神志。2 2保持静脉通保持静脉通畅畅，控制输液滴速。，控制输液滴速。3 3及时观察病人的血气分析情况及时观察病人的血气分析情况 4 4指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法。指导病人深呼吸及有效咳嗽

19、的方法。护理评价护理评价：2018-12-3 09:00 2018-12-3 09:00 病人未出现并发症病人未出现并发症1313、护理诊断：潜在并发症护理诊断：潜在并发症跌倒：与活动无耐跌倒：与活动无耐力有关力有关护理目标：病人住院期间未发生跌倒护理目标：病人住院期间未发生跌倒护理措施：护理措施：1 1每小时巡视病人，床边备好坐便器，床档每小时巡视病人，床边备好坐便器，床档保护保护 2 2家属家属24h24h床边陪护，告知跌倒十知的相关床边陪护，告知跌倒十知的相关内容内容。3 3告知病人告知病人“起床三部曲起床三部曲”，病人及时反馈，病人及时反馈病人执行情况病人执行情况护理评价：护理评价：2

20、018-12-5 09:00 2018-12-5 09:00 病人未发生跌倒病人未发生跌倒14、护理诊断：潜在并发症护理诊断：潜在并发症猝死猝死护理目标：病人住院期间不发生猝死护理目标：病人住院期间不发生猝死 护理措施：护理措施：1 1每小时巡视，测量每小时巡视，测量T T、P P、R R、BPBP、SPOSPO2 2，倾听，倾听病人主诉，发现异常情况及时病人主诉，发现异常情况及时汇报医汇报医生处理。生处理。2 2保持情绪稳定，避免不良刺激。保持情绪稳定，避免不良刺激。3 3保持大便通畅，勿怒责。保持大便通畅，勿怒责。4 4控制输液速度，保持静脉通路固定通畅，以控制输液速度，保持静脉通路固定通

21、畅，以备急救。备急救。5 5准备好急救药品及仪器。准备好急救药品及仪器。护理评价：护理评价：2018-12-5 09:002018-12-5 09:00病人未出现以上情况。病人未出现以上情况。1515、护理诊断：潜在并发症、护理诊断：潜在并发症心衰心衰护理目标：病人住院期间不发生心衰护理目标：病人住院期间不发生心衰护理措施：护理措施：1 1严格控制输液滴数，严格控制输液滴数，20-3020-30滴滴/分，予与分，予与病人及家属做好解释工作。病人及家属做好解释工作。2 2少量多餐，观察病人出入量。少量多餐，观察病人出入量。3 3观察电解质的变化。观察电解质的变化。4 4告知病人保持大便通畅，大便

22、勿怒责。告知病人保持大便通畅，大便勿怒责。护理评价：护理评价：2018-11-08 09:00 2018-11-08 09:00 病人未出现心衰病人未出现心衰。辩证施护辩证施护病人神志清，精神萎，形体消瘦，喘促短气，皮肤黏膜色泽正常，胃纳欠佳，夜寐一般，便秘。咳嗽咳痰，咳痰无力，舌淡，苔薄白，脉细。证属：肺气虚耗。1、卧床休息，改变体位动作宜慢。2、床上活动四肢，病情稳定时，可下床适当锻炼，不宜过度疲劳。3、饮食宜清淡易消化饮食，多食萝卜，山药，红枣、瘦肉等补脾益气之品4、避免七情过激。5、保持大便通畅，勿努责，遵医嘱予穴位贴敷理气通便。6、中药汤剂以补肺益气。护理查体 望诊：病人面色黄、形体

23、瘦。闻诊：喘促，咳声低弱。问诊：胃纳欠佳、便秘，夜寐一般。切诊：舌淡，苔薄白，脉细。生命体征测量：T：38.2，P：80次/分，R：26次/分，BP：90/54次/分。护理质量护理质量1、床单元清洁，物品摆放整齐。病人皮肤清洁干燥，无异味。2、病人的护理措施落实到位，病人卧床休息情绪稳定。3、病人的护理措施落实到位，护理病历记录及时准确。4、健康宣教实施到位，病人家属满意度100。相关知识学习 间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散（DLCO）功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临

24、床-病理实体的总称临床表现临床表现1.呼吸困难：呈进行性/活动后加重2.咳嗽：轻咳或阵咳，多为干咳，深吸气及呼气末出现3.紫绀：PaO260mmHg,出现四肢发绀，呼吸频率快4.帛裂音：肺纤维化标准罗音5.杵状指（趾）6.胸痛：并发气胸时可见7.肺外表现：乏力，发热，关节疼痛，消瘦8.晚期常继发细菌感染，可发生呼吸衰竭。治疗：着眼于控制炎性细胞，同时针对调控损伤，治疗：着眼于控制炎性细胞，同时针对调控损伤，修复和纤维化的形成修复和纤维化的形成1、糖皮质激素 作用：抗炎。抑制免疫反应，减少AM数量，抑制其活化和细胞因子释放2、免疫抑制剂/细胞毒性药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤）3、抗氧化剂的治疗：如（

