健康评估第三节-护理诊断课件.ppt

1、健康评估第三节健康评估第三节 护理诊断护理诊断学习目标学习目标说出护理诊断的定义说出护理诊断的定义陈述护理诊断的组成陈述护理诊断的组成明确护理诊断的陈述方式明确护理诊断的陈述方式明确书写护理诊断的注意事项明确书写护理诊断的注意事项区分护理诊断和医疗诊断区分护理诊断和医疗诊断根据所搜集的资料确定患者的护理诊断根据所搜集的资料确定患者的护理诊断学习内容学习内容一、护理诊断的概念一、护理诊断的概念 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断。是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是

2、通过护理措施能够达到的。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是通过护理措施能够达到的。（一）名称（一）名称 名称是对护理对象健康问题的概括性描述，一般常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。名称是对护理对象健康问题的概括性描述，一般常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。4种类型种类型 1.现存的：现存的：指患者目前已经存在的健康问题。指患者目前已经存在的健康问题。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 2.潜在的：潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，用指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，用“有有的危险的危险

3、”进行描述。进行描述。如：有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险3.可能的：可能的：指有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关原因不明，需进一步收集资料以确认或否认的问题。指有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关原因不明，需进一步收集资料以确认或否认的问题。陈述形式：陈述形式：“有有可能可能”。4.健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展潜能的护理诊断。健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展潜能的护理诊断。“潜在的潜在的增增强强”，“执行执行有效有效 如：执行治疗方案有效 母乳喂养有效 潜在的精神健康增强（二）定义（二）定义 是对护理诊断名称内涵的清晰、正

4、确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。1.便秘：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。便秘：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.体温过高：个体处于体温高于正常范围的状态。体温过高：个体处于体温高于正常范围的状态。（三）诊断依据（三）诊断依据1、主要依据：是指形成某一特定诊断所应具有的症状和体征及相关病史，是诊断成立的必要条件。、主要依据：是指形成某一特定诊断所应具有的症状和体征及相关病史，是诊断成立的必要条件。2、次要依据：是指形成护理诊断时，多数情况下会出现的症状、

5、体征及相关病史，对诊断的形成起支持作用，、次要依据：是指形成护理诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及相关病史，对诊断的形成起支持作用，为诊断成立的辅助条件。为诊断成立的辅助条件。是作出护理诊断的临床判断标准是作出护理诊断的临床判断标准（四）相关因素（四）相关因素是指影响个体健康状况、导致出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。是指影响个体健康状况、导致出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。1、病理生理方面的因素、病理生理方面的因素 2、治疗方面的因素、治疗方面的因素 3、情境方面的因素、情境方面的因素 4、年龄方面的因素、年龄方面的因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起连续24小时静脉

6、输液环境嘈杂老年人名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率、呼吸频率增快。、心率、呼吸频率增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 病理生理方面的因素病理生理方面的因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。治疗方面的因素治疗方面的因素 药物或麻醉影响散热过程。药物或麻醉影响散热过程。情境方面的因素情境方面的因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈

7、运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。年龄方面的因素年龄方面的因素 新生儿新生儿。三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述（一）护理诊断的陈述方式：（一）护理诊断的陈述方式：包括包括3个结构要素：个结构要素：健康问题健康问题 P(Problem)症状或体征症状或体征S(Signs or symptoms)相关因素相关因素E(Etiology)三部分陈述：三部分陈述：(P+S+E)二部分陈述：二部分陈述：(P+E或或S+E)一部分陈述：一部分陈述：(P)1.三部分陈述法三部分陈述法PSEPSE公式公式（P+S+E）多用于现存的护理诊断 体温过高：体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤发热，面色潮

8、红，皮肤发热，与肺部感染有关与肺部感染有关 气体交换受损：气体交换受损：紫绀、呼吸困难紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关2.两部分陈述两部分陈述 PE或或SE公式公式(P+E或或S+E)用于现存的、潜在的和可能的护理诊断用于现存的、潜在的和可能的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P+E 有受伤的危险：与头晕有关有受伤的危险：与头晕有关 P+E 便秘：与生活方式改变有关便秘：与生活方式改变有关 S+E3.一部分陈述一部分陈述一部分陈述：多用于健康的护理诊断的陈述一部分陈述：多用于健康的护理诊断的陈述(P)eg：母乳喂养有效：

