住院患者安全风险评估观察即防范护理措施-课件.pptx

1、1住住院院患患者安者安全全风险评风险评观观 察察及及防防范护范护理理措措施施案例讨论案例一案例一5月某个夜班，护士按规范巡视病房，看见33床患者坐在床沿边正听 着手机的音乐吃着东西，家属睡在陪护椅上已睡着。护士告知患者及 家属吃完赶快上床睡觉后就回了护士台。约半小时后听到病房内砰的 一声，立即查看，发现病人倒地，头右侧颞部渗血，头皮擦伤。问：患者发生了什么护理问题？问：患者发生了什么护理问题？坠坠床床案例讨论案例二案例二患者女性 84岁，结肠恶性肿瘤根治术后，住院期间突发房颤，医嘱对症治疗，绝对卧床。下午三点护士发现患者尾骶部压红不能退去，嘱其轻微移动身体。五 点再次出现病情变化转ICU治疗，

2、当时尾骶部5*8cm I度压疮，颜色深 红。责任护士再行压疮评分并上报。问：患者发生了什么护理问题？问：患者发生了什么护理问题？压压疮疮预防患者风险对护理人员的要求正确评估，预见患者将要发生的变化正确评估，预见患者将要发生的变化 如案例如案例一一跌倒、坠床跌倒、坠床敏锐观察，及时发现病情变化引起的症状和潜在风敏锐观察，及时发现病情变化引起的症状和潜在风险险 如案例如案例二二压疮压疮能及时报告和提供有效的护理措施能及时报告和提供有效的护理措施 如案例如案例三三 非计划非计划拔管拔管确定护理问题，保证护理的连续性确定护理问题，保证护理的连续性培训目的明确患者风险所在明确患者风险所在掌握风险评估的方

3、法掌握风险评估的方法提高风险防范的能力提高风险防范的能力有效回避意外事件风险有效回避意外事件风险为患者提供安全、有序、优质的护理为患者提供安全、有序、优质的护理住院期间的常见风险可能造成的伤害：可能造成的伤害：脑出血、骨折、不同程度脑出血、骨折、不同程度 的创伤、原来的疾病延缓的创伤、原来的疾病延缓 恢复恢复 甚至造成生命危险甚至造成生命危险预防跌倒第一第一步步评估评估跌倒危险因素评估跌倒危险因素评估“什么样的病人有跌倒什么样的病人有跌倒风风险险？”确认确认该该患者患者是是否为否为跌跌倒高倒高风风险人群险人群第二第二步步评定评定跌倒危险评估量表跌倒危险评估量表“跌倒风险有多大？跌倒风险有多大？

4、”辨辨识导识导致致跌倒跌倒的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预防跌倒的护理措施预防跌倒的护理措施“如何预防跌倒？如何预防跌倒？”制制定定适合适合个个人的人的跌跌倒防倒防范范措措施1.年 龄年 龄 大于大于 75岁 的岁 的 患者患者3.贫贫 血 或血 或 血 压血 压 不 稳不 稳 定者定者4.意意 识 障识 障 碍、碍、失 去失 去 定 向定 向 感者感者虚虚、6.营营 养不养不 良、良、弱弱头晕头晕7.步态不稳者步态不稳者8.视力视力、听听力力较差较差、缺少照顾的患者缺少照顾的患者9.服药降压药、泻服药降压药、泻药、镇静安眠药、药、镇静安眠药、利尿药的患者利尿药的患者2.曾有

5、跌倒曾有跌倒病史病史5.肢体功能肢体功能障碍障碍预防跌倒评估Morse跌倒评估量表跌倒评估量表3月内有无跌倒史、步态、行走辅助工具、认知状态、疾病诊断、使用药物等六个方面综合疾病评估工具综合疾病评估工具年龄、意识状态、行动能力、睡眠形态、低血压、低血糖、助眠药物、陪护情况等方面预防跌倒评定A类类B类类C类类D类类E类类F类类G类类H类类年年龄龄75镇镇静安静安眠眠 类类晕晕厥厥史史依依从性从性差差睡睡眠形眠形态态 紊乱紊乱激激素素类类陪陪护不护不固固 定定跌跌倒倒史史神神志模志模糊糊血血管活管活性性 药物药物腹泻腹泻降降糖糖类类无无陪陪护护不不能行能行走走利利尿尿剂剂尿频尿频抗抗过敏过敏类类搀

