冠心病全心衰护理查房课件.ppt

1、冠心病冠心病心脑血管科护师李建红心脑血管科护师李建红20142014年年9 9月护理查房月护理查房病例病例姓名：艾买提姓名：艾买提.肉孜肉孜 入院时间：入院时间：2014-09-08 17:472014-09-08 17:47年龄：年龄：6060岁岁 住院号：住院号：176856176856族别：维吾尔族族别：维吾尔族 入院诊断：入院诊断：1.1.冠心病冠心病职业：农民职业：农民 全心衰全心衰 心功能不全心功能不全 心功能四级心功能四级病史摘要：患者自诉于病史摘要：患者自诉于5 5年无明诱因出现心慌胸闷，活动后年无明诱因出现心慌胸闷，活动后感气短明显，休息后可缓解，无心前区疼痛，无咳嗽咳痰、感

2、气短明显，休息后可缓解，无心前区疼痛，无咳嗽咳痰、无食欲减退，无腹胀腹痛，后剪短在我科无食欲减退，无腹胀腹痛，后剪短在我科“冠心病冠心病”住院住院治疗，病情好转后在家服用口服药物。于治疗，病情好转后在家服用口服药物。于5 5天前出现心慌天前出现心慌胸闷较前加重，并感全身浮肿、腹胀、进食后恶心、呕吐，胸闷较前加重，并感全身浮肿、腹胀、进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量中，偶有咳嗽，咳白色泡沫样痰，呕吐物为胃内容物，量中，偶有咳嗽，咳白色泡沫样痰，量少，以夜间明显，不能平卧入眠，四肢肿胀，僵硬。今量少，以夜间明显，不能平卧入眠，四肢肿胀，僵硬。今日患者及家属为进一步治疗来我科就诊，我科拟议日患

3、者及家属为进一步治疗来我科就诊，我科拟议“冠心冠心病病 全心衰全心衰 心功能不全心功能不全 心功能四级心功能四级”收住入院。患者病收住入院。患者病程中，神志清，精神差，饮食入眠差，尿量少，呈淡黄色。程中，神志清，精神差，饮食入眠差，尿量少，呈淡黄色。辅助检查辅助检查9 9月月8 8日心电图提示：日心电图提示：1.1.窦性心律窦性心律 2.2.完全性右束支传导阻完全性右束支传导阻 3.ST-T 3.ST-T异常异常9 9月月1010日心电图提示：日心电图提示：1.1.窦性心律窦性心律2.2.左心室肥厚伴劳损左心室肥厚伴劳损3.3.完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞病例病例实验室检查实验室检

4、查09.0809.0809.1009.10电解质电解质K 3.61K 3.61Na 140.95Na 140.95Cl 102Cl 102K 3.55K 3.55Na 146Na 146Cl 103Cl 103肾功能肾功能肌酐肌酐93.793.7尿素尿素6.36.3肌酐肌酐100100尿素尿素7.07.0心肌酶心肌酶谷草转氨酶谷草转氨酶47.047.0肌酸激酶肌酸激酶313313谷草转氨酶谷草转氨酶4242肌酸激酶肌酸激酶190190护理查体20140908病重第一天首测体温36.8，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，痛苦面容，被动体位，皮

5、肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷5年加重伴全身浮肿5天”，于17:47遵医嘱报病重，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌、5%GS50ml+硝酸甘油10mg微量泵入4ml/h以扩张小静脉等对症处理。患者夜间解黄色软便约200g，入眠差，持续硝酸甘油泵入，持续吸氧，诉：“心慌、胸闷症状略有好转”。15小时43分总入量300ml，总尿量1600ml，大便200g。20140909病重第二天首测体温36.5，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有

6、水肿，双下肢重度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷略有好转”，遵医嘱，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理，患者夜间解黄色软便约100g，入眠差。24小时总入量150ml，总尿量1700ml，大便100g。20140909病重第三天首测体温36.5，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性，主诉：“心慌、胸闷稍有好转”，遵医嘱，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理。白班解黄色软便约80g，夜间入眠差。24小时总入量