9、母乳喂养有效 寻求健康行为寻求健康行为（二）书写护理诊断的注意事项1.护理诊断应简明、准确、规范，书写时使用统一的护理诊断名称。护理诊断应简明、准确、规范，书写时使用统一的护理诊断名称。2.护理诊断书写时必须列出相关因素或危险因素，对引起问题的相关因素、症状和体征的描述，用护理诊断书写时必须列出相关因素或危险因素，对引起问题的相关因素、症状和体征的描述，用“与与有关有关”作为连接词。作为连接词。3.有关有关“知识缺乏知识缺乏”护理诊断的陈述，应使用护理诊断的陈述，应使用“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”。4.护理诊断的陈述应使用护理术语而不是医疗术语。护理诊断的陈述应使用护理

10、术语而不是医疗术语。（二）书写护理诊断的注意事项5.护理诊断应描述护理对象的反应，避免把医疗诊护理诊断应描述护理对象的反应，避免把医疗诊 断、预期结果、护理措施、某项检查或治疗的名称作为问题，断、预期结果、护理措施、某项检查或治疗的名称作为问题，导致护理诊断的错误。导致护理诊断的错误。6.护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分 解决的。解决的。7.确定护理诊断应贯彻整体观念。确定护理诊断应贯彻整体观念。8.护理诊断的描述应避免引起法律纠纷的陈述。护理诊断的描述应避免引起法律纠纷的陈述。五、护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别五、护理诊断与合作性

11、问题、医疗诊断的区别（一）护理诊断与合作性问题（一）护理诊断与合作性问题合作性问题潜在并发症（potential complication，PC）概述：1983年卡波尼提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两大类：一类是护理人员直接通过护理措施解决的问题，属于护理诊断护理诊断；另一类是需要与其他健康保健人员尤其是医师共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题合作性问题。合作性问题是指需要护理人员与其他健康保健人员共同合作才能完成解决的问题，一般是由于机体的病理生理改变所致的潜在并发症。是护理人员不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生

12、和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注：并非所有的并发症都属于合作性问题 1.合作性问题的概念2.合作性问题的陈述方式合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即：潜在并发症：或简写为或简写为PC：如：潜在并发症：出血性休克如：潜在并发症：出血性休克或或 PC：出血性休克：出血性休克 表6-1 护理诊断与合作性问题的区别护理诊断与合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 处理决策者 护理人员 与其他健康保健人员共同处理 陈述的方式 PES公式或PE、SE公式 用潜在并发症描述 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生或发

13、 生后与他人共同进行干预 预期目标 确定预期目标，作为 非护理职责范围能达到的结 评价护理效果的标准 果，一般不需要确定预期目标 3.合作性问题与护理诊断的区别合作性问题与护理诊断的区别 明确护理诊断与医疗诊断的区别对区分护理和医疗两个专业，确定各自的工作范畴非常重要。明确护理诊断与医疗诊断的区别对区分护理和医疗两个专业，确定各自的工作范畴非常重要。项目项目护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断诊断对象诊断对象对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反应的一种临床判断应的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断诊断核心

14、诊断核心健康问题的反应（生理、心理、社会）健康问题的反应（生理、心理、社会）疾病（病理生理变化）疾病（病理生理变化）问题状态问题状态现存的或潜在的现存的或潜在的多是现存的多是现存的决策者决策者护理人员护理人员医疗人员医疗人员职责范围职责范围在护理职责范围内进行在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行在医疗职责范围内进行护士作用护士作用预防和处理预防和处理执行医嘱执行医嘱数量数量往往多个同时存在往往多个同时存在一种疾病只有一个一种疾病只有一个可变性可变性随护理对象反应的变化而变化随护理对象反应的变化而变化一经确定，相对稳定一经确定，相对稳定陈述方式陈述方式用用PSE、PE、SE公式公式以疾病或以原因不明的症状、体征以疾病或以原因不明的症状、体征+待查表待查表述述