不良反应护理培训课件.ppt

1、肿瘤医院胸部肿瘤内科 12?抗肿瘤药具有杀伤癌细胞的作用，即其治疗作用。同时，对人体的某些正常组织器官细胞亦有一定损害，这就是 抗肿瘤药的不良反应。?不良反应主要表现为对胃肠道、骨髓造血组织和生殖细 胞等的损害。此外，还有的药物对某个特定的组织器官 有损害。疗效疗效 安全性安全性 3一、性质分类 1 一般分类 急性毒性；亚急性毒性；慢性毒性。2 WHO 分类 急性毒性和亚急性毒性；慢性毒性和后期毒 性。3 临床分类 立即反应：过敏性休克、心律失常、注射部位疼 痛；早期反应：恶心、呕吐、发热、过敏反应、流感样症状、膀胱炎；近期反应：骨髓抑制、口腔炎、腹泻、脱发、周围神 经炎、麻痹性肠梗阻、免疫抑

2、制；迟发反应：皮肤色素沉着、心毒性、肝毒性、肺毒性、内分泌改变、不育症、致癌作用。44 按脏器分类 造血器官；胃肠道；肝；肾和尿路系统；肺；心脏；神经系统；皮肤；血管和其他特殊器官；局部反应；(11)全身反应：发热、倦怠、变态反应、感染、免疫抑 制、致畸性和致癌性等。5 按转归分类 可逆性；非可逆性 6 按后果分类 非致死性；致死性。51 Karnofsky 分级 轻度反应(+)：不需治疗；中度反应(+)：需要治疗；重度反应(+)：威胁生命；严重反应：促进死亡或致死。2 WHO 分级 分 0、1、2、3、4 度(表 4-1)。3 ECOG 分级 分 0、1、2、3、4 度，因毒性死亡 者为 5

3、 度。6789?现有抗肿瘤药大多均有不同程度的骨髓抑制，其中骨髓 抑制较明显的药物有紫杉醇(PTX)、泰索帝(TXT)、依立 替康(CPT-11)、拓扑替康(TPT)、长春瑞宾(NVB)、长 春地辛(VDS)、依托泊甙(VP-16)、卡铂(CBP)、米托蒽 醌(MIT)、柔红霉素(DNR)、阿霉素(ADM)、吡喃阿霉素(THP)、甲氨蝶呤(MTX)和异环磷酰胺(IFO)等。10?丝裂霉素对血小板的影响较明显。苯丁酸氮芥(CB-1348)对淋巴细胞的抑制较明显。亚硝脲类药物，如卡 氮芥(BCNU)、环己亚硝脲(CCNU)和甲环亚硝脲(Me-CCNU)等及卡铂(CBP)5)和硫鸟嘌呤(6-TG)为

4、迟发性骨 髓抑制，使用时应予注意。门冬酰胺酶(L-ASP)对血象 影响较轻，博来霉素(BLM)和平阳霉素(PYM)则无影响。11?大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制 成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被 迫中断化疗。首先表现为中性粒细胞减少和白细 胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全 血减少，应及时处理。12?贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌 药亦可抑制红细胞生成。?处理：化疗中定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞 比容；贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；有出血倾向者予以处理；必要时吸氧；有明显眩 晕、乏力者适当休息。13化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，

5、每周 l-2 次，明显减少时隔日查 1 次，直至恢复正常；必 要时给粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；（3）白细胞 减少时应减少化疗药的剂量或停药；清除感染源，注意观察感染的产生；必要时预防给予抗生素。14化疗前后检查血小板计数，一般每周查 1 次，必要时 每周检查 2 次，直至恢复正常；注意观察出血倾向；避免服用阿司匹林类药物；用软毛牙刷刷牙；用 电动剃须刀剃胡须；避免挤压；静脉穿刺拔针时，应压迫局部 3 5 分钟，以防皮下出血；给止血药防 止出血；必要时输血小板成分血；（11）给白介素-(IL-11)或促血小板生成素，使血小板增加。151 恶心呕吐 大多数抗肿瘤药具有不同程度的恶心和 呕吐