25、谷胱甘肽），作为一种有效的氧自由基清除剂，可抑制肺成纤维细胞的增殖，减少肺损伤和纤维化，可作为辅助治疗。4、抗纤维化：可抑制纤维细胞增生和胶原合成，常用药物有（秋水仙碱、青霉脘胺、红霉素）5、对药物治疗无效的预后很差，多数2-3年死亡，晚期可考虑肺移植和血浆置换治疗，6，对症治疗：氧疗护理要点 一、严密观察患者病情变化一、严密观察患者病情变化 1、对患者的呼吸频率，节律和深度，使用辅助呼吸机的情况，呼吸困难的程度等情况做好及时观察。注意氧饱和的变化及有无肺性脑病的表现。2.观察缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部呼吸音及啰音变化 3、患者有无心力衰竭的症状与体征，尿量及

26、水肿情况。4.昏迷者应评估瞳孔。肌张力，腱反射及病理反射，及时了解血气分析，尿常规。电解质等检查结果，在病情观察中有异常及时通知医生。二、保持呼吸道通畅二、保持呼吸道通畅 1、及时清除痰液，指导病人有效咳嗽咳痰的方法，对痰液粘稠者，鼓励多饮水，给予雾化吸入，稀释痰液 2、咳嗽无力者定时协助翻身拍背，促进排痰。3.对于昏迷者可行机械排痰，注意痰液的颜色、量。粘稠度 4，及时正确留取痰标本，确定致病菌三、观察药物的不良反应三、观察药物的不良反应 长期应用激素及抗生素，应注意预防各种感染，尤其注意观察口腔黏膜有无真菌感染，做好口腔护理四、饮食护理四、饮食护理 饮食上要清淡，易消化、富含营养，以流质或

27、半流质为主，多吃水果蔬菜，避免辛辣刺激之品五、心理护理五、心理护理 关心体贴患者，不断鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心，从而能积极配合治疗护理。相互补充及讨论相互补充及讨论 曹蓓：病人营养失调 可告知家属准备病人平素喜爱的食物 蒋丽娜：病人咳嗽咳痰，可协助病人拍背，每日6次 徐婷：潜在并发症还有真菌感染 应激性溃疡 袁亚琴：病人查有少量心包积液，应该限制饮水量，根据病人心功能分级，指导病人饮水护士长总结护士长总结张文苑护士长：今天的护理查房，还在一些缺陷，大家也进行了补充，针对该病人护理，总结以下几点：1、应该注重中医护理，可以知道相应的中医食疗方。2、该病人年纪还算轻，大家可以进行讨论，总结

28、病人如何进行合理的饮食，以及指导其呼吸功能锻炼知识，以达到良好的预后。沟 通 主要内容沟通不畅原因沟通不畅原因2 2沟通知识概述沟通知识概述1 1沟通能力提升沟通能力提升3 3 什么是沟通？什么是沟通？沟通的定义沟通是人与人之间传递信息、传播思想、传达情感的过程，是一个人获得他人思想、情感、见解、价值观的一种途径，是人与人之间交往的一座桥梁，通过这个桥梁，人们可以分享彼此的情感和知识，消除误会，增进了解，达成共同认识或共同协议。沟通的作用作用作用说明事物、传递信息，让人了解，让人接受获取信息，了解别人，为正确的决策做出保障交流情感、改善关系统一思想，营造团队精神，提升工作士气沟通的类型类类 型

29、型语语言言性性沟沟通通非语言性沟通非语言性沟通 语言沟通是指用语言符号进行的信息交流，包括口语和书面语的沟通。非语言沟通是指用非语言符号进行的信息交流，主要有神态、表情、姿势、手势等。沟通不畅原因沟通沟通渠道渠道发送发送者者接受者接受者沟通渠道 没有主动去开启沟通渠道 没有选择合适的沟通渠道 没有营造融洽的沟通氛围发送者 语言表达能力不佳或欠缺 不懂得说话的技巧或艺术 未能充分传达自己的信息 未注重非语言信息的应用 未能有效控制自己的情绪接受者 没有准确地理解对方 未能换位思考如何提高沟通能力沟通渠道主动开启沟通渠道选择合适的沟通渠道用真诚营造融洽的沟通氛围沟通技巧 1.语言要精炼、清晰、有条理 2.巧用语言的艺术 3.确保信息的充分传达 4.重视非语言信息的应用 5.做好情绪控制ABC沉默沉默E触摸触摸F重复重复D 其他沟通方法 倾倾听听 反应反应 提提问问用心沟通用心沟通沟通的最高境界