上消化道出血护理查房参考课件.ppt

1、 上消化道出血护理查房1 1 主要内容22病例介绍病例介绍 患者沈克荣，77岁女性，因呕血1天，黑便8小时，晕厥5小时于11月17日入住消化内科。后因消化道大出血，生命体征不平稳于当日16时10分转入我科监护治疗。患者既往有高血压病史，冠心病史二十余年，2009年行腰椎间盘突出内固定术。入院查体：T:36.0，P:70次/分，R:19次/分，BP:90/41mmHg。贫血面容，神志清楚，精神较差。3病例介绍病例介绍 入院诊断：1.上消化道大出血上消化道大出血：消化性溃疡？血管畸形？消化道肿瘤？2.失血性休克失血性休克 3.重度贫血重度贫血 4.高血压病3级极高危组 5.冠心病（心绞痛型）6.慢

2、性阻塞性肺疾病急性加重期 7.睡眠呼吸暂停综合征(重度)8.陈旧性腔隙性脑梗死 9.颅内动脉瘤 10.颈椎病 11.腰椎间盘突出内固定术后 12.双侧膝关节骨性关节炎 13.胆囊结石 4病例介绍病例介绍 11月17日在全麻下行剖腹探查术：胃部分切除术+肠粘连松解术。术中左侧上腹部及中腹部网膜及小肠与腹壁有粘连，见胃体部小弯侧可见一肿块，大小约3.5cm*4.5cm，可见瘤体表面有破溃口，有活动性出血，胃内大量积血及血凝块，约1000ml，行胃部分切除。术中输A型RH（+）少白细胞浓缩RBC 6u，输A型RH（+）冰冻血浆200ml。11月19日试脱机未成功，再次予呼吸机辅助通气。纤支镜下可见大

3、量鲜红色分泌物。5病例介绍病例介绍 11月20日16:00停呼吸机辅助呼吸。11月21日行漏气试验后拔出气管插管，予无创呼吸机辅助通气。11月23日停无创呼吸机辅助通气。11月24日转普外科。6病例介绍病例介绍 输血记录：11-17 输注A型RH(+)去白细胞悬浮红细胞4.0U 输A型RH(+)新鲜冰冻血浆300ml 术中输A型RH（+）少白细胞浓缩RBC 6u，输A型RH（+）冰冻血浆200ml 输A型RH(+)冰冻血浆350ml7病例介绍病例介绍 11-18 输A型RH(+)冷沉淀8u 输A型RH(+)新鲜冰冻血浆300ml 输A型RH(+)去白悬浮红细胞2u 输A型RH(+)机采血小板1

4、治疗量 输A型RH(+)（普通）冰冻血浆300ml 输A型RH(+)去白细胞悬浮红细胞4u8病例介绍病例介绍HGB 64A型RH(+)去白细胞悬浮红细胞4.0u A型RH(+)冷沉淀8u A型RH(+)新鲜冰冻血浆300ml A型RH(+)去白悬浮红细胞2u A型RH（+）冰冻血浆200ml A型RH(+)冰冻血浆350ml手术HGB 51HGB 65HGB 63HGB 919治疗措施治疗措施 1.告病危，持续重症监护，密切观察病情变化；2.选用注射用埃索美拉唑钠；注射用生长抑素抑制胰酶分泌；转化糖电解质针维持水电解质酸碱平衡；注射用磷酸肌酸钠护心；维生素K1注射液、注射用二乙酰氨乙酸乙二胺、

5、注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血；复方氨基酸注射剂18-、丙氨酰谷氨酰胺注射液、中长链脂肪乳注射液、注射用12种复合维生素补充营养及相关对症持续治疗；3.维持水电解质酸碱平衡，稳定内环境；4.急诊行床旁胃镜检查等其他对症支持治疗。1011上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。12 病 因 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消

6、化道出血 6、.13临床表现呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别14临床表现 循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高15临床表现 氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升

7、高，提示有继续出血或出血未停止。16临床表现 发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。17与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史多有溃疡病，肝胆疾病史或呕血史多有下腹部疼痛及排便异常或便血史出血先兆出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心中、下腹不适或下坠出血方式出血方式呕血伴柏油样便欲排大便或便血，无呕血便血特点便血特点柏油样便，粘稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀，不成形，大量

8、出血时可有血块18失血量估计大便潜血（OB）阳性 出血量5ml 黑便 出血量50ml 呕血 胃内积血250ml19 治疗要点1、一般急救措施2、补充血容量3、止 血4、治疗并发症5、治疗原发病治疗措施之首20pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解2122 气囊漏气试验 （cuff leak test,CLT）气囊漏气试验主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患

9、拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。23上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO)定义定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重 受阻的临床急症 临床表现临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 24拔管后未发生UAO的患者Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.气囊排空前气囊排空后25拔管后发生UAO的患者气囊排空前气囊排空后Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.26影响cuff leak test的因素气管导管管径的粗细 松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 27拔管后易发生UAO的高危因素儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤28THANK YOU !29