上消化道出血病人的护理课件-2.ppt

1、主要内容主要内容 概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价1.学习重点与难点 学习重点 上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。学习难点 上消化道大出血的病情观察及治疗配合。注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 2.概概 述述 概念及临床特点 常见病因3.上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。4.上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现

2、为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。5.6.上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌 7.病 因（一）上消化道疾病 食管疾病 胃、十二疾病（二）门静脉高压（三）胰腺疾病（四）全身性疾病返回授课内容8.上消化道出血病因50%溃疡病溃疡病25%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张11%其他其他10%急性胃急性胃黏膜病变黏膜病变4%食管、胃食管、胃肿瘤肿瘤(老年人老年人达达20%以上以上)9.上消化道大出血病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃

3、肿瘤10.食管疾病1、食管曲张静脉破裂2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）11.食管静脉曲张破裂出血12.食管静脉曲张破裂出血13.食管溃疡14.食管癌15.食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）16.胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡 最常见3、胃癌4、胃血管发育不良 17.急性糜烂性胃炎18.胃溃疡并出血19.胃癌20.胃动脉出血21.胃间质瘤出血22.胃血管增生不良23.十二指肠溃疡并出血24.肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕

4、血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）25.胆道出血26.胰腺疾病 胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌27.全身性疾病 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症：结缔组织病：SLE 急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎28.临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课内容29.临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四

5、、发热五、血象30.临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象31.临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象32.临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象33.临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象34.辅助检查辅助检查 实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。35.胃镜检查：首选 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。36.X线

6、钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。37.诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?38.诊 断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立诊断的确立39.与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡

7、病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块40.失血量估计41.失血量估计42.出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续

8、出血或出血尚未停止43.出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查44.黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断45.出血的病因诊断 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 返回授课内容46.治治 疗疗

9、47.治 疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、内镜下止血48.一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等49.病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护50.补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液

10、开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。51.补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量52.1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L紧急输血指征紧急输血指征:53.止血药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作

11、为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。54.止血药物3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质55.止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）

12、2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑56.止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）57.器械治疗 三腔二囊管三腔二囊管 内镜下治疗内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入58.气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实

13、缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施59.三腔二囊管的应用60.三腔二囊管的应用61.三腔二囊管的应用62.内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定63.套扎治疗套扎治疗64.套扎治疗套扎治疗65.硬化治疗66.经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS

14、治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗67.经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗68.外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容69.护理诊断及合作性问题 体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与

15、呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。70.护理目标护理目标 病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。71.护理措施护理措施 一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导72.一般护理 休息与体位：大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。73.饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。74.病情观察 病情监测：有无出血先兆有无失血性

16、休克必要时心电监护75.出血量的估计出血量的估计76.继续或再次出血的征象：继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。77.血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。78.治疗配合 用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜

17、血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)79.心理护理 观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。80.健康指导健康指导 疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。81.生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。82.护理评价 病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受

18、压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。83.题目 1上消化道是指：A 贲门以上的消化道 B 幽门以上的消化道C 十二指肠乳头以上的消化道D Treitz韧带以上的消化道E 空肠上段以上的消化道 2急性上消化道大出血是指短时间内出血量超过多少毫升：A 500 B 750 C 1000 D 1250 E 1500 3上消化道出血最常见的病因是：A 消化性溃疡 B 急性糜烂性胃炎 C 胃癌D 贲门粘膜撕裂综合征 E 胃底-食道静脉曲张破裂出血84.4上消化道出血的特征性表现是：A 呕血与黑便 B 腹痛与呕血 C 失血性休克 D 血红蛋白降低 E 氮质血症 5上消化道出血时柏油样大便是由于

19、：A 血液经胃酸作用 B 血红蛋白的铁形成硫化铁C 血液在肠道停留时间长 D 血液被细菌分解 E 血液与粪便均匀混合 6上消化道出血首要的抢救措施是：A 卧位休息、吸氧 B 迅速补充血容量 C 立即药物止血D 急诊胃镜止血 E 急诊手术治疗85.7男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以判断出血停止：A 脉搏波动在130次/min左右B 血红蛋白在输血后稳定在输血前水平C 尿量少于300ml/24小时 D 血BUN逐步升高E 大便由鲜红变为软的黑便 8男，43岁，3小时呕血3次，烦躁不安，全身湿冷，面色苍白。首要的处理措施是：A 快速补液、输血B 口服去甲肾上腺素 C 静脉注射生长抑素 D 静脉注射质子泵抑制剂 E 急诊胃镜止血 9女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次，感头晕、心悸。体检：血压106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。可能的诊断是：A 食管静脉曲张破裂出血 B 消化性溃疡并出血 C 急性胃粘膜病变 D 胃癌并出血 E 胃底-贲门粘膜撕裂综合征86.87.