内分泌科护理不良事件分析课件.pptx

1、应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析内分泌科内分泌科 高俊香高俊香2013.6.132013.6.13根本原因分析法v定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。v根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。2应该进行根本原因分析应该进行根本原因分析事件事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（风险评估为一级 或二级的事件）风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA）归因为系统问题的事件（利用决策树判断）具特殊学习价值的事件 3医疗机构常见之警讯

2、事件 院内感染院内感染呼吸器相关导致死亡与伤害呼吸器相关导致死亡与伤害手术部位错误手术部位错误治疗延迟治疗延迟药物错误（配错药或给错药）药物错误（配错药或给错药）高警示性药物事件高警示性药物事件院内跌倒或坠落导致严重后果院内跌倒或坠落导致严重后果输血错误输血错误院内自杀事件院内自杀事件病人约束导致严重后果病人约束导致严重后果45严重程度严重程度发生频率发生频率异常事件严重度评估（异常事件严重度评估（SACSAC）6不安全事件决策树不安全事件决策树7根本原因分析法的执行步骤1、RCA团队的组成及资料收集：组成RCA团队；事件调查与资料收集；事件还原并确认问题。2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因

3、树，推移图等。3、确认根本原因：根本原因不存在时，不良事件不会发生；根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生；根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。4、设计并执行改善行动计划81.1 RCA团队组建v最好不超过十人最好不超过十人v相关流程之一线工作人员：相关流程之一线工作人员：（成员的特质（成员的特质-猫头鹰型的人）猫头鹰型的人）v事件相关专业主管：能主导团队运作事件相关专业主管：能主导团队运作vRCARCA指导者指导者9人员人员记录记录设备设备地点地点与事件有直接与事件有直接关系或现场目关系或现场目击者，如临床击者，如临床人员、病人、人员、病人、家属等家属等任

4、何与该时间相任何与该时间相关的设备，如监关的设备，如监护仪器、麻醉机、护仪器、麻醉机、呼吸机等呼吸机等异常时间报告、异常时间报告、临床路径、病历、临床路径、病历、医疗设备维修记医疗设备维修记录等录等考虑做法、封闭现考虑做法、封闭现场、拍照存档、场、拍照存档、现现场重现场重现、描述人员、描述人员设备相关位置设备相关位置必须收集的资料必须收集的资料1.2 1.2 事件调查与资料收集事件调查与资料收集10时序法时序法人事表格人事表格记事法记事法鱼骨图鱼骨图如何让事件重现如何让事件重现-RCA-RCA地图工具地图工具11记事法 张三，张三，1717岁岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为女，因先天性心脏病

5、，心肺移植为唯一的希望唯一的希望入境，等候移植三年，动员多发爱心入境，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型没有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型，移植手术知道最后才发现她的血型为型，捐赠者为型捐赠者为型/22/22 二周后，张三病逝二周后，张三病逝12时序法时序法时间时间事件事件病人于门诊预约做右侧，并签署同意书病人于门诊预约做右侧，并签署同意

6、书病人到医院报道，但因无空床而取消病人到医院报道，但因无空床而取消病人再回门诊预约并签署同意书病人再回门诊预约并签署同意书15:00病人到医院报道，当时位值班护士中，有位需处理病人到医院报道，当时位值班护士中，有位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士照顾急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士照顾其他位病人，难得分身走动其他位病人，难得分身走动16:30主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人写主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人写上手术标记，病人因当时未完成入院手续，因此不在病上手术标记，病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间房中

7、，错过医师巡房时间17:00病人入院手续完成病人入院手续完成13时间序列表格事件发生事件发生日期日期/时间时间3/7 08:003/7 08:0009:1509:159:309:3010:0010:00事件事件急诊室精神急诊室精神科会诊科会诊资深医生接资深医生接新病人新病人护士接新病护士接新病人人病房查房病房查房补充资料补充资料病人药物过病人药物过量量病史、生理、病史、生理、心理评估心理评估病人躁动、病人躁动、辱骂不听护辱骂不听护士讲话士讲话另一位病人另一位病人需加强观察，需加强观察，不清除此病不清除此病人是否列入人是否列入观察及多久观察及多久一次一次正确做法正确做法精神科及时精神科及时评估评

8、估病历记载完病历记载完整整差错或问题差错或问题护士未完成护士未完成护理记录护理记录14好的定义问题：要呈现好的定义问题：要呈现【做错了什么事做错了什么事】及及【造成的结果造成的结果】而不是而不是【为什么会发生为什么会发生】。确认问题的方法：头脑风暴法。确认问题的方法：头脑风暴法。1.3 1.3 定义问题定义问题15A What（什么）BWhere（何处）CWhen（何时）DExtent（程度）试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在流程哪个步骤？偏差的广度有多少个物品或步骤流程发生偏差？单一偏差

