危重孕产妇连续性血液滤过临床药物和营养支持应用特点课件.ppt

1、黄东健危重孕产妇连黄东健危重孕产妇连续性血液滤过的临床续性血液滤过的临床药物与营养支持应用药物与营养支持应用特点特点2020/11/322020/11/332020/11/34 Intermediate Care UnitsIntermediate Care UnitsIntensive Care UnitsIntensive Care Units 2020/11/35血糖循环、血液、呼吸水、电解质、酸碱 2020/11/36输血指南:外科：80g/L内科：%PaO2mmHg2020/11/37重症医学专业与临床专业的区别重症医学临床专业临床思维综合、概况保证生命安全演绎、推理针对病因，了解病

2、因业务重点病人生命维护器官功能辅助病因的诊断与治疗治疗手段生命维护技术（呼吸、循环、血液净化、营养、感染控制等）内科 针对性用药、外科 手术切除病灶2020/11/382020/11/392020/11/310n连续性血液净化 -危重医学领域最重要的进展之一。-重症救治所必需的治疗措施之一。n广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域n新技术的问世进一步扩大临床适用范围2020/11/311肝素泵肝素泵超滤液超滤液动脉动脉2020/11/312CRRT的技术发展史nCRRT 2003nPathophysiology of critical illnessnEmerging strategies in

3、the management of sepsis,Multi-organ failure and acute renal failure2020/11/313CRRT原理与机制2020/11/314CRRT 与 严重感染CSCCM 青岛 2001UreaKCrPO4BLOOD 血血Dialysate透析液透析液UreaKCrPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液透析血液透析弥散的方法弥散的方法Haemodialysis-diffusi

4、ve clearance血液滤过血液滤过对流的方法对流的方法Haemofiltration-convective clearance2020/11/315原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 5000500002020/11/316血液入路血液入路血液出路血液出路溶质溶质血液入路血液入路血液出路血液出路溶质溶质分子量分子量代表物质代表物质清除机制清除机制小分子溶质（小分子溶质（MW50000）白蛋白白蛋白对流对流2020/11/317SolidProteinSolid/solution interfaceProtein in solutionPolarIonicIonicHydrophobi

5、c蛋白质的吸附机制蛋白质的吸附机制2020/11/318 缓慢持续超滤缓慢持续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)持续静（动）持续静（动）-静脉血液滤过静脉血液滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析静脉血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(continuousvenous(arterio)-venous

6、hemodiafiltration,CV(A)VHDF)持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(血液滤过血液滤过FD)血浆置换（血浆置换（plasmaexchange,PEX）血浆吸附灌流血浆吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)2020/11/319H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O2020/11/320CRRT CRRT 的特点

7、和优越性的特点和优越性 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重病人、营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重病人、ARF患者的预后。患者的预后。n更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性 n更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分n累积的更好溶质清除性累积的更好溶质清除性n维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能 n清除

8、炎症介质清除炎症介质n改善营养支持改善营养支持2020/11/3212020/11/322 AccessReturnEffluentHF2020/11/323S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+血液滤过血液滤过&HVHF连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉滤过透析2020/11/324New Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisS

9、yndrome&Septic Shock725+230ARDS90TPE25ARF :Acute Renal FailureCHF :Congestive Heart FailureSIRS:Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS:Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE :Therapeutic Plasma Exchange2020/11/325n1991年,ACCP/SCCM提出SIRS。n机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后,产生大量炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控。2020/11/326

10、SIRS的诊断标准 n体温38.0或90次/minn呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.102020/11/327CRRT注射内毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血血浆浆浓浓度度时间时间动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。峰值浓度假说峰值浓度假说（Peak Concentration Hypothesis）Ronco et al.Current Opinion in Nephrology and Hypert