6、，其中呕吐程度最重的药物为顺铂(DDP)，其次为 HN2、环磷酰胺(CTX)、ADM、DNR、表阿霉素(EPI)、氮烯眯胺(DTIC)、放线菌素 D(ACTD)、CBP、阿糖胞苷(Ara-C)、甲基苄肼(PCZ)、BCNU、CCNU、VP-16、MTX、氟尿嘧啶(5-FU)、长春碱(VLB)、长春新碱(VCR)等。16(1)按发生率情况：90 以上发生率：大剂量 DDP、大剂量 DTIC、ACTD；60 90：CTX、小剂量 MTX、VP-16、低剂量 DDP；30 60：IFO、DNR、MIT、5-FU、Ara-C、大剂量 MMC、CBP；10 30：ADM、VP-16(口服)、VLB、低剂

7、量 MMC、BLM；10 以下：PTX、CB-1348、VCR。17(2)恶心呕吐开始时间：1 小时：ADM(1 2h)、DTIC(1 3h)、MMC(1 4h)、DDP(1 6h)、大剂量 MTX(1 12h)；2 小时：BCNU(2 4h)、CCNU(2 6h)；3 小时：大剂量 MEL(36h)、5-FU(36h)、静 注 VP-16(3 8h)；4 小时：口服 VP-16(4 6h)、DNR(4 6h)、MIT(4 6h)、CBP(4 6h)、6-MP(4 8h)、VLB(48h)、VCR(48h)、CTX(412h)；48 小时：CB-1348(4872h)。18(3)恶心呕吐的持续

8、时间：持续 12 小时以内：DTIC(1 12h)、Ara-c(3 12h)、低剂量 MTX(312h)、大剂量 MEL(6 12h)；13 24 小 时：5-Fu(24+h)、VP-16(24+h)、CTX(12 24h)、CBP(12 24h)；24 小时以上：DDP(24 72h)、大剂量 MTX(2472h)、MMC(4872h)。192 腹泻：草酸铂(L-OHP)、CPT-11、TPT、5-Fu、大剂量 6-MP 和米尔法兰(MEL)可出现腹泻，其次还有 脱氧氟尿苷(5-DFUR)、Ara-c、MTX、环胞苷、喃呋 啶(FT-207)、优福定(UFT)、希罗达。少数出现腹泻的 药物有

9、：HN2、BCNU、ACTD、THP、ADM、去甲氧 柔红霉素(IDA)、MMC、MIT、VLB、PTX、TXT、DTIC、羟基脲(HU)。203 便秘 有 VLB、VCR、VDS、NVB、TXT、MIT、PCZ 等。长春花碱类药物偶可发生麻痹性肠梗阻。4.腹痛 有 VLB、VCR、VM-26、DNR、5-DFUR、Ara-c、6-TG、福莫司丁(FTM)、MIT、丙亚胺(ICRF-159)等。21?是化疗最常见的不良反应，尤其对 DDP 引起的胃肠道反 应，部分病人反应严重，可使化疗难以进行，也给病人 带来很大痛苦。这就要求经治医生认真负责，做好事前 的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察

10、反应情况。根据病情状况、病人心理状态和药物反应程度，给予适 时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。1 恶心呕吐 止吐药物及止吐治疗。22?高度致吐化疗方案 D1 三联疗法(阿瑞匹坦+5-HT 3 受体拮抗剂+DEX)劳拉西泮（苯 二氮 类镇静催眠药）D2-3 阿瑞匹坦+DEX?中度致吐化疗方案 D1 二联疗法(5-HT 3 受体拮抗剂+DEX)劳拉西泮 D2-3 三选一(阿瑞匹坦/DEX/5-HT 3 受体拮抗剂)劳拉西泮?低度致吐化疗方案 D1 地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安 苯海拉明 劳拉西泮 23?在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用 5-HT 3 受体拮抗剂；?每天口服或静脉

11、使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用 2-3 天地塞米松；?在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其 它 5-HT 3 受体拮抗剂每天口服和静脉使用；?在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗 方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前 1 小时口服阿瑞吡坦 125mg+5-HT 3 受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第 2-3 天口服 80mg 阿瑞吡坦。242 食欲减退 是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，可致 患者身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进 行。处理：给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低 程度，相应改善病人的食欲；必要时于化疗同时给予 甲地孕酮或甲孕酮，

12、可增进食欲，减少化疗反应，提高 对化疗的耐受性；少吃多餐，给病人所喜欢的食物；25给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而 精，多变换品种，以提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况；提供有利于进餐的环境，避免接 触烹调异味；调整电解质平衡；检测血浆蛋白 水平；营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量；必要时给予经肠道内(口服或鼻饲全营养素)或肠 道外(通过锁骨下静脉穿刺经静脉)补充营养。263 便秘 因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道 平滑肌，使之蠕动减弱，进而可出现肠麻痹。处理：让病人进高纤维素食物，多饮水；鼓 励病人适当活动；给缓泻剂以软化大便；控制 使用 5-HT3 拮抗剂止吐药的次数；需

