半年护理不良事件总结培训课件.ppt

1、半年护理不良事件总半年护理不良事件总结结2半年护理不良事件总结级：警告事件级：警告事件-非预期的死亡，或是非疾病自然非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。进展过程中造成永久性功能丧失。级：不良事件级：不良事件-在疾病医疗过程中是因诊疗活动在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级：未造成后果事件级：未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。而不需任何处理可完全康复。级：隐患事件级：

2、隐患事件-由于及时发现错误，未形成事实。由于及时发现错误，未形成事实。3半年护理不良事件总结4半年护理不良事件总结5半年护理不良事件总结6半年护理不良事件总结项目类别例数百分占比压疮1028烫伤411跌倒411给药错误（口服）38给药错误（静脉）38记错费25.5管道脱离25.5坠床25.5其他25.5漏用药13投诉13病人出走13自杀未遂137半年护理不良事件总结8半年护理不良事件总结各科室主动上报不良事件上报例数对比情况各科室主动上报不良事件上报例数对比情况9半年护理不良事件总结11半年护理不良事件总结12半年护理不良事件总结人营养摄入不足护士重视程度不够风险评估不到位对患者病情掌握不够患

3、者皮肤潮湿、被动体位管理者风险管理培训不到位重点环节督导不到位机病区气垫床未发挥作用压疮护理用具不完善病床太硬料护理工作程序欠完善护理安全系统防范不具体法风险评估不到位健康宣教形式化分级护理制度执行力度不够环院方未积极有效的为一线提供充足董的人力资源科室没有为超负荷的工作进行减压压疮不良事件13半年护理不良事件总结人药物事件护士低年资护士风险意识不足处理问题能力差护士责任心不强护士长重视程度低管理不到位患者疾病相关知识差机人力资源相对不足药物混装料法环病区患者多，环境嘈杂走廊加床多，导致错乱加床标示不醒目未严格执行三查八对制度护士对转床病人未引起高度重视发药流程制度欠完善药物分类标示不醒目部分

4、药物外形相似医院未配置统一的发药车护士工作量大14半年护理不良事件总结住院患者跌倒发生的原因危险环境警示标识不明显缺少防护装置无家属陪护患者依从性低知识缺乏年龄药物护士工作量大年资防范意识缺乏护理经验不足依从性低助行器使用不当病房环境卫生间无扶手走廊、病房无扶手光线昏暗杂物多知识缺乏陪护生活用品缺少辅助工具缺少移动便器技能缺乏对不配合的患者无措施高危人群无标识健康宣教不到位管理防跌倒流程制度欠缺缺少危险因子的评估未及时巡视护士培训不到位与个人考核联系不紧密培训培训方法欠佳培训内容不完善鞋子不防滑高危患者标识不清环机人料法15半年护理不良事件总结 1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够，对

5、未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引起所有护理人员的高度重视。16半年护理不良事件总结2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强。3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反

6、复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果和反复提醒，如对跌倒。坠床后果讲解不清，患者认知不够、配合不够17半年护理不良事件总结4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对访视或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识。18半年护理不良事件总结1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受

7、到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。19半年护理不良事件总结2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节；3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，未进行根本原因分析，改进措施无效果或改进措施不适宜。20半年护理不良事件总结1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。2、21半年护理不良事件总结加强各种药品管理，注射药与

8、口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期。22半年护理不良事件总结23半年护理不良事件总结强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。24半年护理不良事件总结充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，25半年护理不良事件总结加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。26半年护理不良事件总结27半年护理不良事件总结