产程的观察和护理课件.ppt

1、孕妇与产妇的区别孕妇肚里怀有宝宝产妇刚生完宝宝 掌握相关概念、临床表现、护理措施 掌握新产程标准及专家共识 第一产程的观察和护理临产（in labor）：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇56分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。第一产程的相关概念第一产程（first stage of labor）：又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止。初产妇由于宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需要1112小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，需要68小时。第一产程的相关概念潜伏期：从临产至宫口扩张6cm，宫口扩张速度较慢活跃期：以

2、宫口扩张6cm为标志，宫口扩张速度较快第一产程的相关概念潜伏期延长：初产妇20h，经产妇14h活跃期停滞：当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h可诊断为活跃期停滞 第一产程的相关概念新旧产程概念对比产程类别第8版妇产科学2014专家共识潜伏期延长16h初产妇20h,经产妇14h活跃期宫口3cm宫口6cm活跃期停滞宫口停止扩张2h宫缩正常者宫口停止扩张4h；宫缩欠佳者宫口停止扩张6h第二产程延长初产妇2h，经产妇1h（如麻醉，可后延1h)初产妇3h,经产妇2h（如麻醉，可后延1h)临床表现 规律宫缩 宫口扩张 胎头下降 胎膜破裂 情

3、绪紧张规律宫缩俗称“产痛”或“阵痛”。开始时持续时间约30秒且弱，间歇时间约56分钟随着产程的进展，持续时间5060秒，强度不断增强，间歇时间23分钟当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或1分钟以上，间歇时间仅1分钟或稍长宫口扩张通过阴道检查或肛查，可以确定宫口扩张的程度当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐缩短至展平当宫口开全时，宫口边缘消失，与子宫下段及阴道形成产道胎头下降决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标临床上通过阴道检查或肛门检查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并协助判断胎方位胎膜破裂简称破膜，俗称破水宫缩时，前羊水囊嵌入宫颈管内，有助于扩张宫口随着宫缩增强，羊膜腔内压力达到一定程度

4、时，胎膜自破正常破膜多发生于宫口近开全时情绪紧张环境和人员陌生：病房、限制陪伴疼痛：宫缩逐渐增强紧张、焦虑：哭泣、不安、恐惧，生理反应故意引旁人注意：反复询问、大声喊痛入室评估及处理一般资料：姓名、年龄、身高、体重、营养状况等孕期情况：是否定期产检，产检有无特殊，B超等检查结果入室时情况：宫缩开始时间、强度及频率，胎心胎动、阴道流血、宫口及先露情况、心理状况、饮食及阳性检查结果等入室条件？产程评估及及处理胎心子宫收缩宫口扩张及胎头下降胎膜破裂疼痛及心理社会状况新产程专家共识胎 心胎心监测是产程中极为重要的观察指标，正常110160次/分电子胎心听诊器：此方法简单，但仅获得胎心率，不能分辨胎心率

5、变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系胎儿电子监护仪：观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系子宫收缩触诊观察法：最简单的方法胎儿电子监护：可直观看出宫缩强度、频率和持续时间外监护：将宫缩压力探头固定在孕妇腹壁宫底部，应用广内监护：由于宫腔内感染的可能且价格昂贵，临床应用较少用温暖的双手和关爱的语言去观察和体会宫缩胜过胎监得到的结果胎膜破裂未破，阴道检查或肛查时可触及有弹性的水囊已破，则推动先露部可见羊水流出确定破膜时间，羊水颜色、性状及量疼痛评估及处理了解疼痛情况：询问对疼痛的感受观察面部表情疼痛评估工具：数字评分法、文字描述评定法、面部表情疼痛评定法等进行疼痛评估及镇痛效果评价心理状况评估及处理

6、与孕妇交谈：了解其心理状态观察孕妇行为：有无焦虑不安、恐惧心理评估工具：EPDS、医院焦虑量表、SAS、状态-特质焦虑量表（20即刻-20经常）新产程的相关研究Zhang 等对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究目前，国内缺乏大样本的临床研究资料宫口宫口初产妇初产妇经产经产1 1次者次者经产经产2 2次及以上者次及以上者中位时间（中位时间（95%95%上限）上限）中位时间（中位时间（95%95%上限）上限）中位时间（中位时间（95%95%上限）上限）3-43-41.8(8.1)1.8(8.1)-4-51.3(6.4)1.4(7.