13、要时作腹部 x 线检查，以了解肠道功能状况；减少化疗药的 剂量或停用引起便秘的化疗药物。274 腹泻 因化疗药使胃肠道上皮细胞损伤，增加 肠管蠕动，影响水分和营养的吸收，而发生腹泻。处理：进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液 体；避免进食对胃肠道有刺激性的食物；多休 息；给止泻药，严重者用洛哌丁胺；需要时静 脉补充液体和电解质。28?定义：在用药后 24 小时后至下一个疗程化疗之间的任何 时间发生的类似霍乱的分泌性下泄。?药物：伊立替康引起的迟发性腹泻与方案、人种等有关。单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中位时间为 5 天，大约 14%的治疗周期出现 -度腹泻；联合化疗中 约 4%的周期中出

14、现 -度腹泻。29?治疗：如治疗不当，腹泻可危及生命，尤其对于合并中性 粒细胞减少症的患者。?处理：一旦出现稀便、水样便或异常肠蠕动，必须立即开 始洛哌丁胺治疗。首次稀便或水样便后立即服用 4mg，以后每 2 小时 2mg，至少 12 小时，直到腹泻停止后服用 12 小时，但总的服用时间一般不超过 48 小时。30?处理：如迟发性腹泻为 度或使用洛哌丁胺已超过 48 小时，除住院补液、抗生素预防、胃肠外支持治疗外，还需改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素。?预防：洛哌丁胺不应用于预防给药。出现严重腹泻的患 者，在下一周期用药应减量 20%-25%。31MTX、5-FU、6-MP、6-TG、FT-20

15、7、5DFUR、Ara-C、双氟胞苷、PTX、TXT、CBP、ADM、ACM、IDA、DNR、CTX、BCNU、CCNU、ACNU、NVB、VP-16、L-ASP、CB-1348、PCZ、DTIC、DDP 等，但多数药物是在少数病人中发生轻度和一过性损伤。原 肝功能较差或大剂量用药时易产生肝损伤，治疗中应注 意密切观察。32?在肝内代谢的抗肿瘤药有 CTX、BCNU、CCNU、MTX、5-FU、Ara-C、ADM、DNR、MMC、BLM、VCR、VLB、DTIC、PCZ 等，对肝功能较差的病人 用这些药物时应注意观察肝功能的变化。BCNU、CCNU、Ara-C 可致肝酶增高，MTX 可导致肝纤

16、维 化和肝硬化。6-MP 可引起胆汁瘀滞和肝坏死。MTH 可致肝急性坏死。ASP 可致肝脂肪变性。33肾损伤 DDP 常有一过性肾损伤，尤其在用药剂量 较大、又未予水化利尿时可引起严重肾损伤。还有 CBP、DNR、ACM、IDA、MMC、BCNU。Me-CCNU、MTX、6-TG、5-DFUR、IFO、CTX、L-ASP、DTIC、大剂量 BCNU 等有时亦可发生肾损伤，但这些药物多为引起少数病人发生一过性轻度损伤。治疗中要注意观察。341 肿瘤病人肾损伤的原因(1)肿瘤直接影响：尿路梗阻：肿瘤压迫或侵犯；肾转移 性损伤；白血病或恶性淋巴瘤浸润；多发性骨髓瘤的肾损伤。(2)代谢性肾损伤：尿酸结

17、晶沉着；高钙血症；肿瘤溶 解综合征(3)肿瘤的间接影响：肾病综合征；淀粉样变。(4)与治疗有关的因素：抗肿瘤药：DDP、MTX、亚硝脲类 药物等；放疗：照射涉及肾脏；免疫治疗。根据上述原因 加以鉴别，肾损伤是否由抗肿瘤药引起。这里主要讨论由抗肿 瘤药所致的肾损伤。352 抗肿瘤药引起的肾损伤 引起氮质血症的药物有 MTX、DDP、亚硝脲类、MMC、MTH 等。引起肾小管损伤的药物 有 DDP 和 CTX 等。处理：为预防肾损伤的发生，MTX 主要采用大量输液和 尿液碱化，使用大剂量甲氨蝶岭与亚叶酸钙解救疗法；DDP 主要为水化利尿，CTX 则为大量摄取水分。尿素氮轻度增 高时，可口服包醛氧淀粉