9、的影响有多严重？趋势如何？偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？何时再次发生偏差现象？有无任何模式？最近一次发生偏差是什么时候？1.3 1.3 定义问题定义问题16近端原因可分为几类如下：近端原因可分为几类如下：v 人为因子人为因子v 设备因子设备因子v 可控制及不可控制之外环境因子可控制及不可控制之外环境因子v 有无其他因子直接影响结果有无其他因子直接影响结果注意事项：注意事项：v为减少事件的影响，即使未完成分析也为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因可针对近端原因快速做一些处理及反应快速做一些处理及反应。2 找出事件的近端原因17寻找近端原因的工具RCARCA工具工具推移图推移图头

10、脑风暴头脑风暴鱼骨图鱼骨图问题树（问题树（5Why)5Why)182.1 5WHY2.1 5WHY分析法介绍分析法介绍 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和 逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越 不同的抽象层面，直至找出原有问题的 根本原因.19v找出问题发生的根源，彻底解决之v重视潜在的系统性问题v为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来v易懂、易用、兼容性强2.2 5Why分析法的优点20v每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。v找到“根本原因”，不等于问五次什么。2.3 使用5Why法的注意事项v若问题的答案有一个 以上的原因，则应找

11、 出每个原因的根源。21美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀221）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀234.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜

12、欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰弗逊大厦至今完好无损。案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀24THANK YOUSUCCESS2022-10-1725可编辑试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但“光光拉拉上窗帘上窗帘”是最根本原因和有效改进措施。案例1：为什么杰弗逊纪念馆大

13、厦墙壁受腐蚀261.为什么摔了一跤 因为滑到了2.为什么滑倒了 因为没看到地上有水3.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识4.为什么仰头走路，没有防范意识？.案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤注意：找原因要找可控的、内部的原因；不能去找不可控的（如顾客的原因）第一个至第四个第一个至第四个W W的潜在因的潜在因子都存在摔跤者子都存在摔跤者“大意摔大意摔跤跤”，如果他走路小心点，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕完全可以一步跨过或者绕道走。道走。27好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M

14、8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加强系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了案例3“5Why”原因追究例子28沒有清扫问题Why1Why2Why3沒有清扫對策加強清扫不容易清扫不易摘下机器外壳沒有清扫规则案例4“5Why”原因追究例子2930 小朋友在 商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.贴警示语 或标识商场固定玻璃门没有保护处理案例5“5Why”原因追究例子问题303 确认根本原因系统因子系统因子1.1.当此原因不存在时，问题当此原因不存在时，问题还会发生吗？还会发生吗？2.2

15、.若原因被矫正或排除，此若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发问题还会因相同因子而再发生？生？3.3.原因矫正或排除后还会导原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？致类似事件发生？近端原因近端原因根本原因根本原因是 否31v简单化v以事实为依据v员工、病人及家属共同参与v考虑可行性及成本效益v计划的制定及执行采用PDCA循环法4 4 设计并执行改善行动计划设计并执行改善行动计划原则：原则：32可能的直接原因可能的直接原因可能的系统原因可能的系统原因事故原因综合分析表 CLC331.1.遵守工作程序遵守工作程序2.2.工具或设备使用工具或设备使用3.3.保护方法保护方法4.4.疏忽或缺乏意

16、识疏忽或缺乏意识5.5.保护系统保护系统6.6.工具、设备及车辆工具、设备及车辆7.7.工作暴露工作暴露8.8.作业现场布置和环境作业现场布置和环境事故原因综合分析表 CLC341.1.体力体力2.2.身体状况身体状况3.3.精神状况精神状况4.4.精神压力精神压力5.5.行为行为6.6.技术水平技术水平7.7.培训及知识转换培训及知识转换8.8.管理、监督及雇员领导管理、监督及雇员领导9.9.工具和设备工具和设备10.10.作业制度、政策、标准和程序作业制度、政策、标准和程序11.11.沟通沟通事故原因综合分析表 CLC35内分泌科案例分析2013年3月护士长例会医患联络部患者反馈意见“有一

17、个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片药。护士也没有说一句对不起。”内分泌科口服药物少发内分泌科口服药物少发4040多片事件的调查分析多片事件的调查分析36RCA分析步骤：v成立内分泌科RCA执行小组：高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊v指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 37事件调查与资料收集 2012 年年 11 月月 28日日 患患者者 入入院院 医医 生生医医 嘱嘱：递递法法 明明 0.4g 3/日日；（药药品品 规规格格 0.

18、4g/片片）每每天天 应应领领 3 片片 2-3 天天 后后治治 疗疗室室 护护 士士摆摆药药 完完 毕毕 发发 现现 递递 法法 明明 有有剩剩 余余 治治 疗疗 室室 护护 士士 核核 对对 该该 患患者者 医医嘱嘱，未未 发发现现 问问题题，未未 进进一一步步 查查 找找原原 因因 大大 约约一一 周周左左 右右，发发 现现 递递法法 明明药药物物 剩剩余余 量量增增 多多，同同 护护 理理站站 老老师师一一 起起查查 找找原原 因因，包包 括括 递递法法 明明服服用用 的的医医 嘱嘱及及 该该患患 者者领领 药药信信 息息 发发 现现 该该患患 者者 每每天天微微 机机 系系统统 自自