6、搀扶步扶步态态 不稳不稳理理解能解能力力 障碍障碍应应用辅用辅助助 器器听听力障力障碍碍视视力障碍力障碍低低血钠血钠肢肢体残体残障障低低血血钾钾白白蛋蛋白白30g重点防护对象重点防护对象 1.符符合合A 类中任何一项类中任何一项2.符合符合B C D 类中任何两项类中任何两项3.符合符合EFGH中任何三项中任何三项宣教：1.穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动2.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护3.患者私人常用物品固定放置，学会呼叫器使用（床边，厕所）4.用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止跌倒发生5.改变体位遵守“三部曲”：平卧30秒，坐起30秒，站立30秒

7、，再行 走，避免忽然改变体位引起头晕预防跌倒护理措施标识环境陪护预防跌倒护理措施注意事项跌倒可能发生在任何时候护理安全告知书动态评估，及时 调整护理措施预防坠床第一第一步步评估评估坠床危险因素评估坠床危险因素评估“什么样的病人有坠床什么样的病人有坠床风风险险？”确认确认该该患者患者是是否为否为坠坠床高床高风风险人群险人群第二第二步步评定评定坠床危险评估量表坠床危险评估量表“坠床风险有多大？坠床风险有多大？”辨辨识导识导致致坠床坠床的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预防坠床的护理措施预防坠床的护理措施“如何预防坠床？如何预防坠床？”制制定定适合适合个个人的人的坠坠床防床防范范措措施

8、预防坠床评估坠坠床高危床高危人人群群：1、烦躁、精神症状明显2、不配合、依从性差3、疾病原因：如半卧位、端坐卧位4、使用气垫床预防坠床评定重点防护对象重点防护对象符合评估尺中任何一项符合评估尺中任何一项宣教1、详细告知，引起陪护人员重视2、对意识不清、躁动不安的患者加用床栏，专人看护，必要时采用 保护性约束3、在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事情，如有需要可寻求护士的帮助4、重点防护对象加强巡视，交接班时重点查看防护措施的落实与实 施5、加强防范意识，提高护士警惕性预防坠床护理措施标识环境呼叫铃预防坠床护理措施注意事项发生坠床的多种形式：各种卧位时：如端坐位、半坐卧位意识障碍时：如烦躁、癫痫

9、发作时生活护理时：翻身拍背、擦身气垫床应用时防护措施的 有效性流程制度预防压疮第一第一步步评估评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估“什么样的病人有压疮什么样的病人有压疮风风险险？”确认确认该该患者患者是是否为否为压压疮高疮高风风险人群险人群第二第二步步评定评定压疮危险评估量表压疮危险评估量表“压疮风险有多大？压疮风险有多大？”辨辨识导识导致致压疮压疮的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预防压疮的护理措施预防压疮的护理措施“如何预防压疮？如何预防压疮？”制制定定适合适合个个人的人的压压疮防疮防范范措措施发生压疮的危险人群2.瘫痪和瘫痪和意识意识不清不清者者6.瘦弱及瘦弱及肥胖者肥胖者

10、5.因医疗因医疗护理护理措措施施 限制不限制不能能活动活动者者3.水肿及水肿及发发热病热病人人4.营养不营养不良、贫良、贫 血及糖尿血及糖尿病患者病患者1.老年人老年人7.疼痛疼痛预防压疮评估压疮形成的危险因素常见病人长期卧床或坐轮椅时力学力学的作的作 用用1、压力压力：卧床病人长时间不改不改变变体体位位，局部组织持续受压在2小时以小时以 上上，就可引起组织不可逆损害2、摩摩擦擦力力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整理理或化化有因因渣屑素素等刺激刺激3、剪剪切切力力：与体位密切相关。它是由摩擦力和压力相加而成的4、皮肤经常受到汗汗液、液、尿尿液、各液、各种种渗出渗出液液、引、引流流液液等