18、(尿素氮吸附剂)，每次 5 10g，每 日 2 3 次；重度尿毒症时则需作血透析。36?（4）在使用顺铂或丝裂霉素时，可出现以微血 管溶血过程为特点的肾损伤，检查可有血尿和蛋 白尿，在发病后 1-2 周出现肾功能不全。停用有 关药物并迅速采取血浆置换术可使肾功能恢复。此外，输血可促发或加重微血管溶血性贫血，应 尽量避免。37?环磷酰胺（异环磷酰胺）可引起无菌性化学性膀胱 炎，与其代谢产物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有关。?治疗：治疗时应补给足量液体，定期检查尿常规。发生膀胱炎应停药，以后尽可能避免使用。使用美 司纳可防止出血性膀胱炎的发生。CTX 于个别病人 中可发生此反应，故在大剂量用药时亦应同时

19、使用 美斯纳。38?蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。其发生率与药物的总剂量有关，ADM 总量 600mg/m 2 为 30，1000mg/m 2 为 50 左右，儿童心毒性更易发生。纵 隔放疗病人可增加危险性，在累积剂量 450mg/m 2。时即可出现心毒性，但 EPI 和 MIT 的心毒性发生较少。使 用大剂量 CTX 和 5-FU 的少数病人可发生心肌损伤。39?ADM 所致心脏毒性：心肌病的发生率 2%-17%。累积剂 量 550mg m 2 者明显增加。?临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可 有脉快、呼吸快、肝大，心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸 水等。心衰出现

20、的时间在 ADM 给药后第 9192 天(平均 34 天)。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性 或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异 ST-T 改变和 QRS 降低，心电图异常的出现率为 14。40?处理：主要以预防为主，限制 ADM 的累积剂量在 450550mg/m 2，如与 VCR、BLM、CTX 合并使 用或纵隔放疗，应减量到 300450mg/m 2。延长 ADM 的滴注时间也可降低心毒性，文献报道：ADM 累积量 450mg/m 2 以上病例，充血性心力衰 竭的发生率减少，同时恶心呕吐也减轻，但粘膜炎 的发生率增加。心肌病的治疗可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息。41?少

21、数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺 纤维样变，主要为 BLM、CTX、MTX 和亚硝脲类药等。肺毒性是 BLM 的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺 纤维样变。?发生的有关因素有：BLM 的总剂量大于 300mg，但 低剂量也可发生；老年患者，70 岁以上者发生率较 高；有慢性肺疾患；肺部放疗。42?处理：主要为预防，并及早诊断。当考虑为抗肿 瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤 药，给予积极对症治疗，吸氧，给皮质类固醇和 抗生素。431 周围神经毒性 有 VLB、VCR、VDS、VP-16、VM-26、TXT、PTX、草酸铂(L-0HP)、DDP、CBP、PCZ 等 2 中

22、枢神经系统毒性 IFO、5-FU 可出现小脑共 济失调，其他药物如 MTX、CTX、六甲嘧啶(HMM)、ACM、ADM、IDA、MTH、L-ASP、PCZ、HU、O，P-DDD、等有时亦可出现中枢神经系统毒性。44?长春碱类和鬼臼类药物常发生周围神经炎，表现 为指(趾)端麻木、腱反射减弱胱张力减弱、便秘 或麻痹性肠梗阻。一般指(趾)端麻木可不停药，如出现末梢感觉消失则为停药指征，以避免发生 运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需 1 2 个月或更长。45?年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性。VCR 较 VLB 的神经毒性明显，而 VDS 介于两者之间。DDP 亦 可发生末梢神经病变。?神经毒

23、性的处理一般需及时停药，避免严重反应，多 可自行恢复。对症处理，无特殊治疗 46?也称为手足综合症或手掌-足底红斑性感觉迟钝，是肿瘤药物影响手足皮肤上皮细胞所致。?引起药物：卡培他滨，阿霉素脂质体，博来霉素，阿糖胞苷，多西他赛和索拉非尼等。47?临床表现：麻木感，麻刺感，或者一种针刺感觉，敏感性增加，烧灼感，红斑，肿胀，受压部位皮肤 变硬或者起茧，起泡，发干和皲裂，脱皮屑和皮肤 剥落等，通常是身体两侧对称性的。一般患者在治 疗后 4-6 周或更长时间后出现，索拉非尼手足综合 症的发生率 15-30%，舒尼替尼的发生率 15-20%，-级发生率 5-8%。48?治疗：(1)治疗同时选用 COX-