7、150ml，总尿量1700ml，大便80g。20140910病重第四天首测体温36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，呈半卧位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤水肿减轻，双下肢中度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷症状明显好转”，遵医嘱，继续给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理。患者夜间解黄色软便约100g，24小时总入量200ml，总尿量1500ml。于20140911患者主诉：“心慌、胸闷、全身浮肿症状较入院时明显好转”，遵医嘱停病重，给予活血扩管处理入院后治疗措施入院后治疗措施治疗治疗药物治疗药物治

8、疗一级护理一级护理忌糖普食忌糖普食记记24h24h尿量尿量心电监护心电监护吸氧吸氧完善各项检查完善各项检查治疗方案治疗方案v 监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化v 监测监测24h24h出入量出入量v 完善相关检查完善相关检查v 抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维v 降压：络活喜、蒙诺降压：络活喜、蒙诺v 调脂、稳定斑块：立普妥调脂、稳定斑块：立普妥v 扩冠：硝酸甘油扩冠：硝酸甘油v 利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通v 补钾：补达秀补钾：补达秀v 减慢心律：康忻减慢心律：康忻护理问题护理问

9、题v呼吸形态改变呼吸形态改变v活动无耐力活动无耐力v电解质紊乱电解质紊乱v体液过多体液过多v潜在并发症潜在并发症还有那些？还有那些？护护 理理 诊诊 断断P1P1气体交换受损气体交换受损1P5P5生活自理缺陷生活自理缺陷5P3P3活动无耐力活动无耐力3P6P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6P4P4焦虑焦虑4P2P2心输出量减少心输出量减少2P7P7潜在并发症潜在并发症7主要内容主要内容123456P1 P1 气体交换受损气体交换受损护理措施护理措施1 1）保持病室空）保持病室空气新鲜气新鲜 2 2）给患者取半）给患者取半卧位休息、持续卧位休息、持续吸氧吸氧相关因素：相关因素：与

10、肺部感染有关与肺部感染有关护理措施护理措施3 3）鼓励病人咳）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排吸，促进痰液排出出4 4）按医嘱给药）按医嘱给药P2 P2 心输出量减少心输出量减少1 1）病情观察：）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等如生命体征，有无呼吸困难等2 2）严格控制输液量，输液滴）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快速及饮水量，滴速不宜过快准确记录准确记录24h24h尿量尿量3 3）药物的护理：）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。减弱等低钾血症表现。相关因素：相

11、关因素：与心功能下与心功能下降有关降有关P3 P3 活动无耐力活动无耐力v 相关因素：与氧的供需失调有关相关因素：与氧的供需失调有关v 护理措施：护理措施：1)1)绝对卧床休息绝对卧床休息v 2)2)保持氧气导管通畅，及固定妥善，保持氧气导管通畅，及固定妥善，v 并做好鼻导管护理并做好鼻导管护理v v 3)3)指导患者进行能够耐受的床上活动指导患者进行能够耐受的床上活动P4 P4 焦焦 虑虑相关因素：与担心疾病预后有关相关因素：与担心疾病预后有关护理措施：护理措施：1 1）评估患者焦虑的原因、程度）评估患者焦虑的原因、程度 2 2）向患者做好入院宣教，疾病相关）向患者做好入院宣教，疾病相关知识

12、知识 宣教，配合治疗及护理的必要性宣教，配合治疗及护理的必要性 3 3）多与患者交流，进行心理护理，）多与患者交流，进行心理护理，鼓励鼓励 家属与患者多沟通，建立信心，以家属与患者多沟通，建立信心，以减轻减轻 焦虑情绪焦虑情绪 4 4）合理安排护理操作的时间，以减）合理安排护理操作的时间，以减少少 病人的打扰病人的打扰P5 P5 生活自理缺陷生活自理缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：护理措施：1 1）加强生活护理和基础护理，保持各）加强生活护理和基础护理，保持各导管导管 通畅，并妥善固定通畅，并妥善固定 2 2）将呼叫器放于病人伸手可及之