11、刺激5、全身全身营营养养不良或不良或水水肿肿：常见于年年老体老体弱弱、水肿、水肿、长期长期发发热、昏热、昏迷、迷、瘫痪及恶瘫痪及恶病质病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素内在内在因素因素压疮易发部位垂直垂直 压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力Braden评估量表评估量表预防压疮评定重点防护对象重点防护对象A：评估：评估 15分的病人分的病人B：评评估估15分，但危重、各种分，但危重、各种原原因需长期卧因需长期卧床床、生、生活不能自活不能自理（理（含带入压含带入压疮）疮）等可能发等可能发生压生压疮的病疮的病人人更换更换卧位保卧位保护护 骨隆骨隆突处和突处和支支 持身持身体空隙体空隙处处半卧半卧

12、位床头位床头抬抬 高勿高勿超超过过30度度预防压疮护理措施避免局部组织长期避免局部组织长期受受压压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养状况改善机体营养状况增加病人的活动增加病人的活动增加病人及其家属增加病人及其家属有有关健关健康知识，参与防范康知识，参与防范预防压疮护理措施标识三角枕气垫床正确判断压疮分期淤血红润期淤血红润期炎性浸润期炎性浸润期坏死溃疡期坏死溃疡期规章制度汇编规章制度汇编压疮预防、监控、处理流程压疮预防、监控、处理流程非计划拔管定义是指导管意外脱落或未经医护人员同意将导管 拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生可能对患者造成损伤延长住院天数，

13、增加费用，甚至导致死亡预防非计划拔管第一第一步步评估评估非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估“什么样的病人有非计什么样的病人有非计划划拔管拔管风风险险？”确认确认该该患者患者是是否为否为高高风险风险人人群群第二第二步步评定评定非计划拔管危险评估量表非计划拔管危险评估量表“非计划拔管风险有多非计划拔管风险有多大大？”辨辨识导识导致致拔管拔管的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预防非计划拔管的护理措施预防非计划拔管的护理措施“如何预防非计划拔管如何预防非计划拔管？”制制定定适合适合个个人的人的防防范范措措施预防非计划拔管评估按导管类型：常规防护常规防护：普通导尿管、氧气鼻导管、

14、外周静脉输液管 重点防护重点防护:除以上三类导管外的各类导管预防非计划拔管评定非计划拔管高危人群非计划拔管高危人群神经系统疾病所致的意识障碍躁动 高热生活不能自理依从性差未绝对卧床者预防非计划拔管评定非计划拔管原因分析非计划拔管原因分析 健康教育不到位管道评估欠缺未落实交接班及巡视制度 管道固定不妥、标识不清好发时间好发时间：凌晨、夜间占56.1%其次是交接班时段预防非计划拔管护理措施宣教1.加强对病人及家属各引流管目的、意义、护理知识的宣教2.妥善固定各类导管，预留适宜长度，防止因患者活动导致管 道脱落3.加强巡视，注意防止意识不清、躁动、插管不适的患者对各类的拉、拽，保护好病人双手4.班班

15、交接，关注各类导管连接处是否存在滑脱、打折等问题预防非计划拔管护理措施氧气鼻导管固定：将管路分别绕于耳后，适当拉紧塑料锁扣于颌下负压球引流管固定：用粘性敷料将负压球导管固定于切口处负压球体用安全别针固定于病衣领或床单处留置导尿管的双固定：金属钩将集尿袋直接固定于床架上，用安全别针在引 流管近集尿袋侧固定于床侧胸引瓶、引流管固定：胸壁内放置的乳胶引流管缝合后用自粘伤口敷料固定于手术侧的胸壁皮肤上静脉导管的固定（包括深静脉导管、经外周穿刺置入中心静脉导管PICC 等）：以穿刺点为中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透明辅料 固定深静脉导管。鼻饲管的固定：用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻饲管于鼻翼鼻饲管体外侧胶塞处用清洁纱布包扎（带塞胃管除外），皮筋套住，用安 全别针固定于枕头角上外侧。注：所有引流袋不能落地注：所有引流袋不能落地流程制度流程制度45