11、ension 20012020/11/3282020/11/3292020/11/330体液系统体液系统细胞系统细胞系统补体系统补体系统缓激肽缓激肽-激肽系统激肽系统凝血凝血-纤溶系统纤溶系统白细胞白细胞,肥大细胞肥大细胞单核细胞单核细胞,巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞XIIa凝血酶凝血酶C3a,C5aC5b-9TXA2,PGLT,PAFPLA2细胞因子细胞因子NO内皮内皮素素ICAM-1ELAMGMP140选择素选择素整合素整合素氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶血管收缩血管收缩/血管扩张血管扩张蛋白溶解、破坏蛋白溶解、破坏组织缺氧组织缺氧毛细血管渗漏毛细血管渗漏2020/11/3312020/

12、11/332TXA2 PGLT PAF2020/11/3332020/11/3342020/11/3352020/11/336筛筛漏漏系系数数1.01.00 05600 5600 菊菊糖糖菊菊糖糖11800 11800 b2b2-mm21000 21000 肾肾结结合合蛋蛋白白肾肾结结合合蛋蛋白白44000 44000 血血清清粘粘蛋蛋白白血血清清粘粘蛋蛋白白6650066500白白蛋蛋白白白白蛋蛋白白溶溶质质的的分分子子量量溶溶质质的的分分子子量量DEFINITION:The cut-off point of a solute for any membrane is a sieving co

13、efficient of 0.1.This means that 10%of the molecules will pass and 90%will not pass.0.50.560 尿尿素素Cut-off pointO O.1 1筛筛漏漏系系数数与与截截留留分分子子量量 炎炎症症介介质质、内内毒毒素素的的分分子子量量及及滤滤过过筛筛漏漏系系数数 炎炎症症介介质质 分分子子量量（Da）筛筛漏漏系系数数 氨氨基基酸酸代代谢谢产产物物 缓缓激激肽肽 内内皮皮素素 LPS TNF-ILl-IL-6 IL-8 IL-10 C3a C5a 内内啡啡肽肽 600 1060 2500 100000 174

14、00 17000 22000-29000 8000-9000 35000-40000 2500 2800 4000 0.5 0.19 0 0.1-1.0 0.3 0.05-0.2 0 0.2-0.8 0.02-0.07 2020/11/3372020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/341Protein2020/11/342PAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFLPSHVHF2020/11/343血管通路 Vascular Access中心静脉置管n股静脉n颈内静脉n锁骨下静脉2020/11/344血滤器 Hemofilters种类：

15、PS:polysulfone 聚砜膜PAN:polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA:polyamide聚酰胺膜AN69：磺化聚丙烯腈膜The hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.2020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/3492020/11/3502020/11/3512020/11/352

16、2020/11/353 应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为：（1）高能量消耗代谢-能量消耗和需求增加；其中多少需要外源性补充？（2）高分解代谢-尿氮排出增加；增加氨基酸的补充有利于减少自体组织分解。（3）高血糖；（4）高碳酸血症；（4）免疫功能障碍；（5）胃肠道功能障碍等。这些代谢改变及其介质（应激激素、细胞因子等）往往导致局部继发损伤以及多个器官功能障碍。高代谢反应在脏器受到损害后立即出现，35天达到高峰，7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延。2020/11/354糖原5001506001天内1蛋白质110002400960060约40脂肪90006500585001

17、50约402020/11/3552020/11/356 基础能量需要基础能量需要/实际能量需要实际能量需要间接热能测定仪：间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗方法一2020/11/357 基础能量需要基础能量需要/实际能量需要实际能量需要Harris-Benedict公式：公式：男:kcal/24h=66+(13,7x体重kg)+(5,0 x身高(cm)-(6,8x年龄)女:kcal/24h=655+(9,6x体重kg)+(1,8x身高(cm)-(4,7x年龄)Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+1

18、00%实际能量需要实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025。发热增加所需热量为每升高1增加 510 方法二2020/11/358基础能量需要基础能量需要/实际能量需要实际能量需要危重病人：危重病人：正常人时，30-35kcalkg-1d-1应激缓解时，25-30kcalkg-1d-1应激时，20-25kcalkg-1d-1应激增强时，20kcalkg-1d-1Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+100%实际能量需要实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 102

