二尖瓣置换术后护理课件-2-2.ppt
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- 二尖瓣 置换 术后 护理 课件 _2_2
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1、二尖瓣置换术后护理二尖瓣置换术后护理PptPpt概述概述 风湿性心脏病简称风心病,是风湿性炎症过程风湿性心脏病简称风心病,是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害,主要累及所致的瓣膜损害,主要累及40岁以下人群岁以下人群,女性多于女性多于男性男性。我国风心病的人群患病率。我国风心病的人群患病率已有所下降,但风心已有所下降,但风心病仍是我国常见的心脏病之一病仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病。在风湿性心脏瓣膜病中,最常累及二尖瓣,主动脉瓣次之,三尖瓣很少见中,最常累及二尖瓣,主动脉瓣次之,三尖瓣很少见,肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一,肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣
2、膜区,也可以同时累及几个瓣膜区,常见的是二个瓣膜区,也可以同时累及几个瓣膜区,常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。尖瓣合并主动脉瓣病变。查房目标查房目标熟悉二尖瓣狭窄的病理生理熟悉二尖瓣狭窄的病理生理掌握二尖瓣狭窄的临床表现掌握二尖瓣狭窄的临床表现12掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项345 了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容56简要病史(一)简要病史(一)患者,患者,赵赵秋莲,秋
3、莲,女性,女性,5151岁,农民,小学文化,岁,农民,小学文化,家庭家庭支持系统完善。因反复胸闷支持系统完善。因反复胸闷5 5月,再发月,再发2 2天天于于8 8月月1515日收住心二科日收住心二科。心电图示心电图示“房颤房颤”,心超示:风湿,心超示:风湿性心脏病,二尖瓣钙化,二尖瓣狭窄(中度)伴关闭性心脏病,二尖瓣钙化,二尖瓣狭窄(中度)伴关闭不全(轻度),左心增大。不全(轻度),左心增大。经我科会诊后建议转我科经我科会诊后建议转我科手术治疗。转科诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴手术治疗。转科诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心功能关闭不全,心功能级。转科后停用阿司匹林及波利级。转科
4、后停用阿司匹林及波利维,完善术前准备,维,完善术前准备,胸部胸部CTCT示:左上肺纤维灶考虑,示:左上肺纤维灶考虑,心影增大。心影增大。简要病史(二)简要病史(二)经经积极积极术前准备后于术前准备后于9 9月月3 3日在全麻低温体外循环日在全麻低温体外循环心内直视下行保留后瓣二尖瓣置换术,术中主动脉阻心内直视下行保留后瓣二尖瓣置换术,术中主动脉阻断断6969分钟,行循环分钟,行循环125125分钟。术后转分钟。术后转ICUICU监护监护房。于房。于9 9月月5 5日拔除纵膈引流管,日拔除纵膈引流管,9 9月月5 5 日查日查PT12.9PT12.9秒,秒,INR0.99INR0.99,予华法林
5、,予华法林1#1#口服抗凝治疗。口服抗凝治疗。9 9月月6 6日拔除心日拔除心包引流管,转回我科。继续华法林包引流管,转回我科。继续华法林 1#1#口服。口服。9 9月月8 8日日复查复查PTPT 14.314.3秒,秒,INRINR 1.101.10,予华法林,予华法林1.5#1.5#口服,口服,9 9月月1010日日PTPT 16.816.8秒,秒,INRINR 1.291.29,9 9月月1212日日PTPT 2020秒,秒,INRINR 1.531.53,9 9月月1414日日PTPT 23.623.6秒,秒,INRINR 1.81.8,9 9月月1616日日PTPT 24.924.9
6、,INRINR 1.9,1.9,继续服用继续服用1.5#1.5#华法林华法林,无明显出血征无明显出血征象象,予予9 9月月1818日出院。日出院。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.焦虑:与环境陌生,对疾病知识缺乏有关焦虑:与环境陌生,对疾病知识缺乏有关 2.活动无耐力活动无耐力:与左心衰引起氧供减少有关:与左心衰引起氧供减少有关 3.有心输出量减少组织灌注改变的危险有心输出量减少组织灌注改变的危险:与心脏手术:与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关 4.低效型呼吸形态低效型呼吸形态:与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有:与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛
7、有关关 5.疼痛疼痛:与手术所带来的创伤有关:与手术所带来的创伤有关 6.清理呼吸道低效清理呼吸道低效:与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关:与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关 7.潜在并发症潜在并发症:出血、感染、栓塞、瓣周漏等。:出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知识缺乏知识缺乏:缺乏抗凝等相关知识:缺乏抗凝等相关知识心脏解剖图二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)由于风湿热的反复发作,二尖瓣在炎症的基础上形成由于风湿热的反复发作,二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生,瓣膜增厚,交界处粘连,造成瓣膜口纤维组织增生,瓣膜增厚,交界处粘连,造成瓣膜口狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗狭
8、窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗型狭窄两种类型。型狭窄两种类型。一、病理解剖一、病理解剖二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 正常成人正常成人 4 4 6cm 6cm2 22 22 2 重度狭窄重度狭窄 1 cm 1 cm2 2二、病二、病理生理理生理病理生理病理生理左房代偿期左房代偿期(瓣口面积(瓣口面积2c)左房失代偿期左房失代偿期 (瓣口面积(瓣口面积 1.5 c)右心受累期右心受累期左心室舒张左心室舒张左心房血容量增加左心房血容量增加 左房压升高左房压升高左心房的代偿性左心房的代偿性扩张和肥厚扩张和肥厚肺动脉压升高肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右
9、心负荷过重右心衰竭右心衰竭右心室右心室扩大肥厚扩大肥厚三、临床表现三、临床表现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄(一)症状一)症状一般多无症状,偶尔在体一般多无症状,偶尔在体检中发现检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰红色泡沫痰临床表现临床表现(一)肺淤血 1.呼吸困难 为最常见的症状,表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难,甚至急性肺水肿。2.咯血 一般为痰中带血,急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3.咳嗽 表现为卧床时干咳 4.声音嘶哑 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉
10、返神经所致。(二)体循环淤血 右心衰症状 水肿,食欲下降,恶心,腹胀等 临床表现临床表现(二)体征(二)体征 两颧紫红,口唇紫绀两颧紫红,口唇紫绀 肝脏肿大,颈静脉怒张,下肢水肿肝脏肿大,颈静脉怒张,下肢水肿 左胸较隆起,心尖搏动弥散,可触及舒张期震颤左胸较隆起,心尖搏动弥散,可触及舒张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音,病变心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音,病变早期第一心音亢进,伴急性左心衰者两肺可闻及干湿早期第一心音亢进,伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性性啰啰音音 两肺淤血、两肺门大而模糊、心两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左尖位于横膈之上、肺动脉
11、段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如心耳段均膨出、主动脉球大小如常常。心影呈梨形(二尖瓣型心心影呈梨形(二尖瓣型心脏)。脏)。临床表现临床表现 X X线检查线检查(三)辅助检查(三)辅助检查(三)辅助检查(三)辅助检查 心电图检查:早期为窦性心律,P波宽大有切迹宽大有切迹,晚期多为房颤心律并有右室肥厚,右束支传导阻滞,电轴右偏。临床表现临床表现二尖瓣型二尖瓣型P P波波临床表现临床表现超声心动图检查:示左房、右房内径增大,二尖瓣超声心动图检查:示左房、右房内径增大,二尖瓣前叶活动曲线,双峰消失,出现前叶活动曲线,双峰消失,出现“城垛样”图形(最重要)。图形(最重要)。(三)辅助检查(三)辅助检查
12、四、诊断四、诊断 根据病史、根据病史、体征、体征、X线、心电图、超声线、心电图、超声心动图检查即可确诊。心动图检查即可确诊。五、二尖瓣狭窄的治疗五、二尖瓣狭窄的治疗 1.1.内科治疗:内科治疗:预防与治疗风湿活动预防与治疗风湿活动 并发症的治疗并发症的治疗 抗凝治疗抗凝治疗 2.2.外科治疗:外科治疗:二尖瓣分离术二尖瓣分离术 二尖瓣成形术二尖瓣成形术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术 3.3.介入治疗:介入治疗:经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术 二尖瓣置换术适应症二尖瓣置换术适应症 心功能心功能3-43-4级,二尖瓣严重增厚钙化,乳头肌及腱索融级,二尖瓣严重增厚钙化,乳头肌及腱索融合缩短,瓣膜形
