加速康复外科理念下外科护理进展课件.ppt

1、加速康复外科理念下加速康复外科理念下外科护理进展外科护理进展加速康复外科内涵加速康复外科内涵手术延迟康复围手术期多模式优化方案减弱应激反应维持生理功能减少功能障碍和并发症患者快速康复疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制加速康复外科发展加速康复外科发展19972010201220132014概念首次提出ERAS学会在瑞典成立ERAS学会发布普外科胰十二指肠切除术择期的结肠手术择期的直肠/盆腔手术三大ERAS指南ERAS学会发布根治性膀胱癌术后ERAS指南ERAS学会发布胃癌切除术后ERAS指南围手术期围手术期ERAS的综合优化指南策略的综合优化指南策

2、略胰十二指肠切除术择期结肠手术择期直肠/盆腔手术根治性膀胱癌术后胃切除术后术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备抗焦虑用药预防性抗生素治疗预防性镇痛术前护士ERAS术前宣教术前宣教造口的护理培训疾病信息手术信息麻醉过程术后康复计划患者患者在术在术前应前应接受接受专门专门的咨的咨询服询服务务ERAS营养不良的筛查和治疗营养不良的筛查和治疗ERAS麻醉麻醉全身麻醉区域阻滞两者联合既能满足镇静、镇痛、提高良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激、有利于促进患者术后康复。上消化道：容易发生胃潴留、返流误吸下消化道：风险最低，目前开展的最多ERAS术前禁食水术前禁食水无胃肠动力障碍患者术前23h可饮

3、清液400ml术前6h起禁食固体食物长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率ERAS术前避免常规放置鼻胃管术前避免常规放置鼻胃管术中气管插管有气体进入胃中术中及术后不建议常规放置鼻胃管插入胃管排气清醒前拔除密切观察病情变化密切观察病情变化ERAS术前抗焦虑术前抗焦虑密切观察病情变化81%手术病人具有焦虑症状手术病人具有焦虑症状68%术后病人存在抑郁症状术后病人存在抑郁症状 围手术期围手术期ERAS的综合优化指南策略的综合优化指南策略术后期间积极采取保暖措施控制适宜的手术室的温湿度输注库存血液制品进行复温术后使用温盐水纱布温水冲洗注意保护术野减少体热散失围手

4、术期围手术期ERAS的综合优化指南策略的综合优化指南策略胰十二指肠切除术择期结肠手术择期直肠/盆腔手术术后根治性膀胱癌术后胃切除术后术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻预防血栓系统评估成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识术后疼痛对机体的影响术后疼痛评估术后疼痛的管理和监测给药途径和给药方案中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会2010年发布年发布ERAS术后镇痛术后镇痛护士在疼痛管理组织体系中的角色护士在疼痛管理组织体系中的角色首次疼痛教育讲解疼痛新观念讲解疼痛新观念评估认识与需求评估认识与需求术前 教育 疼痛评估方法疼痛评估方法非药物镇

5、痛非药物镇痛强化相关知识教育功能锻炼与疼痛控制功能锻炼与疼痛控制镇痛药物镇痛药物入院出院急性术后疼痛处理不足的影响急性术后疼痛处理不足的影响对患者及医院的影响交感激活严重术后疼痛疼痛不缓解引起的免疫抑制下地活动推迟心理影响给医院造成负面影响交感激活严重术后疼痛疼痛不缓解引起的免疫抑制下地活动推迟心理影响给医院造成负面影响 增加出现慢性疼痛的风险 焦虑、抑郁 使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻 增加血栓栓塞事件风险 推迟出院 延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加 病人满意度低，影响医院声誉 住院时间延长 增加再入院风险 增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险ERAS术后尽早经口进食 直肠或

6、盆腔手术患者，术后4h即可开始进食 结肠及胃切除术后1d开始进水，根据自身耐受逐步增加 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34d逐渐恢复经口进食术后尽早经口进术后尽早经口进食食可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和死亡率，而且康复速度更快。ERAS术后恶心呕吐的预防术后恶心呕吐的预防降低术后恶降低术后恶心呕吐风险心呕吐风险的推荐措施的推荐措施适当水化尽量限制使用阿片类药物应用局部麻醉，避免全麻及吸入麻醉药静脉麻醉药可首选丙泊酚胃肠道症状有效预防术

7、后恶心呕吐是术后早期进食的前提ERAS术后尽早下床活动术后尽早下床活动增加增加VTE发生的发生的风险风险 损害肺功能及组损害肺功能及组织氧合织氧合增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗及肌肉丢失及肌肉丢失 减少肌肉强度减少肌肉强度早识别早识别-VET评估量表评估量表早预防早预防-根据风险等级开展有针对性的预防根据风险等级开展有针对性的预防l手术操作轻巧手术操作轻巧 避免避免静脉内膜损伤静脉内膜损伤l术后抬高患肢术后抬高患肢l鼓励患者主动活动、鼓励患者主动活动、尽早下床尽早下床l术中和术后补液、多术中和术后补液、多饮水、避免脱水饮水、避免脱水l改善生活方式、戒烟改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂戒酒、控

8、制血糖血脂l规范下肢止血带的应规范下肢止血带的应用用l弹力袜弹力袜l间歇式充气加压装置间歇式充气加压装置抗凝与出血！抗凝与出血！l普通肝素普通肝素l低分子肝素低分子肝素l维生素维生素K拮抗剂拮抗剂lXa因子抑制剂因子抑制剂物理预防物理预防药物预防药物预防基本预防基本预防早诊断早诊断早治疗早治疗ERAS术后营养支持术后营养支持降低感染率降低感染率减少营养减少营养及代谢损害及代谢损害减少营养及代谢损害保护肠道粘膜保护肠道粘膜屏障，抑制肠屏障，抑制肠道菌群移位道菌群移位减少减少腹胀腹胀减少腹胀促进促进肠蠕动肠蠕动术后尽早术后尽早恢复进食恢复进食ERAS术后营养支持术后营养支持 术后静脉营养：外周IV、PICC、CVC保证营养的输注及药物的使用预防感染 输注紫三醇、环丙沙星、头孢哌酮钠、氟康唑、盐酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳剂等药物时，药物的性质对DEHP的溶出有增强作用。营养支持营养支持ERAS随访及结果评估随访及结果评估出院后24-48h内应电话随访及指导术后7-10天应到门诊进行回访临床随访至少持续到术后30天随访随访