19、5。发热增加所需热量为每升高1增加 510 2020/11/359确定非蛋白质热量的确定非蛋白质热量的碳水化合物碳水化合物(糖糖)与脂肪的比例与脂肪的比例 1、碳水化合物：、碳水化合物：危重病人，葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度 4-5mgkg-1min-1。2、脂肪：占总热量的、脂肪：占总热量的3-30 脂肪乳剂的使用在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂以及栓塞高危因素的情况下禁用。非蛋白热量最佳比率非蛋白热量最佳比率 碳水化合物：脂肪碳水化合物：脂肪=7:3 2020/11/360葡萄糖与脂肪比例（%）普通配方经济配方高度应激危重状态慢肾衰葡萄糖6090-100

20、7070-100可根据病人胃纳习惯脂肪乳剂400-10300-30*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。每天脂肪占非蛋白质热量的3%，可避免必需脂肪酸缺乏。2020/11/361确定蛋白质需要量（确定蛋白质需要量（1g氮氮=6.25g蛋白质）蛋白质）Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS)+40%烧伤+100%方法一根据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白质量=6.25(

21、kcal/150)正常人普通饮食 1：300-1：350临床营养的普通配方 1：150危重应激、高代谢的病人 1：100 方法二正常人的蛋白质需要量正常人的蛋白质需要量 1gkg-1d-1 2020/11/362血透、腹透高分解代谢是增加0.2g.kg-1.d-1增加0.4-0.8g.kg-1.d-1增加0.4g.kg-1.d-1明显营养不良2020/11/363确定其它物质需要量确定其它物质需要量（1）水溶性维生素：C、B、叶酸、烟酸 （2）脂溶性维生素：D、E、K2020/11/364（1）肌围与皮皱厚度（2）氮平衡，净氮（蛋白）利用率（3）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定（4）免

22、疫功能测定（5）肌酐身高指数（ICr）了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。（6）联合多参数指标 营养危险指数（NRI）NRI=1.519血清白蛋白水平+0.417（目前体重/平时体重）100 轻度营养不良（97.5-100）中度营养不良（83.5-97.5）重度营养不良（83.5）（7）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态。2020/11/3652020/11/366 n 热量的丢失、体温降低：热量的丢失、体温降低：1、滤过机加热装置效果欠佳。2、血液经过体外循环管路后温度衰减。置换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳

23、定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。2020/11/3671、使用加热装置效果佳的滤过机。2、计算病人的能量平衡时，血液滤过带来的热量丢失考虑在内，相应增加热量的摄入。3、置换液预温(水浴)经过滤器时，置换液温度500C2020/11/368n 对营养底物的影响对营养底物的影响-血液滤过对溶质的清除是无选择性的血液滤过对溶质的清除是无选择性的1、葡萄糖、氨基酸-筛漏系数=12、多肽、短链蛋白质的丢失：血液滤过膜的截留分子量20,000-40,000Da3、脂肪乳剂-基本上没有从废液丢失。分子量代表物质清除机制小分子溶质（小分子溶质（MW5000

24、0）白蛋白白蛋白对流对流2020/11/369 1、葡萄糖每日可丢失葡萄糖40-80克；2、置换液的葡萄糖浓度应在5.6-10mmol/L。3、有学者在营养支持的角度出发，提供置换液的葡萄糖含量。2020/11/370A液4000ml 0.9%NS 3000ml5%GS 1000ml*10%CaCl2 10ml50%MgSO4 1.6ml钠143.6糖糖65.4钙2.5镁1.57氯116.7B液250ml（与A液同步输入）5%NaHCO3 250mlHCO335.0C液 12ml（必要时加入A液）10%KCl 12ml钾3.792020/11/371例1：血糖为5 mmol/L，血流量为300

25、ml/L，置换液量为3000ml/h。n前稀释方法：入滤器前血糖为：13.6 mmol/L 入血循环前血糖为：13.6 mmol/Ln后稀释方法：入滤器前血糖为：5 mmol/L 入血循环前血糖为：15 mmol/L例2：血糖为10 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液量为3000ml/h。n前稀释方法：入滤器前血糖为：18 mmol/L 入血循环前血糖为：18 mmol/Ln后稀释方法：入滤器前血糖为：10 mmol/L 入血循环前血糖为：19.2 mmol/L2020/11/372血液滤过治疗中血糖受以下影响：1、患者血糖水平，葡萄糖利用率；2、滤过机血泵血流量；3、置换液量4、前

