上消化道大量出血护理查房课件.ppt

1、上消化道大量出血上消化道大量出血护理查房护理查房l肝胆外科肝胆外科1212区区l20102010年年1212月月上消化道大量出血护理查房1提 纲1.1.简要病史与护理病程简要病史与护理病程2.2.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍：（病因、临（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）3.3.护理计划护理计划4.4.提问与讨论提问与讨论 上上消消化化道道出出血血一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程简要病史：简要病史：患者，患者，XXXXXX，男，男，5252岁，以岁，以“原发性肝癌原发性肝癌术术后后4 4年，呕血年，呕血6 6小时小时”为主诉入院于为主诉

2、入院于20102010年年1212月月1212日。日。入院入院6 6小时前因进食白枣后，出现呕吐鲜血，共呕血小时前因进食白枣后，出现呕吐鲜血，共呕血2 2次，量约次，量约1000ml1000ml，伴头晕、乏力，无畏冷、发热，无，伴头晕、乏力，无畏冷、发热，无腹痛、腹泻等。遂急诊我院，门诊予止血、制酸、降腹痛、腹泻等。遂急诊我院，门诊予止血、制酸、降低门脉压力、保肝等治疗，拟低门脉压力、保肝等治疗，拟“食道胃底静脉曲张伴食道胃底静脉曲张伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌术后，破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌术后，二次二次TACETACE术后术后”收治入院。收治入院。上消化道大量出

3、血护理查房3护理病程：护理病程：2010.12.122010.12.12 患者以诊断患者以诊断“消化道出血、右肝癌切除术后消化道出血、右肝癌切除术后”车送急诊车送急诊入院入院,入院查体：入院查体：T T：36.536.5，P P：7878次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BPBP：92/58mmHg,92/58mmHg,神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜轻度黄神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜轻度黄染，腹部可见一陈旧性手术疤痕，遵嘱予染，腹部可见一陈旧性手术疤痕，遵嘱予级护理，禁食，级护理，禁食，书面病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心书面病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦

4、性心律、律齐，并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉压、律、律齐，并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉压、保肝等治疗，并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知保肝等治疗，并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。识宣教。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程上消化道大量出血护理查房4护理病程：护理病程：2010.12.13 2010.12.13 患者昨夜里排黑便患者昨夜里排黑便2 2次，总量约次，总量约300g300g，呕血，呕血1 1次，量次，量 约约50ml50ml，报告医生，予留置胃管，持续胃肠减压引流通，报告医生，予留置胃管，持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约200ml,200m

5、l,色红。查体：色红。查体：T T：36.736.7，P P：7878次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BPBP：95/66mmHg,95/66mmHg,今遵嘱予输悬浮红细胞今遵嘱予输悬浮红细胞2 2 单位及血浆单位及血浆600ml,600ml,并予预防性抗感染治疗，记并予预防性抗感染治疗，记2424小时尿小时尿量，余续予禁食，量，余续予禁食，级护理，吸氧，心电监护及止血、级护理，吸氧，心电监护及止血、制酸、降低门脉压、保肝等治疗。制酸、降低门脉压、保肝等治疗。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程上消化道大量出血护理查房5护理病程：护理病程：2010.12.142010.12

6、.14 患者今无诉特殊不适，查体：患者今无诉特殊不适，查体：T T：36.736.7，P P：9292次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BPBP：95/60mmHg,95/60mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约50ml,50ml,色淡红。今遵嘱予输血浆色淡红。今遵嘱予输血浆400ml400ml，余治疗同，余治疗同前，续观病情变化。前，续观病情变化。2010.12.152010.12.15 患者今无诉特殊不适，查体：患者今无诉特殊不适，查体：T T：36.836.8，P P：9898次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：98/63mmHg,9

7、8/63mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约15ml,15ml,色淡黄。今遵嘱予停吸氧、心电监护，予色淡黄。今遵嘱予停吸氧、心电监护，予测测BPBP、P P每每4 4小时一次。余治疗同前，续观病情变化小时一次。余治疗同前，续观病情变化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程上消化道大量出血护理查房6护理病程：护理病程：2010.12.162010.12.16 患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：T T：36.436.4，P P：7676次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：100/60mmHg,100/60mmHg,持续胃肠减

8、压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约100ml,100ml,色淡黄。今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋色淡黄。今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋白治疗，余治疗同前，续观病情变化。白治疗，余治疗同前，续观病情变化。2010.12.172010.12.17 患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：T T：36.836.8，P P：8080次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：110/70mmHg,110/70mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约100ml,100ml,色淡黄。遵嘱予停色淡黄。遵嘱予停级护理改为级护理改为级护理，级护理，测测BPBP

9、、P P每每6 6小时一次。余治疗同前，续观病情变化。小时一次。余治疗同前，续观病情变化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程上消化道大量出血护理查房7护理病程：护理病程：2010.12.18 2010.12.18至今至今 续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、制酸、保肝、补液制酸、保肝、补液等治疗，密切观察病情变等治疗，密切观察病情变化。化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程上消化道大量出血护理查房8二、疾病相关知识介绍二、疾病相关知识介绍 上消化道大量出血护理查房9上消化道大量出血护理查房10上消化道大量出血护理查房11上消化道大量出血护理查

10、房121 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别上消化道大量出血护理查房13呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物 注意：出血后常有便

11、意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高上消化道大量出血护理查房161 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上

12、升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。上消化道大量出血护理查房171 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若

13、发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。上消化道大量出血护理查房181 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达10102020109/L109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；上消化道大量出血护理查房19上消化道大量出血护理查房20诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?

14、出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道大量出血护理查房21上消化道大量出血护理查房22上消化道大量出血护理查房23上消化道大量出血护理查房24提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止上消化道大量出血护理查房25上消化道大量出血护理查房26上消化道大量出血护理查房27 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病上消化道大量出血护理查房281、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：

15、提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测：Bp Bp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb Hb、RBCRBC、BUNBUN等。等。上消化道大量出血护理查房29立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp Bp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70

16、g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。2 2、补充血容量、补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。上消化道大量出血护理查房301 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗4 4）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3、止血、止血 上消化道大量出血护理查房31上消化道大量出血护理查房32上消化道大量出血护理查房33上消化道大量出血护理查房34上消化道大量出血护理查房35气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺

17、炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施上消化道大量出血护理查房36上消化道大量出血护理查房37上消化道大量出血护理查房38上消化道大量出血护理查房39内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定上消化道大量出血护理查房40 介入治疗上消化道大量出血护理查房41外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免上消化道大量出血护理查房4243一、上消化道大量出血的急救护理措施？一、上消化道大量出血的急救护理措施？二、如何观察和预防再出血？二、如何观察和预防再出血？互动空间