13、态呈漏斗状者合缩短,瓣膜形态呈漏斗状者.感染性心内膜炎病变切除后不能成形者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者.二尖瓣狭窄伴关闭不全,成形困难者;二尖瓣闭式扩二尖瓣狭窄伴关闭不全,成形困难者;二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者张或球囊扩张术后再狭窄者.风湿活动控制在风湿活动控制在3 3个月以上,血沉个月以上,血沉 抗抗“o o”化验正常化验正常.六、二尖瓣置换术的护理六、二尖瓣置换术的护理(一)术前护理(一)术前护理 1心理护理心理护理 2饮食与休息饮食与休息 3预防肺部感染预防肺部感染 4改善心功能改善心功能1、心理护理 大部分患者都存在焦虑恐惧心理,与担心手术效大部分患者都存在焦虑恐惧心理
14、,与担心手术效果、术后并发症有关,对今后的工作和生活缺乏信心果、术后并发症有关,对今后的工作和生活缺乏信心等等,从而干扰了休息,加重心脏负担,影响了手术等等,从而干扰了休息,加重心脏负担,影响了手术效果,因此,做好患者的心理疏导尤为重要。针对个效果,因此,做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征,与病人多交谈,多接触,向病人讲解手术的性特征,与病人多交谈,多接触,向病人讲解手术的重要性,帮助其树立信心,配合治疗。介绍成功的病重要性,帮助其树立信心,配合治疗。介绍成功的病例,介绍例,介绍ICU的环境,减轻焦虑恐惧情绪。的环境,减轻焦虑恐惧情绪。2、饮食与休息、饮食与休息 给予高热量、高蛋白、高维
15、生素易消化饮食,控制钠给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,控制钠盐摄入,少量多餐,避免过饱。盐摄入,少量多餐,避免过饱。注意休息,限制活动量,避免劳累,协助生活护理。注意休息,限制活动量,避免劳累,协助生活护理。3、预防感染、预防感染 保持室内空气流通,避免与上呼吸道感染病人接触。保持室内空气流通,避免与上呼吸道感染病人接触。注意防寒保暖,避免感冒。注意防寒保暖,避免感冒。4、改善心功能、改善心功能 注意休息,避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。注意休息,避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术
16、的适应症并发症的治疗保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术可以维持左心室纵向环的完整性和连续性,保护左心室功能,减少术后左心室破裂的发生并改善心功能。二尖瓣置换术(2)重度出血:鼻出血可填塞凡士林纱布止血,停药一天,复查血化验,而后确定合适药量;呼吸困难 为最常见的症状,表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难,甚至急性肺水肿。采用心脏不停跳技术,经右胸小切口行二尖瓣置换手术,即可简化手术操作如不必显露和阻断升主动脉,又可达到切口损伤小、美观、减少疼痛、恢复快的目的,同时又可提供良好的心肌保护效果。熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项维生素K主要来自植物中的叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在。主
17、动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后,无危险因素者,应每日口服阿司匹林75100mg。感染性心内膜炎病变切除后不能成形者.活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度,一般尿量维持在1ml/kg.活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰呼吸困难,常需端坐呼吸,不能平卧,平卧时有刺激性咳嗽、气急、胸闷。肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少,华法林作用加强。4、引流管的观察及护理行再次心脏手术时对二尖瓣的显露极佳。(二)术后护理(二)术后护理 1循环的支持循环的支持 2呼吸道护理呼吸道护理 3维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡 4引流管的观察及护理
18、引流管的观察及护理 5中枢神经系统的监护中枢神经系统的监护 6体温的观察及处理体温的观察及处理 7心律失常的观察及处理心律失常的观察及处理 8血管活性药物的应用血管活性药物的应用 9抗凝药物的应用及观察抗凝药物的应用及观察1 1、循环的支持、循环的支持 补充及调整血容量:密切观察血压、心率、尿量、补充及调整血容量:密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化外周循环和中心静脉压的变化-1-1.min.min-1-1。扩血管药物应用扩血管药物应用:常用药物为硝普钠及硝酸甘油,目常用药物为硝普钠及硝酸甘油,目前应用越来越少。前应用越来越少。利尿:小量利尿:小量 稳妥稳妥 持续持续2 2、呼