26、/后稀释方法5、置换液中葡萄糖含量（浓度）建议：改良Port配方中5%葡萄糖的含量可根据血糖来调节为：5%GS750ml+注射用水250ml;5%GS500ml+注射用水500ml;5%GS250ml+注射用水750ml;在血液滤过过程中血糖控制在6-9mmol/L 为最佳，不超过12 mmol/L。2020/11/373 氨基酸属小分子物质（145Da）,筛漏系数=1，1、血液滤过时，每出滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，每日氨基酸的丢失量可达6-15克（约氮量为0.8-2.4克/天）。2、10-30%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。1、为了补偿血液滤过治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨

27、基酸量增加0.2g/kg。2、氨基酸在另外的血管通路输注。2020/11/374（1）血液滤过膜的截留分子量20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚氨）以及细胞因子可滤过部分清除。筛筛漏漏系系数数1.01.00 05600 5600 菊菊糖糖菊菊糖糖11800 11800 b2b2-mm21000 21000 肾肾结结合合蛋蛋白白肾肾结结合合蛋蛋白白44000 44000 血血清清粘粘蛋蛋白白血血清清粘粘蛋蛋白白6650066500白白蛋蛋白白白白蛋蛋白白溶溶质质的的分分子子量量溶溶质质的的分分子子量量DEFINITION:The cut-off poin

28、t of a solute for any membrane is a sieving coefficient of 0.1.This means that 10%of the molecules will pass and 90%will not pass.0.50.560 尿尿素素Cut-off pointO O.1 1筛筛漏漏系系数数与与截截留留分分子子量量2020/11/375（2）CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素

29、在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。（3）CRRT时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，持续血液滤过时，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。2020/11/376一、补充白蛋白：1、应激状态下，肝脏停止生产白蛋2、成人生成量140-240mg.kg-1.d-1 3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙 4、低蛋白血症：目标血浆白蛋白浓度-现在血浆白蛋白浓度 0.2 体重（kg）5、行血液滤过每天应补充白蛋白3g 2020/11/377n例：危重病人，50kg男性，血清白蛋白25g/L，行血液滤过治疗，同时想将血清白蛋白30g/L。每

30、天输注20%白蛋白多少？p每天量=0.2450=12(g)，血液滤过丢失量=3(g)p额外补充量=(30-25)0.2 50=50(g)，如分5天输入，每天10g。p每天至少20%白蛋白125ml(25g)2020/11/3782020/11/379筛漏系数筛漏系数1.01.00 05600 5600 菊糖菊糖菊糖菊糖11800 11800 b2b2-mm21000 21000 肾结合蛋白肾结合蛋白肾结合蛋白肾结合蛋白44000 44000 血清粘蛋白血清粘蛋白血清粘蛋白血清粘蛋白6650066500白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白溶质的分子量溶质的分子量溶质的分子量溶质的分子量DEFINITION:

31、The cut-off point of a solute for any membrane is a sieving coefficient of 0.1.This means that 10%of the molecules will pass and 90%will not pass.0.50.560 尿素尿素Cut-off pointO.1O.1筛筛漏系数与截留分子量漏系数与截留分子量分子量代表物质清除机制小分子溶质（小分子溶质（MW300）尿素氮、肌苷、尿素氮、肌苷、氨基酸、葡萄糖氨基酸、葡萄糖扩散扩散对流对流中分子溶质（中分子溶质（MW5005000）vitB12、万古霉素、万古霉素对流对流2020/11/38024小时置换液量+24小时出超量血流量（ml/min）14402020/11/381成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/72(kg)/72Scr(mg/dl)Scr(mg/dl)或Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818(kg)/0.818Scr(umol/L)Scr(umol/L)n 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果女性按计算结果0.850.85。2020/11/382E-mail:2020/11/383谢谢！