一般护理记录和危重护理记录书写课件.ppt

1、 护理部 薛 燕2020/10/131 护理病历的意义 1、病人诊治过程护理过程的记录 2、法律证据 3、资料积累定位：客观病历2020/10/132 背背 景景 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(不再是举证之王不再是举证之王)民法民法消法消法医疗事故处理条例医疗事故处理条例四要素：四要素：注册注册的医务人员和场所；的医务人员和场所；违反违反规章制度、规章制度、诊疗护理常规、操作规程、使用说明、部门规章等形成过失；造成诊疗护理常规、操作规程、使用说明、部门规章等形成过失；造成损损害害；违反与损害间有；违反与损害间有因果关系因果关系；病人及家属证据意识、制度、规范意识强（医务人员滞后）；病人及家

2、属证据意识、制度、规范意识强（医务人员滞后）；举证倒置举证倒置(护理记录的举证率护理记录的举证率:30%)；专业专业法律人士法律人士（有医疗工作经历）介入；（有医疗工作经历）介入；医疗事故医疗事故罪罪，三年以下，三年以下 民法民法:生命权生命权;人身权人身权:未经病人同意,不能做好事(六指);健康权健康权(非过失并发症和过失并发症,医患共担);姓名权肖像权姓名权肖像权:宣传医院带来效益;公公平医疗权平医疗权:费用;知情同意权知情同意权;隐私权隐私权监督权监督权(家属记录);医疗文书复印权医疗文书复印权;求偿权求偿权(非法行医假药未告知涂改或丢失病历等可单独判案);免责权免责权(没有义务取送标本

3、单据等);请求回避权请求回避权 尽心尽力尽心尽力 共担风险共担风险2020/10/133原则：1、理解疾病及其诊疗方案和目标，逐条理解并确定医嘱的意义和要求，与各条医嘱对应对应，逐条回答执行情况和结果；不恰当、不明白、不清楚具体内容的医嘱要及时询问，避免错误.（例1，某专科护理常规 一级护理 产妇饮食 心电监护 持续低流量吸氧）。2020/10/1342、以病情观察、医嘱执行为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容。与医生及时沟通，保持与医疗行为的一致性。病情观察不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现.2020/10/1353、记录采用“三段式”：问题处理效果，针对问题，保持动态连续，不得因班

4、次和人员更换而中断（例2，发热）。2020/10/1364、落实病历书写模板和护理常规。病情变化时，按问题重要性，调整记录顺序：先紧急、后常规；先特殊、后一般；先目前状况、后其它状况。2020/10/1375、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。（例5：生命体征正常；病情好转；发热，有伤口感染可能；与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。2020/10/1386、描述忌语：描述忌语：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）、拒绝治疗、无异常、大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内

5、按摩、正肾、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房。2020/10/1397、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学基础知识和诊疗知识、护理常规、操作规范等，知识、规范、技能-实际行为-记录在目标结果方面保持统一、一致、协调、有机结合）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严和签字的严肃性，重要医嘱应答必须苛刻(意义、原理、规范、医嘱时间、内容、执行时间、结果)；重视现存及潜在的特殊事件、紧急意外事件、危险、纠纷发生的时间、过程、汇报、处理及结果的记录（必要时在记事本上记录）；2020/10/13107、“八重视”：重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录

6、（留置尿管和拔除尿管）；重视有效性及风险性记录（关键环节）重视记录客观、真实、准确、严谨、有余地；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性、整体性。2020/10/13118、增加两个观念：每一份记录、一句话、一个字都会是对簿公堂的证据证据，接受法官的评判(不涂改不丢失:病历不过病人手)；不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗性操作是违法（吸氧）。2020/10/13129、增加一种技能：评判违规-过失与病人情况的因果关系。2020/10/131310、明确一个概念、明确一个概念：医疗事故：违规-过失因果关系损害（程度决定级别）11、介绍一个技巧：、介绍一个技巧：多看、多读、多写，

7、掌握原则和重点，把握顺序和节奏12、目标：、目标：有重要的核心内容核心内容:体现正确的诊疗护理和康复过程 体现因果关系，可做为无过失依据依据 简洁条理-逻辑清晰-辨证理性-节奏流畅2020/10/1314 模模 板板 一一 般般 入院、出院、预术、手术、特殊检查、危重、予产、分娩、脏器功能衰竭、发热、呼吸、血压、瞳孔、意识、排泄、睡眠等 例：入院记录：性别-年龄-入院时间-入院原因-入院方式-生命体征-病情-特殊检查-重要治疗及初步处理-护理级别及注意事项-饮食-睡眠-入院指导 签字2020/10/1315专 科 外科护理记录：年、月、日、时间 生命体征（最近一次）手术后第 日-护理级别-一般

8、情况-病情及并发症-主诉-医嘱落实及护理措施-其他护理措施及效果-功能锻炼-健康教育-其他 签字2020/10/1316抢救记录 1、抢救结束后6小时内(统一指挥记录时间)2、记录负责人/与医生共同回忆和记录（理解过程）3、真实、准确 4、依据事实，对照、回顾、评判抢救规程（体现正确的、关键的抢救流程、手段、时限、药物及其计量），进行回忆和记录。如有偏差，说明原因、对策及结果(不要完全相信自己的记忆,自己对时间的感觉受多种因素的干扰,但抢救过程体现”争分夺秒”,你很可能冤枉了自己,给法庭提供了错误的证据)5、符合逻辑和具体条件 6、正确执行规程正确的救治过程是防范纠纷的根本2020/10/1317格式：年月日时（24小时）：最近一次生命体征。（空两格）内容 例：2004年4月12日16：00：8:00：T 365、P 80次/分、R 20次/分、BP 内容：签字（全名）王 2020/10/1318重点内容：出院日：出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理，治疗、复诊时间、地点。2020/10/1319谢谢您的指导THANK YOU FOR YOUR GUIDANCE.感谢阅读！为了方便学习和使用，本文档的内容可以在下载后随意修改，调整和打印。欢迎下载！汇报人：XXXX日期：20XX年XX月XX日20