7、3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-87-80.5(1.6)0.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.3)0.4(1.2)0.4(1.2)8-98-90.5(1.4)0.5(1.4)0.3(1.0)0.3(1.0)0.3(0.9)0.3(0.9)9-109-100.5(1.8)0.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.9)0.3(0.8)0.3(0.8)有硬膜外阻滞的有硬膜外阻滞的第二产程第二产程1.1(3.6)1.1(3.6)0.4(2.0)0.4(2.0)0.3(1.6)0.3(1.6)无硬

8、膜外阻滞的无硬膜外阻滞的第二产程第二产程0.6(2.8)0.6(2.8)0.2(1.3)0.2(1.3)0.1(1.1)0.1(1.1)Zhang J,et al.Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes.Obestet Gynecol,2010;116:1281-7.自然临产孕妇的分娩时限表Zhang J,et al.Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes.Obestet Gyneco

9、l,2010;116:1281-7.潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预 活跃期以宫口扩张6cm为起点 活跃期停滞的诊断标准需要调整 用阶梯状曲线取代连续的平滑曲线新产程的相关研究阶梯状产程图Zhang J,et al.Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes.Obestet Gynecol,2010;116:1281-7.结论：即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩Zhang J,et al.Contemporary Patterns of Spontaneous

10、Labor With Normal Neonatal Outcomes.Obestet Gynecol,2010;116:1281-7.新产程的相关研究新产程标准及处理的专家共识（2014）潜伏期延长不作为剖宫产指征 除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征 活跃期停滞可作为剖宫产的指征 破膜后至少给予缩宫素静脉滴注1218h方可诊断为引产失败给予病人三样东西：药物、希望的言语、温暖的双手您只是在观察，而我是在体验关心病情 VS 关注心情医学不仅是治疗(cure)，而更需要关怀和照料(care)第一产程中的人文关怀 永远不要让孕妇独

11、处一室！WHO.Childbirth:Labour,Delivery and Immediate Postpartum Care from Pregnancy,Childbirth,Postpartum and Newborn Care:A Guide for Essential Practice.2003.人以载道医行天下第一产程中的人文关怀 第二产程的观察和护理胎头拨露胎头着冠 分娩机制分娩机制 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及胎儿娩出 第三产程的观察和护理 胎盘剥离征象新生儿护理清理呼吸道结扎脐带41第三产程胎儿娩出至胎盘娩出第三产程观察及处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜

12、检查软产道预防产后出血正常分娩的临床经过及处理；谢幸，苟文丽；正常分娩的临床经过及处理；谢幸，苟文丽；妇产科学妇产科学第八版；第三章，第三节第八版；第三章，第三节42产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500ml胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：注：2009年指南（草案）中描述：年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量内出血量500 ml。产后出血的定义产后出血产房常见高危

13、因素44(一)加强产前保健(二)积极处理第三产程（1）预防性使用宫缩剂预防产后出血最重要的常规推荐措施（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带（3）预防性子宫按摩 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后出血的预防45在积极处理第三产程3个主要的干预措施中预防性应用宫缩剂是Ia级证据因此强烈建议在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比，预防性应用

14、宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率Tip1产后出血预防预处理指南（产后出血预防预处理指南（2014）预防性使用宫缩剂国内常用宫缩剂国内常用宫缩剂46宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱和剂量 限制起效 速度维持 时间催产素*+60U立即静滴 维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min40min卡孕栓+10min1h卡贝缩宫素+100ug23min1h*缩宫素+欣母沛具有协同作用.*米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联

15、合使用.47产后出血预防预处理指南（产后出血预防预处理指南（2014）对于具有明显高危因素的产妇如:瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血 等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产 程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好Tip2预防性使用宫缩剂常规预防：胎儿娩出后，立即预防用药，效果明显优于治疗用药。GS/NS 500ml+缩宫素20u静脉滴注。合并高危因素产妇：使用缩宫素同时使用欣母沛250ug肌肉注射。预警线：出血200ml尽快使用欣母沛，虽然病因不明处理时：缩宫素配合使用欣母沛危急线：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、

16、欣母沛、钙剂、氨甲环酸欣母沛用药建议产后出血预防预处理指南（产后出血预防预处理指南（2014）谢谢谢谢*部分资料来源于网络或专家授课课件部分资料来源于网络或专家授课课件*该文件仅作学术交流用，不做他用该文件仅作学术交流用，不做他用规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及

17、带教老师的综合素质护理查房的基本要求护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类按护理能

18、级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天

19、确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位：（可

20、根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房

21、：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式护理疑

22、难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、

23、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！