13、处）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3 3）经常巡视病房及时解决病人生活）经常巡视病房及时解决病人生活所需所需2 2）协助翻身）协助翻身拍背，减少拍背，减少局部皮肤长局部皮肤长期受压期受压1 1）保持床单）保持床单位整洁无皱位整洁无皱褶，保持皮褶，保持皮肤清洁干燥肤清洁干燥3 3）加强交接）加强交接班，勤观察班，勤观察局部皮肤情局部皮肤情况况P6 P6 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关与绝对卧床有关护理措施护理措施相关因素相关因素P7 P7 潜在并发症潜在并发症v1.1.猝死猝死v2.2.心力衰竭心力衰竭护理方案护理方案v心电监护心电监护v一级护理一级护理v专科护理专科

14、护理v基础护理基础护理v心理护理心理护理v饮食饮食v排泄排泄v活动及功能锻炼活动及功能锻炼概概 述述v 定义v心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征心力衰竭概念心力衰竭概念心功能不全心功能不全(cardiac insufficiency)(cardiac insufficiency)慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure，CH

15、FCHF），简称心衰。），简称心衰。心力衰竭的分型心力衰竭的分型v按发展速度按发展速度v急性急性v慢性（以慢性居多）慢性（以慢性居多）v按发生部位按发生部位v左心左心v右心右心v全心衰竭全心衰竭v按有无舒张功能障碍按有无舒张功能障碍v收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭v舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭原发性心肌损伤原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏前负荷过重（容量负荷）（容量负荷）心脏后负荷过重心脏后负荷过重（压力负荷）（压力负荷）病病 因因心力衰竭诱因心力衰竭诱因其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠分娩分娩诱因诱因血容血容量增加量增加 心力衰竭心力衰竭 -心血管疾病链

16、的最后阶段心血管疾病链的最后阶段Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心血管疾病是一系列危险因素沿时间发展而成的。它以危险因心血管疾病是一系列危险因素沿时间发展而成的。它以危险因素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或猝死素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或

17、猝死左心功左心功能不全能不全咳嗽咳痰咯血劳力性呼吸困难低心排症状临床表现临床表现临床表现临床表现左心衰症状左心衰症状 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸临床表现临床表现右心功能不全消化道消化道症状症状水肿水肿颈静脉颈静脉充盈充盈呼吸困难呼吸困难临床表现临床表现右心衰右心衰 症状体征肝肿大肝肿大浆膜腔积液浆膜腔积液食欲不振食欲不振恶心、腹胀恶心、腹胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿临床表现临床表现全心衰全心衰左心衰右心衰临床表现v左心衰竭左心衰竭v以肺循环淤血和心排出以肺循环淤血和心排出量降低表现为主量降低表现为主 v右心衰竭右心衰竭

18、v以体循环静脉淤血为主以体循环静脉淤血为主要表现要表现v全心衰竭全心衰竭v以体循环淤血和心排出以体循环淤血和心排出量减少的过程量减少的过程心力衰竭诊断心力衰竭诊断心功能分级（NYHA，1928年）级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重心功能不全的程度判断（一）心功能不全的程度判断（一）心力衰竭诊断心力

19、衰竭诊断心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗心功能不全的程度判断（二）心功能不全的程度判断（二）心力衰竭诊断心力衰竭诊断 6min 6min步行试验步行试验 轻度：轻度：步行距离步行距离426-550426-550米米 中度

20、：中度：步行距离步行距离150-425150-425米米 重度：重度：步行距离步行距离150150米米心功能不全的程度判断（三）心功能不全的程度判断（三）KillpKillp法分级法分级主要用于急性心肌梗死患者，主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级根据临床和血流动力学状态来分级分级分级 症状与体征症状与体征级：级：无心衰无心衰 级：级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺中下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺中下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血 级：级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超 过