24、2 抑制剂塞来昔布，有可能降低卡培他滨相关手足综合症的发生率和严 重程度。对已经发生手足综合症的患者，可以用昔 布类药物塞来昔布 400mg，bid 可减轻症状;(2)药 物减量或者完全终止治疗。49?预防：一旦出现症状，应尽早治疗，并阻止手足 皮肤反应发展到重度阶段。如：穿软底鞋或者网 球鞋时，应穿棉袜或者软垫以防足部受压；不应 长时间站立；将硫酸镁溶于温水中，浸泡皮肤患 处；使用含尿素软膏或乳液涂抹在脚上；使用芦 荟汁涂抹患处。50?有的抗肿瘤药物可发生皮疹，一般停药后大都能消失。引起皮疹的药物有：BLM、苯丁酸氮芥、多西他赛、柔红霉素、放线菌素 D、CTX、5-FU、吉西他滨、吉 非替尼

25、、特罗凯、西妥昔单抗等较常见。?靶向药物引起的皮疹一般为轻、中度，与靶向药物疗 效呈正相关，可通过停药或减量来控制。51?治疗：目前无标准治疗方法，可能有效的药物有激素 类软膏、局部免疫调节剂、外用视黄酸类软膏。有皮 肤干燥，可使用润肤露、凡士林等。伴瘙痒可用抗组 胺药。如有感染，可局部外用或口服抗生素。?预防：阳光照射可加重皮疹，应避免。培美曲塞、吉 西他滨使用前、中应用地塞米松可防止皮肤反应。52?有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、蒽 环类、MMC 和 HN 2 等使用不当可引起严重的局 部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处 理十分重要。53?其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、

26、皮肤发红，以后 沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。?处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而通 过输液器的小壶将药物分段冲人，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高病人的生活质量。54?当刺激性强的化疗药漏入皮下时，即可引起局部 皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续 2 3 周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃 疡才能愈合。55及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显 疼痛，此时应立即停注

27、药物，拔出针头；及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药 的浓度，并用 2 普鲁卡因局部封闭，然后予以冷敷。56?静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使 药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给 病人带来痛苦。因此，医务人员应了解药物外渗的 原因、预防及处理方法。57（1）停止输液；（2）肢体限动；（3）回抽外渗 药物；（4）抜针；（5）外渗部位避免施压；（6）有指针时按不同部位使用解毒剂；（7）按 不同药物，局部反应和距药物外渗时间的长短等，采用冷敷或热敷；（8）抬高肢体；（9）报告和 记录；（10）局部使用中药或硫酸镁湿敷。5

28、8?除湿敷和使用解毒剂以外，也可用 1%-3%普鲁卡因或加地 塞米松 5-10mg 溶于生理盐水，经受累侧静脉注射。72 小时后仍有疼痛者可采用 50%硫酸镁湿热敷或外涂激素类 软膏，如喜疗妥软膏。疼痛明显者，可用 0.25%-0.5%普鲁卡因加用地塞米松或泼尼松龙局部封闭。局部有破溃 者，常规换药，清除坏死组织。严重组织坏死或溃疡久治 不愈时，可考虑手术治疗。59?药物外渗和静脉炎的治疗原则是防胜于治，可采用 以下预防措施，如稀释药物到一定浓度，滴注时调 好滴速，联合化疗时先推注刺激性强的药物，对乳 腺癌患者避免使用患侧静脉给与化疗药物，选择深 静脉或中央静脉置管更好。60?有些抗肿瘤药，尤

29、其蒽环类药物常发生严重的脱 发或全秃。化疗药作用于毛囊，引起暂时性脱发，表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛 脱落。?停药后 l2 个月均可恢复再生，并恢复至原来头发 的质地、密度和颜色，再生的头发可更黑、更好。61化疗前告诉病人脱发是暂时的，可以恢复；脱发前让病人准备假发、头巾或帽子；用药后避免过分洗发和用力梳头；使用温和的洗发液和护发液；62不要用电吹风过分吹干头发；避免在头发上使用不适当的化学用品；在注药前给病人头戴冰帽，使头皮冷却，血管痉 挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发，或用头皮止 血带，减少药液进人头皮。63?某些烷化剂等药物可影响睾丸和卵巢功能，引起 不育。男性表现为阳痿、精子减少、活力减低；女性表现为月经不调、闭经等。许多病人在停用 化疗后，经过一段时间可以恢复正常生育能力。一些病人经多程化疗肿瘤治愈后结婚、生育，且 子女健康。6465