上消化道出血的护理查房16919课件.ppt
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1、目录病情介绍临床表现病因概念实验室及检查护理诊断、措施治疗健康教育健康教育出院指导出院指导2020/11/302 请接诊护士朱琳介绍请接诊护士朱琳介绍患者入院时情况、护理患者入院时情况、护理评估、入院诊断、紧急评估、入院诊断、紧急处理措施及护理要点处理措施及护理要点2020/11/303病情介绍病情介绍姓名:于杰 科别ICU 床号6 住院号1513758 性别:男 年龄:46岁 民族:汉入院时间:2015-10-09 14:42主诉:恶心、黑便、头晕、乏力3天现病史:患者自诉于3天前开始出现腹痛,呈持续性隐痛,以脐周及左侧腹部为主,伴恶心,无呕吐、发热、大便正常,在家休息两天,腹痛症状未见缓解
2、且逐渐加重,一天患者发现解出大便为柏油样便,仍有腹痛,伴恶心,全身乏力、头晕,无发热、晕厥。今日突感头晕症状加重,伴有恶心,家人急送我院急诊科就诊。急查血常规示:RBC 2.71012/L,HGB67g/L,HCT20.7%;测血压100/60mmhg;故以“上消化道出血”为诊断收住我科。既往史:既往体弱,有胆囊炎病史。无药物过敏史。2020/11/304护理评估护理评估 患者神志清,精神差,贫血貌,全身皮肤及粘膜苍白,皮肤潮湿,弹性差,眼结膜苍白,口唇苍白,腹软,中上腹压痛明显,未触及包块,叩呈鼓音,肠鸣音3-5次/分,双下肢无浮肿。2020/11/305 护理查体:T:36.8P:84次/
3、分 R:16次/分 BP:100/60mmhg 专科评估:Norton23分,分,Morse评评分分30分。分。2020/11/306辅助检查辅助检查血常规示:RBC(红细胞)2.71012/L,HGB(血红蛋白)67g/L,HCT(红细胞压积)20.7%;粪便隐血阳性:BUN:9.01mmmol/L2020/11/307入院诊断1.上消化道出血 失血性贫血(中度)2.慢性胆囊炎2020/11/308入院后处理措施入院后处理措施 入院后立即遵医嘱给予入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理,特级护理,、鼻导管吸氧、鼻导管吸氧3L/分,心电监护及血氧分,心电监护及血氧饱和度监测,遵医嘱正确给药,给予饱
4、和度监测,遵医嘱正确给药,给予平卧位,严密观察病情变化。平卧位,严密观察病情变化。2020/11/309治疗治疗输血(红细胞悬液4U+血浆400ml),止血(0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU),(0.9%NS50ml+去甲肾上腺素8mg口服,Q4),止酸(0.9%NS50ml+奥美拉唑40mg,泵入Q4),营养支持(复方氨基酸+Kcl 1.5g)(5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+门冬氨酸钾镁2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。2020/11/3010护理要点护理要点 1、严密观察患者血压变化 2、严密观察患者的生命体征 3、严格观察患者出血的情况,大便的颜色性质、量。
5、4、严格记录患者的出入量。5、观察药物的效果和有无不良反应的发生 6、严密观察病情,预防并发症的发生。7、做好基础护理,保持患者舒适。2020/11/3011 根据病人病情,请责任护士阿依夏木古提出护理诊断、护理目标,并介绍护理措施。2020/11/3012护理诊断 体液不足:与黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关。排便异常:与上消化道出血有关。活动无耐力:与血容量减少有关。营养失调:低于机体需要量与暂禁食水,营养成份摄入不足有关。焦虑/恐惧:与出血量多,发病急,健康受到威胁有关。知识缺乏:病人缺乏合理饮食,有规律生活及服药,手术等知识。潜在并发症:低血容量性休克2020/11/3013护
6、理诊断一护理诊断一体液不足:与黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关 护理目标:患者体液得到补充1、迅速建立静脉通道,遵医嘱快速补充液体,遵医嘱给予止血、止酸等对症治疗,遵医嘱给予交叉配血,做好输血准备。2、严密监测患者体温、呼吸、血压,心率的情况。3、加强观察头晕,心悸、四肢厥冷,出汗等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察患者神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖,尤其是颈静脉充盈情况5、准确记录每天的出入量和黑便情况,估计病人出血量。护理评价:2015-10-12 11:52 常规示:RBC 3.091012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%;患者输血后症状缓解,贫血纠正。2
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