21、肺野下过肺野下1/21/2）级：级：心源性休克、低血压（收缩压心源性休克、低血压（收缩压90mmHg90mmHg）、紫）、紫 绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿心力衰竭诊断心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（四）心功能不全的程度判断（四）治疗要点治疗要点v去除病因、诱因v减轻心脏负荷v增加心脏排出量v抗肾素-血管紧张v素系统相关药物vB受体阻滞剂的应用去除病因和诱因去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂急性左

22、心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂心理护理心理护理体位体位根据心功能级别决定活动量，根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人病情恢复期应鼓励病人适量活动适量活动TextTextText胃肠道反应胃肠道反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应洋地黄洋地黄中毒不中毒不良反应良反应窦性心窦性心动过缓动过缓房室传房室传导阻滞导阻滞心脏反应心脏反应洋地黄中毒反应洋地黄中毒反应限限制制钠

23、钠盐盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g0.51.0g（相当于食盐（相当于食盐1 12g2g）轻度心力衰竭：限制钠盐在轻度心力衰竭：限制钠盐在23g23g（相当于食盐（相当于食盐46g)46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入v限制钠盐限制钠盐v易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物化及产气多的食物v少食多餐少食多餐v血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，

24、蛋白摄入不低血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于于11.5g/kg.d11.5g/kg.dv适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取日先摄取l000Kcall000Kcal热量，病情缓解后给热量，病情缓解后给12001500Kcal 12001500Kcal 饮食饮食饮食注意事项饮食注意事项护理措施护理措施吸氧吸氧围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理v调节调节v一般病人：低流量一般病人：低流量25L/min25L/min吸氧；吸氧；v急性肺水肿病人：高流量急性肺水肿病人：高流量68L/min68L/min，并加

25、以酒精湿化，并加以酒精湿化v肺心病病人：严格控制氧流量肺心病病人：严格控制氧流量v观察观察v病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况v保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度控制入量，减慢输液速度护理观察护理观察急性肺水肿表现急性肺水肿表现v 严重呼吸困难，频率严重呼吸困难，频率30403040次次/min/min，端坐呼吸，端坐呼吸v 咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰v 烦躁不安、恐惧烦躁不安、恐惧v 面色灰白或发绀、大汗

26、、皮肤湿冷面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷v 两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率症状症状v 高流量吸氧：酒精湿化高流量吸氧：酒精湿化 6 68L/min8L/minv 减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂v 镇静：吗啡、安定镇静：吗啡、安定v 利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿v 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油v 强心甙：西地兰强心甙：西地兰v 氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素治疗治疗急性肺水肿抢救配合急性肺水肿抢救配合 终末期心力衰竭终末期心力衰竭限制食盐的摄入限制食盐的摄入 避免过度紧张和情

27、绪波动避免过度紧张和情绪波动保持大便通畅、睡眠充足保持大便通畅、睡眠充足可做轻微的活动，避免重体力劳动可做轻微的活动，避免重体力劳动注意保暖，防感冒注意保暖，防感冒 2.2.保保 持持 生生 活活 规规 律律1.1.注注 意意 均均 衡衡 饮饮 食食 健健 康康 教教 育育建建 议议 理理 想想 指指 标标(亚亚 洲洲 成成 人人 标标 准准)理理 想：想：18.5-22.9(kg/m2)18.5-22.9(kg/m2)超超 重：重：23(kg/m2)23(kg/m2)肥肥 胖：胖：25(kg/m2)25(kg/m2)节制饭量，控制体重节制饭量，控制体重3.3.保保 持持 理理 想想 体体 重重4.4.戒戒 烟烟 注注 意意 保保 持持 胆胆 固固 醇醇 和和 血血 压压 在在 理理 想想 水水 平平 中中 5.5.定定 期期 检检 查查 身身 体体 6.6.药药 物物 治治 疗疗 请请 依依 从从 医医 生生 的的 指指 示示 ，定定 时时 服服 药药 ，切切 勿勿 自自行行 胡胡 乱乱 服服 食食