19、吸道的护理、呼吸道的护理 术后定时协助翻身拍背,氧气雾化吸入,指导患者深术后定时协助翻身拍背,氧气雾化吸入,指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰,对留有气管插管的病人,及时呼吸及有效咳嗽咳痰,对留有气管插管的病人,及时吸痰和湿化气道,以保持气道通畅。吸痰和湿化气道,以保持气道通畅。3、维持水与电解质平衡、维持水与电解质平衡 严密监测心电图的变化,如波高而尖,心率变缓或严密监测心电图的变化,如波高而尖,心率变缓或间期延长等现象,应及时监测血钾间期延长等现象,应及时监测血钾 根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度,一般尿根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度,一般尿量维持在量维持在1ml/kg.h
20、1ml/kg.h以上。以上。4、引流管的观察及护理、引流管的观察及护理 瓣膜置换术后瓣膜置换术后3 35h5h内渗血可能较多,注意保温,以增内渗血可能较多,注意保温,以增强内源性凝血因子的活性强内源性凝血因子的活性 观察引流液颜色,量,性质,保持引流管通畅,定时挤观察引流液颜色,量,性质,保持引流管通畅,定时挤压引流管,注意有无胸腔出血,及急慢性心包填塞的征压引流管,注意有无胸腔出血,及急慢性心包填塞的征象。象。若胸液若胸液ml/kg/hml/kg/h,且连续超过,且连续超过h h,应考虑有胸内活,应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血。动性出血而需再次开胸止血。若引流量偏多,以后突然减少或引
21、流不畅,且伴有心率若引流量偏多,以后突然减少或引流不畅,且伴有心率快,脉压差小,血压低,中心静脉压高,尿量少,精神快,脉压差小,血压低,中心静脉压高,尿量少,精神差,末梢凉,应考虑心包填塞的可能,及时报告医生处差,末梢凉,应考虑心包填塞的可能,及时报告医生处理。理。5、中枢神经系统的监护、中枢神经系统的监护 二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精神状态及肢体活动,倾听病人主诉,如有无头痛、语神状态及肢体活动,倾听病人主诉,如有无头痛、语言不清、肢体麻木等,警
22、惕血栓栓塞发生。言不清、肢体麻木等,警惕血栓栓塞发生。6、体温的监护、体温的监护 由于手术是在低温体外循环下进行,手术当天易由于手术是在低温体外循环下进行,手术当天易发生低温后的反跳。因此,体温达发生低温后的反跳。因此,体温达36.5时就应开始时就应开始物理降温,一般多能防止术后高热的发生;如体温高物理降温,一般多能防止术后高热的发生;如体温高达达38,则除物理降温外可加用药物降温,使体温降,则除物理降温外可加用药物降温,使体温降到正常范围。到正常范围。7、术后心律失常、术后心律失常 窦性心动过缓:窦性心动过缓:6060次次/分可安放临时起博器,选用提分可安放临时起博器,选用提高心率的药物:阿
23、托品高心率的药物:阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 心房纤颤:应用强心药物控制心率心房纤颤:应用强心药物控制心率80 80 90 90次分左右,次分左右,并可保持相对的节律并可保持相对的节律 室性心律失常:考虑是否低钾血症,首选利多卡因室性心律失常:考虑是否低钾血症,首选利多卡因12mg/kg12mg/kg静脉推注,无效时改用乙胺碘呋酮静脉推注,无效时改用乙胺碘呋酮300400mg/d300400mg/d发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏.室上性心动过速:应补充血容量,应用洋地黄类药物室上性心动过速:应补充血容量,应用洋地黄类药物治疗治疗.8、血管活性药物的应用、
24、血管活性药物的应用 多巴酚丁胺的配制:多巴酚丁胺的配制:-1-1.min.min-1-1 多巴酚丁胺的作用多巴酚丁胺的作用 -1-1.min.min-1-1主要兴奋主要兴奋11受体,增加心肌收缩力增加心受体,增加心肌收缩力增加心排血量,但对心率及外周血管影响较小;中等剂量排血量,但对心率及外周血管影响较小;中等剂量7.5 7.5-1-1.min.min-1-1-1-1.min.min-1-1,主要由于,主要由于22受体兴奋,可致受体兴奋,可致周围血管扩张,虽可进一步降低后负荷,但可致室性周围血管扩张,虽可进一步降低后负荷,但可致室性心律失常。心律失常。8、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用
25、 多巴酚丁胺的注意事项:多巴酚丁胺的注意事项:按体重计算药量,配制药液,并在微泵上标明药名、剂量按体重计算药量,配制药液,并在微泵上标明药名、剂量、配制时间。、配制时间。从一条深静脉通路进多巴酚丁胺,最好不与其它药物走一从一条深静脉通路进多巴酚丁胺,最好不与其它药物走一条通路。条通路。速度要恒定,避免意外中断或加快,避免从此通路加其它速度要恒定,避免意外中断或加快,避免从此通路加其它药及测药及测CVP。在液体用完前,应预先配制好药物备用,更换注射器时,在液体用完前,应预先配制好药物备用,更换注射器时,速度要快,不可使用快进键。速度要快,不可使用快进键。停用多巴酚丁胺时,应逐渐减量,重病人应缓慢
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