19、 动动生生成成 递递 法法明明 的的 数数量量为为 12 片片 问问 题题产产 生生了了：按按医医 嘱嘱 患患者者 每每日日服服 用用 3 片片 递递 法法明明，微微 机机系系 统统却却收收 取取 12 片片药药 物物的的 费费 用用。与与 信信息息中中 心心 及及药药 房房沟沟 通通，了了 解解原原因因，与与 递递 法法明明 药药物物规规 格格设设置置 有有 关关 主主 动动向向 患患者者 家家属属 解解释释 药药物物 多多 领领的的原原 因因，表表达达 歉歉 意意；与与 主主 管管医医 生生沟沟 通通退退 药药事事 项项，后后与与 患患 者者家家属属 沟沟通通 后后，将将多多 收收费费 的

20、的药药 物物 作作为为出出 院院 带带药药 给给患患 者者，不不再再 另另收收 费费。药药 品品 规规 格格 被被 修修订订 100m g/片片 383940确认问题v护士未交代服药的注意事项v患者所服用递法明药物的数量与收费不符，且护士未及时发现v患者药物计费错误时，护士没有道歉41问题1原因分析 护士认为药物无特殊注护士认为药物无特殊注意事项意事项 长期口服药物不用介绍长期口服药物不用介绍特殊注意事项特殊注意事项 护士未交代服药的注意事项护士未交代服药的注意事项 发药护士年轻，对口服发药护士年轻，对口服药物服用注意事项的药物服用注意事项的知识握不足知识握不足 科 室缺乏科 室缺乏对 年轻护

21、对 年轻护士士 口服用口服用药的培训药的培训 护士认为已经有人介护士认为已经有人介绍过了绍过了 口服药物发放缺乏口服药物发放缺乏明确规范明确规范 护士交待注意事项花护士交待注意事项花费时间长，依从性差费时间长，依从性差 护理人员未评估患护理人员未评估患者对服药注意事项者对服药注意事项的掌握情况的掌握情况 缺乏简单、方缺乏简单、方便的口服药物便的口服药物服用注意事项服用注意事项的材料的材料 42问题1原因分析v近端原因：1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差v根本原因：1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单、方便口

22、服药物服用注意事项的材料。2、口服药物发放缺乏明确的规范 43问题2原因分析 患者递发明药物所服用的数量与收费不符，且护士未及时发现患者递发明药物所服用的数量与收费不符，且护士未及时发现 医院医院 His 系统药品系统药品规格设置错误规格设置错误 药物为复合制剂药物为复合制剂 复合制 剂药品规复合制 剂药品规格设置 有无相关格设置 有无相关规定？规定？护理人员发现药品护理人员发现药品剩余后未重视剩余后未重视 护理人员查找剩余护理人员查找剩余药品的方法不正确药品的方法不正确 护士不认为是护士不认为是自己的责任自己的责任 护理人员对患护理人员对患者费用不关注者费用不关注 科室缺乏药品数量科室缺乏药

23、品数量异常的处理流程异常的处理流程 治疗室岗位职责不明确治疗室岗位职责不明确 44问题2原因分析v近端原因：1、医院His系统药品规格设置错误 2、护理人员查找剩余药品的方法不正确 3、护理人员发现药品剩余后未重视v根本原因：1、复合制剂药品规格设置有无相关规定 2、科室缺乏口服药品数量异常处理规范 3、治疗室岗位职责不明确 45问题3原因分析 患患 者者 药药 物物 计计 费费 错错 误误 时时，护护 士士 没没 有有 道道 歉歉 护护 士士 觉觉 得得 患患 者者 药药 物物计计 费费 错错 误误 与与 自自 己己 无无关关 思思 想想 上上 对对 问问 题题 的的 认认识识 不不 到到

24、位位 护护 士士 道道 歉歉 方方 式式 比比 较较含含 蓄蓄 护护 士士 对对 问问 题题 的的 后后 果果、严严 重重 性性 估估 计计 不不 足足 护护 士士 未未 进进 行行 换换 位位 思思考考 对对 年年 轻轻 护护 士士 职职 业业 素素养养 培培 训训 不不 足足 护护 士士 应应 对对 危危 机机 的的 沟沟通通 能能 力力 不不 足足 护护 理理 人人 员员 应应 对对 危危 机机 沟沟 通通能能 力力 培培 训训 不不 足足 46问题3原因分析v近端原因：1、护士觉得患者药物计费错误与自己无关 2、护士道歉方式比较含蓄 3、护士在沟通时，与家属沟通多，与患者沟通的少v根本

25、原因：1、对年轻护士职业素养培训不足对年轻护士职业素养培训不足 2、护理人员应对危机沟通能力培训不足护理人员应对危机沟通能力培训不足 47改善行动计划v编写内分泌科口服药物服用注意事项的材料；并将其作为继教培训内容之一。v制定内分泌科口服药物管理规范v修订治疗室岗位说明书v护士长例会进行沟通、护理人员职业素养的培训48提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal