个案护理汇报(范例)课件.ppt

1、一例桥脑出血的护理一例桥脑出血的护理 个案分享个案分享10/17/2022讨论讨论汇报内容病史介绍病史介绍护理评估、护理措施、护理结局护理评估、护理措施、护理结局2反思与不足反思与不足34前言前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.脑桥腹外侧综脑桥腹外侧综合征合征（Millard-Gubler syndrome）个案情况个案情况既往史既往史 床号：床床号：床 姓名：陈姓名：陈 性性 别：女别：女 年龄：岁年龄：岁 入院时间：入院时间：由急诊

2、收入我科由急诊收入我科 主主 诉：突发意识障碍小时。诉：突发意识障碍小时。现现 病病 史：史：患者于小时前，无明显诱因突发意识障碍，患者于小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大大小便失禁。急诊送往我院，查头颅提示小便失禁。急诊送往我院，查头颅提示“、脑干脑出血。、双侧基底节区、放、脑干脑出血。、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。、脑萎缩。、脑白质脱髓鞘样变。射冠区多发腔隙性梗塞灶。、脑萎缩。、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本资料个案基本资料

3、入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：神志深昏迷，评分：分；双侧瞳孔等大等圆直径约，对光反射灵敏；肌力：左上肢级，左下肢级，右侧级；肌张力正常。急诊带入尿管。个案基本资料个案基本资料既往史既往史既既 往往 史：高血压史：高血压 过过 敏敏 史：无史：无吸烟、饮酒：无吸烟、饮酒：无家家 族族 史：无遗传病史，无类似患者史：无遗传病史，无类似患者社社 会会 支支 持：广州市本地居民，已婚，退休，育有持：广州市本地居民，已婚，退休，育有女，生病前在家带个月大的孙子。住院期间主要由女女，生病前在家带个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。儿、先生及护工阿姨照顾。入院护理评估入院护理评估生

4、命体征：生命体征：T:36.2 HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHgBp:176/104mmHg呼吸功能：呼吸功能：双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音循环系统：循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音神经功能神经功能:GCS评分：3 3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：左上肢左上肢I I级，左级，左下肢下肢IIII级，右侧级，右侧I I级级,肌张力正常入院护理评估入院护理评估营养状态:NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管精神状态：昏迷ADL评分：0分,重度依赖DVT风险评估：Autar深静脉血栓风险评分：15分排泄：

5、留置尿管留置尿管，入院前大便正常皮肤黏膜：无破损，压疮风险评分23分诊疗经过诊疗经过病人情况：为分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢级，左下肢级，右病人情况：为分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢级，左下肢级，右侧级。入院后呕吐两次：侧级。入院后呕吐两次：,血钾：血钾：处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速。禁食。滴速。禁食。病人情况：为分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧级，右侧级。：病人情况：为分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧级，右侧级。：,处理：持续控制血压。予停留胃管处理：持续控制血压。予停留胃管为分，肌力：左侧级，右上肢级，右下肢级

6、。血压为予暂停硝酸甘油。予尼美舒利胃管注入及物理降温后复测体温为。为分，瞳孔等大等圆，左上肢级，左下肢级，右上肢级,右下肢级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。诊疗经过诊疗经过为分，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊脱水药：甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑用药情况氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮用药情况用药情况辅

7、助检查血液检查尿液检查四肢静脉血管彩超及心电图胸片辅助检查辅助检查 项目日期白细胞*血红蛋白红细胞总数*总蛋白白蛋白正常范围实验室指标（一）实验室指标（一）提示存在感染及提示存在感染及电解质紊乱电解质紊乱影像学资料影像学资料 月日 月日月月月日冠状面 月日脑干出血脑干出血的常规的的常规的护理护理 个性化个性化的护理的护理 营养的营养的干预干预 尿管的尿管的护理护理预防压疮预防压疮的护理的护理的预防的预防肢体肢体功能锻炼功能锻炼指导指导吞咽的干预吞咽的干预并发症的干预并发症的干预意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留误吸的风险风险有皮肤完整性受损的危险营养失调低于机体需要量废用

8、性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏护理问题护理问题时间时间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价.评分分，四肢肌力级级；显示为脑干出血，出血量为潜在并发症：再出血，脑疝.病情观察：观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在。.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。.摇高床头促进颈静脉回流.患者评分由分患者评分由分分分分分分分分分.显示脑干水显示脑干水肿较前吸收，肿较前吸收，但仍肿胀；无但仍肿胀；无再出血；再出血；血压波动

9、情况血压波动情况时时间间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价.患者入院时呕吐次；.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水.白细胞*、中性粒细胞计数为*；有误吸的危险.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头；.床边备吸痰用物，按需吸痰；.遵医嘱雾化吸入，抗炎；.予持续胃管内泵入营养液；.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；.监测患者的体温、血象及胸片结果。.患者痰液逐渐减少，现不需吸痰；.体温为，予对症处理后无发热；.胸片显示仍有感染灶；白细胞计数*、中性粒细胞计数为*日期日期依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价 血钾为电解质紊

10、乱：与低钾血症有关.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；.动态关注电解质情况；血钾为.时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价深静脉血栓风险评估为分，属于高危、二聚体为有下肢深静脉血栓的风险.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；.指导患者家属行预防发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量.监测患者的二聚体及凝血四项的结果.建议患者家属购买弹力袜.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓二聚体为时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价患者昏迷，小便

11、失禁排尿障碍.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐红外线灯照射，小时内患者仍未排尿，予留置尿管。1.患者尿常规正常；2.仍未拔出尿管。时时间间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评结局评价价患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险.遵医嘱予补钾；.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水 ，分 次注水，每天注水.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。.至日天内未排便，

12、予开塞露注肛.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。月日后每日排成型大便次日期日期依据依据护理问护理问题题护理措施护理措施结局评价结局评价.左上肢级，左下肢级，右侧级指数评分由.躯体移动障碍.废用性肌萎缩.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂.左侧肢体肌力级，右上肢级，右下肢级。指数评分由分分，可坐，勉强洗脸.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练.第三天辅以抗阻力运动及被动主动上肢运动次天、被动主动下肢运动次天、次次。.鼓励支持：鼓励支持：请康复科会诊行床边肢体功能锻炼请康复科会诊行床边肢体功能锻炼坐位训练坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日

13、常生活鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。活动：洗脸、梳头等。用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次次，每日训练次专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,时间时间依据依据护理诊护理诊断断护理措施护理措施结局评价结局评价评分为分营养失调营养失调的风险的风险.予力全平持续胃管泵入，现滴速.每天胃管注

14、入瘦肉汤；.指导患者买益力佳，每天加勺 血红蛋白为,红细胞总数为*日期日期依据依据护理诊断护理诊断护理措施护理措施结局评价结局评价患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水吞咽障碍：吞咽障碍：与疾病有关与疾病有关.颜面部按摩.口腔操、鼓腮、.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）.患者能配合吞咽功能训练时间时间依据依据护理护理诊断诊断护理措施护理措施结局评结局评价价月日月日患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛夜间睡眠差数字疼痛评分为分疼痛疼痛播放轻音乐分散患者的注意力播放轻音乐分散

15、患者的注意力患者疼痛评分为分鼓励支持：鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者患者 ，录制孙子的视频与其分享，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂次意其不良反应，扶他林外涂次,红外红外线照射次线照射次请疼痛科会诊启用疼痛评估单，动态跟踪患者疼痛治疗的效果时间时间依据依据护理护理诊断诊断护理措施护理措施结局评结局评价价月日月日患者表现出心情低落面部表情少露微笑拒绝打针想拔除胃管经口进食焦虑焦虑.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳.向患者

16、和家属讲解康复程度.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享.药物：使用黛力新并注意其不良反药物：使用黛力新并注意其不良反应，月日与主管医生沟通，加用奥应，月日与主管医生沟通，加用奥氮平。氮平。时间护理问题解决程度月至日月至日意识障碍患者评分由分改善为分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变便秘已解决排尿异常与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍评分由分分，患者的左上肢级，左下肢级，右侧级改善为左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为分困惑与不足拔尿管困难拔尿管困难的干预不到的干预不到位位对患者的疼对患者的疼痛管理不及痛管理不及时时