创伤性颅脑损伤护理查房-课件全面版.ppt

1、创伤性颅脑损伤刘xx 男 48岁 年5月19日 9:30入院患者基本病史患者：刘xx，男，48岁，“因外伤后呕吐伴意识障碍1小时”入院现病史：患者缘于1小时前在工地作业，高处坠物砸伤头部致意识障碍，被送入院，故以“创伤性颅脑损伤”收入我科。既往史：平素体健，无药物及食物过敏史患者基本病史入院查体：专科检查：意识呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径约2mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力患者基本病史头颅CT检查示:左侧颞顶骨骨折、头皮挫伤 左侧额颞顶颅板下出血 蛛网膜下腔出血GCS评分：7分入院治疗 入住监护室,给予心电监护，一级护理,密切观察意识瞳孔及生命体征的变化 保持病室安静，卧床休息，减少探视。保持呼

2、吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧入院治疗 保持水、电解质平衡和营养。如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。控制脑水肿、降低颅内压。医嘱给予脱水、消炎、止血、营养神经、改善脑代谢等药物应用 给予术前准备，必要时手术治疗病情发展于5-20复查CT，结果示：左侧颞顶部硬膜外血肿，头皮血肿与前次CT比较出血量增多。于12:00急诊全麻下行开颅减压血肿清除术术后基本情况术毕于16:45归病房，观患者意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约2mm对光反射灵敏术后生命体征术后治疗 入住监护室,给予心电监护

3、，一级护理,密切观察意识瞳孔及生命体征的变化 保持呼吸道通畅 控制脑水肿、降低颅内压。病情发展5-21观患者意识呈昏睡状态，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏主要护理诊断意识模糊：与脑内血肿、颅内压增高有关清理呼吸道无效：与脑损伤意识不清有关躯体移动障碍：与脑组织损伤有关语言沟通障碍：与意识不清有关有便秘的危险：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关主要护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关营养失调：低于机体需要有费用综合症的危险潜在并发症：上消化道出血；感染；肺部并发症；脑疝；深静脉血栓脑疝定义：当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压

4、不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。分类：小脑天幕疝、小脑幕切迹疝、小脑幕正中疝、小脑幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又称小脑扁桃疝）、大脑镰（下）疝（又称扣带回疝）、蝶骨嵴疝、其他脑疝-急救措施 立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200ml，以脱水利尿，降低颅内压 必要时协助医师行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同时给予脱水药物 遵医嘱使用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿 保持呼吸通畅，充足给氧脑疝-护理要点 密切观察病情变化，必要时连续监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，发现异常及时报告医生处理 保持呼吸道通畅并充足给氧。必要时辅助通气或协助医师行气管

5、插管脑疝-护理要点 留置导尿，密切观察24小时出入水量和每小时尿量 加强生活护理，及时翻身，预防压疮 床旁备呼吸机，气管切开包等抢救物品 护理措施体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头15-30，以利于颅内静脉回流。饮食：清醒病人给予高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食。严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，及时发现颅内压增高及脑疝。护理措施去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作。脑疝发生时应迅速处理，应快速静脉滴注20%甘露醇。心理护理颅内压增高征两慢一高（脉搏呼吸慢血压高，即cushing征）头痛、呕

6、吐、视盘水肿是颅内压增高“三主征”。与进食无关的频繁呕吐(呈喷射状)，剧烈头痛，视盘水肿若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆。返回甘露醇降颅压机制通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。返回躯体移动障碍：与脑组织损伤有关遵医嘱使用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。定义：当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时

7、，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。保持呼吸通畅，充足给氧保持病室安静，卧床休息，减少探视。躯体移动障碍：与脑组织损伤有关入住监护室,给予心电监护，一级护理,密切观察意识瞳孔及生命体征的变化与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室;营养失调：低于机体需要年5月19日 9:30入院去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作。是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。清理呼吸道无效：与脑

8、损伤意识不清有关左侧颞顶骨骨折、头皮挫伤控制脑水肿、降低颅内压。床旁备呼吸机，气管切开包等抢救物品意识障碍-嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。意识障碍-昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。意识障碍-昏迷浅昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。深昏迷：对外界任何刺激

9、均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。返回瞳孔正常成人瞳孔直径2-4mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆。原发性动眼神经损伤时可引起一侧瞳孔散大一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝瞳孔双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，是脑疝晚期或原发性脑干损伤的表现桥脑出血时，双侧瞳孔缩小成针尖样蛛网膜下腔出血或使用冬眠药物时，也可出现瞳孔缩小颅内压定义：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物包括脑组织（1250ml）+脑血容量（75ml）+脑脊液（75ml）正常状态下，颅内压为70-200mmH2O。颅内压200mmH2O（2.7 kPa）为高颅内压格拉斯哥昏迷分级肌力分级 0级 完全瘫痪级 肢体轻微收缩，但不能产生动作级 肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力级 肢体不能对抗较强阻力 级 正常肌力 脑脊液的循环途径左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。